Anesthésie péri médullaire

Ce risque n’a pas été clairement identifié par des études prospectives.

3. Anesthésie péri médullaire

La colonne vertébrale se compose de 33 vertèbres séparées par des disques intervertébraux. La colonne vertébrale n’est pas rectiligne. Dans le plan médio sagittal, elle présente deux courbures à convexité antérieure (lordoses cervicale et lombaire) et deux courbures à convexité postérieure (cyphoses dorsale et sacro coccygienne).

À l’exception des deux premières vertèbres cervicales (atlas, axis) et des vertèbres sacro coccygiennes, les vertèbres ont de nombreux points communs. Elles comprennent toutes une partie antérieure cylindrique, le corps vertébral. De la face postérieure du corps vertébral s’étendent de chaque côté les pédicules qui se continuent par les lames vertébrales. L’espace limité par la face postérieure du corps vertébral, les pédicules et les lames forme le trou vertébral, et les trous vertébraux superposés constituent le canal rachidien. Les bords supérieur et inférieur des pédicules délimitent, avec les bords correspondants des pédicules sus- et sous-jacents, les trous intervertébraux (ou trou de conjugaison) par lesquels sortent les nerfs rachidiens. À la jonction du pédicule et de la lame vertébrale se détachent en haut et en bas les apophyses articulaires, et latéralement l’apophyse transverse. Enfin, de la réunion des deux lames naît l’apophyse épineuse.

C’est l’orientation des apophyses épineuses qui détermine celle de l’aiguille pour pénétrer dans l’espace épidural ou intrathécal. Cette orientation est horizontale au niveau cervical, inclinée en bas et en arrière en se chevauchant au niveau thoracique, et horizontal avec une faible inclinaison vers le bas au niveau lombaire.

Le contenu du canal rachidien est illustré dans la figure 6. La moelle épinière s’étend de la

première vertèbre cervicale à la deuxième vertèbre lombaire (L2). Elle présente deux renflements : cervical et lombaire, correspondant à l’émergence des racines spinales destinées aux membres. Au renflement lombaire fait suite un court segment médullaire de forme conique : le cône terminal, prolongé par le filum terminale. De la moelle naissent les racines spinales. Les racines postérieures ou sensitives présentent une dilatation, le ganglion spinal et s’unissent aux racines antérieures ou motrices à proximité des trous intervertébraux, pour

former les nerfs rachidiens. Il existe 31 paires de nerfs rachidiens : 8 paires cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires, 5 sacrées et une coccygienne.

Chaque nerf rachidien est relié au système nerveux sympathique par les rameaux communiquant. Les premiers nerfs cervicaux sont presque horizontaux et sortent du canal rachidien à un niveau voisin de leur émergence médullaire. Ensuite, au fur et à mesure que l’on se dirige vers le bas, ils deviennent de plus en plus verticaux.

Dans le canal rachidien, la moelle et les racines sont protégées par les enveloppes méningées. La pie-mère est un feuillet très fin et richement Vascularisé qui adhère étroitement à la moelle et aux racines. Qu’elle suit jusqu’à leur émergence du trou intervertébral. Latéralement, de chaque côté de la moelle, la pie-mère envoie une expansion jusqu’à la dure-mère, sur laquelle elle se fixe de façon discontinue, pour former le ligament dentelé qui sépare de chaque côté les racines antérieures des racines postérieures. La dure-mère est une membrane fibreuse épaisse qui tapisse le canal rachidien jusqu’au sacrum. Elle est séparée des vertèbres par un espace graisseux très riche en vaisseaux : L’espace épidural.

La dure-mère est traversée par les nerfs rachidiens qu’elle engaine jusqu’à la sortie du trou intervertébral. La face interne de la dure-mère est tapissée par une fine membrane, l’arachnoïde, dont elle est séparée par un espace virtuel : l’espace sous-arachnoïdien.

L’arachnoïde est séparée de la pie-mère par un large espace rempli de liquide céphalo-rachidien (LCR) : l’espace sous-arachnoïdien.

L’espace compris entre le cône terminal de la moelle (L2) et l’extrémité inférieure du sac dural est occupé par les derniers nerfs lombaires et les nerfs sacro coccygien constituant la queue de cheval.

