Présentation clinique

Traditionnellement, la maladie cœliaque est décrite comme un état de malabsorption, avec diarrhée et stéatorrhée, débutant dans l’enfance, après l’introduction du gluten dans la diète. Il est maintenant reconnu que sa présentation est beaucoup plus diverse. Sur le plan clinique, le tableau est très variable (Tkoub, 2008). Il ne s’agit pas seulement d’une maladie intestinale, mais bien d’une maladie multi-systèmes (Sollid, 2002 ; Murray et al. 2003).

Chez le jeune enfant, les symptômes apparaissent d’autant plus tôt que l’introduction des céréales est précoce. Le diagnostic est donc posé avant 2 ans, suite à une cassure dans l’évolution staturo-pondérale de l’enfant, associée à des symptômes digestifs (Vomissements, douleurs abdominales). Parfois, les symptômes sont plus ténus, dans ce cas, les bilans sérologiques facilitent le diagnostic (Pinier, 2010). Chez l’enfant et l’adolescent, les anomalies de la croissance ou le retard pubertaire peuvent en être l’unique signe clinique (Baillargeon, 2006).

Chez l’adolescent et l’adulte, La maladie cœliaque se manifeste cliniquement de façon inconstante et variable, en plus d’une symptomatologie digestive très variable (Diarrhée, constipation, vomissements, flatulences, douleurs) peuvent s’ajouter des symptômes extra-intestinaux. De plus, les patients peuvent être asymptomatiques ou présenter un tableau clinique sévère. À cela s’ajoutent des variations d’expressions cliniques selon le stade de la vie des patients (Pinier, 2010).

Les signes classiques de la maladie cœliaque sont en relation avec une malabsorption de l’intestin grêle ; diarrhée avec stéatorrhée, amaigrissement, dénutrition, asthénie et douleurs abdominales. Les anomalies biologiques sont une anémie par carence en fer, en folates, en vitamine B12, un déficit en facteurs vitamine K dépendants (II, VII, IX et X), une hypoalbuminémie, une hypocalcémie, une hypomagnésémie et un déficit en zinc (Farrell et

al., 2002). Cette forme classique est actuellement minoritaire. Elle représente moins de 20 % des cas (Cellier, 2006). Il n’est pas rare de trouver une constipation ou une surcharge pondérale chez les malades atteints de maladie cœliaque. La diarrhée peut avoir des aspects variés: continue ou intermittente, alternant alors avec des phases de transit normales voire de constipation. La diarrhée peut être graisseuse notamment lors des atteintes étendues du grêle mais également d’allure hydrique parfois exacerbée par des troubles émotionnels et faisant porter, surtout s’il y a des douleurs abdominales, le diagnostic d’intestin irritable. Dans les maladies cœliaques non compliquées, la douleur est généralement absente ou modérée. Toutefois certaines maladies non compliquées donnent de fortes douleurs qui cèdent au régime sans gluten.

Des symptômes extra digestifs en rapport avec la malabsorption peuvent être au premier plan, il s’agit, principalement de douleurs osseuses, fractures ou pseudo-fractures pathologiques, tétanie et crampes musculaires, hypocalcémie et/ou hypomagnésémie, neuropathie carentielle touchant préférentiellement les membres inférieurs, troubles génitaux à type de spanioménorrhée voir d’aménorrhée, ménopause précoce et infertilité chez les femmes, impuissance, diminution de l’activité sexuelle, stérilité ou oligo voir azoospermie chez les hommes. La carence martiale est aussi fréquente chez les malades asymptomatiques que chez les patients symptomatiques (Collin et al., 1994).

Parfois, seuls des troubles neurologiques (épilepsie, neuropathie périphérique d’origine carentielle, migraine, ataxie, voire accident vasculaire cérébral) peuvent révéler la maladie (Audia et al., 2008; Luostarinen et al., 2001).

Les formes atypiques, pauci-symptomatiques ou silencieuses, représentent actuellement la majorité des cas diagnostiqués chez l’adulte, soit plus de 80 % des cas (Green, 2005; Rampertab et al., 2006). Les circonstances de découverte de ces formes sont un dépistage chez les parents du premier degré de maladie cœliaque, les antécédents de régime sans gluten dans l’enfance, un retard staturo-pondéral, une anémie, une aménorrhée, des signes biologiques inexpliqués d’autoimmunité (Dieterich et al., 1997; Ventura et al., 1999).

Le diagnostic de la maladie peut être évoqué devant une augmentation des transaminases, voire une hépatopathie sévère inexpliquée, une aphtose buccale récidivante, mais aussi un diabète, une ostéopénie, une hépatopathie, des manifestations d’intestin irritable, une cardiomyopathie et un lymphome (Trivin. et al., 2001 ; Wahnschaffe et al., 2001; Sanders et al., 2001 ; Farrell. et al., 2002 ; Kaukinen. et al., 2002a). Les affections

décrites en association avec les maladies cœliaques sont nombreuses. Pour cinq d’entre elles, l’association a été significativement démontrée : diabète insulino-dépendant, thyroïdite avec dysthyroïdie, déficit sélectif en IgA, dermatite herpétiforme et cirrhose biliaire primitive (Collin. et al., 1994 ; Kingham. et al., 1998).

