Préparation du patient

Tableau 16 : Algorithme de prise en charge pour fracture du col de

fémur [32]

2. Préparation du patient

Les principales causes déclarées de mortalité sont cardiovasculaires (29 %), neurologiques (20 %) et pulmonaires [80]. L’âge n’est pas la seule explication pour cette mortalité importante qui peut atteindre 40 % [93]. En effet, la mortalité des patients victimes d’une fracture du col fémoral est plus importante quand on la compare à la population générale appariée en âge et comorbidité [94,95]. Les grandes études épidémiologiques ont montré une diminution relativement peu importante de la mortalité depuis 20 ans malgré une

attitude active de prise en charge chirurgicale et médicale de plus en plus précoce. Pourtant, 50 à 57 % des décès seraient évitables, car non liés à une pathologie préexistante susceptible d’engager le pronostic vital, mais plutôt à un défaut de prise en charge [93,96]. En effet, quand on s’intéresse aux facteurs favorisants la mortalité chez ces patients on retrouve : le sexe masculin, les antécédents d’insuffisance cardiaque, de BPCO, de pneumopathie, un âge supérieur à 84 ans, le choix par le chirurgien de mettre en place une prothèse totale de hanche, un taux de créatinine bas, un taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dl et un délai d’intervention supérieur à 48 heures [97,98]. On voit donc qu’il y a des critères sur lesquels nous n’avons aucune influence. En revanche, il y a certains critères qui peuvent être pris en charge par les équipes médicale, chirurgicale, paramédicale mais également par l’administration des établissements de santé.

Optimiser la prise en charge préopératoire de ces patients âgés pourrait permettre de diminuer la morbi-mortalité et constitue ainsi un véritable enjeu.

a. Optimisation cardiovasculaire

Les complications cardiovasculaires (infarctus du myocarde, décompensation cardiaque,

mort subite, troubles du rythme) représentent la première cause de décès après fracture du col [80]. L’étude française ESCORTE retrouve 15% de décès à six mois liés à une cause

cardiaque dans 27% des cas.

Cette optimisation inclue la correction d’une hypertension artérielle, d’une ACFA ou l’équilibre d’une décompensation d’une insuffisance cardiaque.

b. Optimisation neurologique

Le risque neurologique est désormais le risque le plus redouté du patient et de sa famille. Il justifie pleinement le droit d’information du patient et de son entourage. Les dysfonctions cognitives postopératoires (DCPO) sont fréquentes: 25 % à sept jours et 10 % à trois mois [80]. La survenue d’un état délirant est bien corrélée au caractère péjoratif du pronostic après fracture du col du fémur : augmentation de la durée d’hospitalisation, du risque d’institutionnalisation et de la mortalité à un et 12 mois [4]. La technique d’anesthésie n’est pas un facteur de risque [99]. Le risque de confusion mentale après chirurgie du col du fémur dépend surtout de facteurs préopératoires que sont l’anémie, l’insuffisance rénale, les antécédents neuropsychiatriques et les traitements neuroleptiques et antidépresseurs [80].

En pratique, les désordres métaboliques comme l’anémie, la déshydratation doivent être corrigés. La présence d’un globe vésical ou une contention inappropriée peuvent être à l’origine d’une agitation. Enfin, la douleur peut être à l’origine d’un syndrome confusionnel dans ce contexte. L’analgésie ne doit pas être négligée et doit être administrée le plus tôt possible voir en phase pré hospitalière. En cas de difficulté à évaluer la douleur, il existe des échelles validées spécialement adaptées aux patients âgés [100]. Le bloc ilio-fascial peut avoir une place importante dans la prise en charge de l’analgésie chez ces patients, car il permet une épargne morphinique, mais surtout il peut être réalisé par un médecin urgentiste à la phase d’accueil aux urgences voir en pré hospitalier . C’est une technique d’analgésie facile à réaliser et qui ne présente que peu de contre-indication (refus du patient et l’infection au point de ponction). En outre, il influencerait la survie à six mois en diminuant la mortalité [80].

c. Optimisation métabolique

La moitié des patients ont une anémie, qui est un facteur d’augmentation de la durée d’hospitalisation, du taux d’infection postopératoire (+35%) et de la mortalité à six et 12mois [101]. En l’absence de pathologies cardiovasculaires, un seuil à 9 g/dl en préopératoire est toléré pour des patients âgés de 66 à 88 ans [102].

La transfusion de concentrés globulaires préopératoires est indiquée en dessous de 8 g/dl et à discuter entre 8 et 10 g/dl selon les antécédents cardiaques. Un seuil supérieur ou égal à 10 g/ dl est recommandé pour les patients coronariens. Cependant, dans le cadre de la prise en charge de patients atteints de fracture du col, l’objectif d’un taux d’hémoglobine supérieur à 11 g/dl est préconisé [103].

Le statut nutritionnel de patientes âgées victimes d’une fracture du col fémoral est un facteur prédictif de la survenue de complications. L’ESPN recommande l’utilisation postopératoire systématique (indépendamment de l’état nutritionnel des patients) de compléments nutritionnels par voie entérale pour réduire les complications postopératoires dans ce contexte [104].

Une étude espagnole récente a démontré l’intérêt de débuter un complément nutritionnel (40 g de protéines et 400 Kcal/j soit deux briques de Fortimel1 200 ml/j) dès l’admission, jusqu’à la sortie de l’hôpital, sur le taux de protéines plasmatiques (albumine, pré albumine, rétinol building globulin) et sur l’incidence des complications postopératoires [105].

Au total, il est nécessaire d’amener les patients dans les meilleures conditions métaboliques possibles, sans retarder la chirurgie.

d. Optimisation des traitements

L’ensemble des études s’accorde pour un délai seuil de 48 heures entre le traumatisme et la chirurgie au-delà duquel la mortalité passe de 6 à 26 % à un mois et à 36 % à un an [85, 86,88]. Certaines études préconisent un délai encore plus court c’est-à-dire d’opérer ces patients dans les 24 premières heures [106]. Il est nécessaire, pendant ce délai, de « nettoyer » la liste de médicaments. Aucun traitement ne contre-indique l’intervention. Les patients sous anti vitamine K doivent recevoir une faible dose de vitamine K (1–3 mg) ainsi que du PPSB afin de les antagoniser. L’aspirine ne doit jamais être arrêtée [107]. Le seul traitement qui peut poser problème est le Plavix. Il n’y a pas de consensus ni d’arguments forts dans la littérature pour prôner une attitude précise. Cependant, certaines équipes opèrent sous Plavix immédiatement afin de ne pas retarder l’intervention considérant que le risque hémorragique est plus faible que le risque cardiovasculaire [8].

D’après les recommendations de l’American College of Cardiologists/ American Heart Association sur l’évaluation et la prise en charge cardiovasculaire préopératoire en chirurgie à risque intermédiaire, les bétabloquants sont à continuer s’ils sont prescrits pour angor, AC, FA, ou HTA, et à introduire (avec prudence et en l’absence de contre-indication) s’il existe une coronaropathie ou un score de Lee supérieur à 1. De même, les statines sont à poursuivre s’ils sont prescrits au long cours et à considérer si le score de Lee est supérieur ou égal à 1 [103].

La thromboprophylaxie est envisageable en préopératoire si le délai d’intervention est long.

Dans notre étude l’optimisation des traitements a été réalisée selon les recommandations.

E. Choix de la technique anesthésique

Le grand débat reste celui du choix de la technique d'anesthésie. L’ensemble de la littérature ne montre pas de bénéfice de l’anesthésie locorégionale péri-médullaire par rapport à l’anesthésie générale. [84-108].