Figure 6 : Contenu du canal rachidien

b. Rachianesthésie standard

La dose d’anesthésique local est le facteur le plus important pour déterminer l’extension de la rachianesthésie. Utiliser de petites doses permet donc de limiter la hauteur du bloc sympathique et dans ce cas d’engendrer peu d’effets hémodynamiques [36]. Le risque devenant le manque d’efficacité anesthésique, il devient alors nécessaire d’adjoindre un morphinique [36]. Il est également possible de réaliser une rachianesthésie latéralisée du côté à opérer afin de minimiser les conséquences hémodynamiques : c’est la rachianesthésie unilatérale [37-38]. La rachianesthésie unilatérale consiste à « fixer » l’anesthésie rachidienne du côté à opérer. Le bloc sympathique étant alors unilatéral, les conséquences hémodynamiques sont moindres. Pour cela, il faut injecter en intrathécale une solution d’anesthésique local en dirigeant l’orifice de l’aiguille vers le côté à opérer, chez un patient positionné en décubitus latéral et qui sera maintenu ainsi de dix à vingt minutes jusqu’à obtention d’un bloc anesthésique prédominant sur un côté. On utilise une solution hyperbare si la chirurgie se déroule en décubitus dorsal (membre à opérer vers le bas), ou hypobare pour la traumatologie ou si la chirurgie se déroule en décubitus latéral (membre à opérer vers le haut). La bupivacaïne est, à l’heure actuelle, l’anesthésique local de choix. La

lévobupivacaïne à les mêmes indications que la bupivacaïne, mais procure un bloc légèrement plus court. Malgré des avantages théoriques, la ropivacaïne ne s’est pas imposée dans ce domaine en raison de l’imprévisibilité du bloc obtenu. Les doses de bupivacaïne recommandées dans cette indication varient de 3,5 à 8 mg, mais la dose donnant un bloc fiable avec un faible retentissement hémodynamique se situe entre 4 et 6 mg. Une limite de cette technique est qu’il peut être difficile d’obtenir un bloc unilatéral « pur », nous faisant retomber dans le cas d’une rachianesthésie à petite dose.

L’inconvénient principal des techniques à injection unique à petite dose (unilatéral ou non) est le risque de levée du bloc avant la fin de la chirurgie ou en cas de reprise chirurgicale immédiate (malposition du matériel d’ostéosynthèse…). En effet, lorsqu’on diminue les doses, on raccourcit également la durée du bloc. On s’expose aussi au risque de niveau sensitif insuffisant pour la chirurgie.

c. Anesthésie épidurale

L’anesthésie épidurale consiste à injecter une solution anesthésique dans l’espace épidural, anciennement appelé espace péridural. La rachianesthésie s’étant beaucoup développée pour le per opératoire, elle est maintenant surtout utilisée pour l’analgésie obstétricale ou postopératoire.

L’espace épidural s’étend autour de la dure-mère du trou occipital jusqu’au hiatus sacro coccygien ; il est limité en avant par le ligament vertébral commun postérieur, latéralement par les pédicules et en arrière par les ligaments jaunes. En avant, du fait d’accolements de la dure-mère avec les structures osseuses, l’espace épidural est très mince, presque virtuel. En arrière, espace de diffusion de la solution anesthésique, il est plus large, s’amincissant de bas en haut et au niveau des deux renflements de la moelle. L’espace épidural est occupé par les racines rachidiennes, les plexus veineux intrarachidiens, les artères, les lymphatiques, du tissu conjonctif et de la graisse.

d. Rachianesthésie Continue

La rachianesthésie continue consiste à introduire un cathéter dans le LCR pour fractionner la dose d’anesthésique local administré. Une asepsie rigoureuse est nécessaire pour la réalisation du geste. L’insertion du cathéter ne doit pas être excessive de façon à éviter une distribution non homogène de la solution anesthésique. La dose initiale d’anesthésique

local doit être faible et complétée par une dose additionnelle si l’extension du bloc est insuffisante.

Le fractionnement de la dose d’anesthésique local prévient la survenue d’une hypotension et en fait une technique adaptée aux sujets âgés instables au plan hémodynamique.

 Rappel historique [39]

La rachianesthésie continue a été décrite pour la première fois en 1907 par Dean qui a eu l’idée de laisser une aiguille intrarachidienne en place afin d’injecter l’AL en fonction des besoins. Le risque de lésions nerveuses et de rupture de l’aiguille lors de la mobilisation du patient condamna rapidement la technique. Il fallut attendre 1940 pour qu’un système d’aiguille malléable connectée à un cathéter permette de délivrer des doses itératives d’AL dans l’espace sous-arachnoïdien. En 1944, Tuohy proposait l’utilisation d’une sonde urétérale introduite de 4 à 5cm dans l’espace sous-arachnoïdien, mais s’interrogeait déjà sur les aléas de la mise en place du cathéter et du risque de direction erratique. En 1947, Saklad et al. Utilisèrent la technique décrite par Tuohy pour obtenir un bloc segmentaire thoracique. Le cathéter introduit via une aiguille de Tuohy au niveau lombaire était avancé de 15 à 35 cm, Les travaux du début des années 1950 arrêtèrent le développement de cette technique suite à la description de plusieurs complications : la RAC entraînait un taux plus élevé d’échecs (8 % versus 1,9 %), plus de difficultés techniques liées à la mise en place du cathéter et plus de paresthésies transitoires (33 % versus 13 %) que la rachianesthésie classique. C’est seulement dans les années 1960 et avec l’avènement de nouvelles aiguilles (20—21 G) et de nouveaux cathéters plus fins que la RAC retrouva un intérêt.