VIII. Diagnostic

Les premiers critères de diagnostic ont été établis en 1969. La maladie cœliaque se définissait alors selon 3 caractéristiques ; une muqueuse anormale sous diète normogluténique ; une amélioration des tissus, suite au retrait du gluten de l’alimentation du patient ; une détérioration lors de la réintroduction.

Grâce à l’avancement des connaissances sur la maladie et sur les techniques, les critères du diagnostic ont été modifiés. Le diagnostic de la maladie cœliaque repose sur quatre critères ; sérologie, histologie, efficacité du régime sans gluten et typage HLA de classe II (Wright. 1995 ; Di Sabatino. et al. 2007 ; Pinier. 2010).

VIII.1. Tests sérologiques

Les marqueurs sérologiques constituent actuellement la première étape du diagnostic quelle que soit la forme clinique. Ils sont particulièrement utiles en cas de suspicion de maladie cœliaque devant des signes frustes ou atypiques (Bousquet. 2015). Les anticorps anti-gliadine, de type IgA et IgG, ont été les premiers mis en évidence dans la maladie cœliaque et largement utilisés pour son diagnostic. Néanmoins, en raison de leur manque de sensibilité et de spécificité, ils ne sont plus recommandés (HAS, 2008). La recherche d’IgA antiendomysium (anti-EMA) a une excellente sensibilité et spécificité mais nécessite des techniques plus coûteuses. Les anticorps antitransglutaminase tissulaire (anti-tTG2), détectés facilement par la technique ELISA, ont une excellente sensibilité (85 à 98%) et spécificité (94 à 98%). Les recommandations actuelles préconisent en première intention le dosage des anticorps IgA anti-tTG2 en raison de sa facilité, sa fiabilité et son coût modéré (Bao et Bhagat, 2012). La recherche des IgA anti-EMA est préconisée en deuxième intention. Il est indispensable d’y associer un dosage pondéral des immunoglobulines car ces tests peuvent être pris en défaut en cas de déficit en IgA (IgA < 0,2 g/l), présent chez environ 2% des sujets intolérants au gluten. Dans ce cas, il est alors recommandé de rechercher les IgG anti-tTG2 et IgG anti-EMA, et de réaliser une biopsie intestinale. En cas de marqueurs sérologiques négatifs alors que le tableau clinique est évocateur, ou de discordance entre les différents

anticorps, il sera discuté de rechercher les facteurs génétiques HLA-DQ2/DQ8 et de réaliser une biopsie intestinale si ces derniers sont présents (Bousquet, 2015).

VIII.2. Tests histologiques

Un résultat positif pour les anticorps à IgA (anti-TG /endomysium) ou à IgG (anti-TG /endomysium) et les anticorps antigliadine en cas d'insuffisance d'IgA devraient être suivi de biopsie intestinale. Une biopsie pourrait également être faite dans les cas de la sérologie négative mais avec une suspicion clinique élevée (Briani et al., 2008).

Les lésions histologiques sont retrouvées au niveau de la partie proximale de l’intestin grêle. Elles sont souvent discontinues et justifient la répétition des biopsies (Pais et al. 2007). L’amélioration clinique sous régime sans gluten permet de confirmer le diagnostic (Malamut et al. 2007).

Si le rapport de la biopsie est négatif, alors qu'il y a sérologie positive ou une suspicion clinique élevée de la maladie cœliaque, dans ces cas, un examen soigneux des résultats de la biopsie avec un pathologiste gastro-intestinal expert devraient être faits avant de considérer la biopsie additionnelle.

VIII.3. Typage de HLA

En outre, il est utile dans les cas où le rapport de la biopsie est négatif de considérer le typage de HLA (Kaukinen et al., 2002b; Hill et al., 2005 ; Briani et al., 2008). Comme plus de 95 % des patients cœliaques sont DQ2 ou DQ8, la réalisation du typage HLA de classe II permet de conforter le diagnostic en cas de positivité DQ2 et/ou DQ8.

VIII.4. Bilans complémentaires

Une fois le diagnostic de la maladie cœliaque posé, un certain nombre d’examens complémentaires sont réalisés pour compléter l’exploration du syndrome de malabsorption et dépister d’éventuelles complications: hémogramme, dosage du fer sérique, des folates, de la vitamine B12, des facteurs de la coagulation (TP), calcémie et magnésémie, tests hépatiques pour rechercher une hépatopathie associée (Malamut et al. 2007).