 Intérêt de la rachianesthésie titrée

Les dernières enquêtes épidémiologiques sur la mortalité liée à l’anesthésie, objectivent la survenue d’arrêt cardiaque au cours de la rachianesthésie conventionnelle notamment chez le sujet âgé [40-41]. Ces études ne font que rappeler la très mauvaise tolérance hémodynamique d’un bloc sympathique étendu et brutal chez des patients fragiles. Le problème principal de la rachianesthésie conventionnelle étant l’absence de prédictibilité de l’étendue et de la durée du bloc sensitif [42], il en résulte souvent en pratique, un surdosage anesthésique.

En effet, la durée de la rachianesthésie mais aussi son niveau sensitif étant tous deux proportionnels à la dose injectée [43], il est compréhensible que par crainte d’échec en termes de niveau et/ou de durée, une dose importante soit administrée. La mise en place d’un cathéter dans l’espace sous-arachnoïdien permet de s’affranchir de ce dilemme. La présence d’un cathéter permet l’administration de très faible dose d’anesthésique local jusqu’à l’obtention du niveau sensitif désiré, c’est le concept de la titration intrathécale, tout en maîtrisant la durée du blocage grâce à la possibilité de réinjections itératives en fonction de la durée de l’acte chirurgical.

Enfin l’obtention du niveau sensitif maximal est progressive, s’étalant pendant toute la durée de la titration.

 Technique

 Le choix du matériel [44-45-46]

Le choix du matériel est un élément important. Des cathéters fins ont été développés ces dernières années, dans le but de limiter l’incidence des céphalées post brèche dure mérienne. Des cathéters de 32G associés à une aiguille de 26G ont même été utilisés mais l’incidence élevée de problèmes techniques pouvant atteindre 20 % (impossibilité de monter le cathéter ou d’injecter l’AL, rupture du cathéter), ces cathéters ne sont plus recommandés à ce jour. De plus, l’incidence de céphalées postopératoires chez le sujet jeune n’est pas diminuée par l’usage de cathéters de 28G par comparaison à ceux de 20 G. Enfin, la survenue de syndrome de la queue de cheval a conduit, en 1992, à l’interdiction des cathéters plus fins que 27G aux États- Unis. L’orientation caudale du cathéter qui occasionnait une concentration de la solution d’anesthésique local au niveau de la région sacrée était tenue pour en partie responsable de cette complication. Il est en effet plus difficile d’obtenir une orientation céphalique des cathéters lorsque ces derniers sont fins L’orientation caudale du cathéter étant à éviter, il est recommandé de ne pas introduire le cathéter dans l’espace sous-arachnoïdien de plus de 3 cm. Par ailleurs, une insertion du cathéter chez un patient en position assise augmenterait les chances qu’il prenne une direction céphalique, comparé au patient en décubitus latéral .

La possibilité de complication neurologique en partie en rapport avec les cathéters les plus fins, en marquant les esprits, a néanmoins constitué un frein au développement de la RAC . En France, cinq cathéters sont disponibles.

 Les modalités de la réalisation (figure 7)

Les modalités de réalisation doivent tenir compte des récentes recommandations pour la pratique clinique (2006) de la SFAR concernant les blocs péri médullaires chez l’adulte [47]. La RAC doit être réalisé dans des conditions d’asepsie d’autant plus rigoureuse qu’elle comporte l’insertion d’un matériel étranger dans l’espace sous-arachnoïdien. Le port d’un casque stérile est recommandé. Une désinfection large du point de ponction doit être réalisée. Le patient est le plus souvent en décubitus latéral mais la position assise est envisageable. Si l’abord médian est le plus fréquent, l’abord paramédian est une alternative possible. Lorsque l’aiguille pénètre dans l’espace sous-arachnoïdien (reflux de LCR), elle doit être orientée de façon à ce que le cathéter soit dirigé en direction céphalique. Ce dernier doit s’introduire sans résistance, sur une distance maximale de 3 à 4cm. L’aiguille est alors retirée et le cathéter fixé. Après avoir raccordé un filtre antibactérien, l’AL peut être injecté lentement, en ayant au préalable pris soin de vérifier la présence d’un reflux de LCR par Le cathéter. De nombreux protocoles d’administration utilisent la bupivacaïne. En effet, la responsabilité de la lidocaïne dans la survenue de syndrome de la queue de cheval n’est plus à démontrer. Cet AL ne doit plus être administré en rachianesthésie [47].

Figure 7 : Rachianesthésie continue

 Dose d’induction de la rachianesthésie titrée

L’intérêt de la technique étant d’éviter un bloc sympathique, sensitif et moteur étendu, la dose d’induction doit être faible. Une dose de seulement 2,5 mg de bupivacaïne isobare procure régulièrement, chez le sujet âgé, un niveau en T11, suffisant pour la chirurgie de la hanche [48]. Si cette dose d’induction est insuffisante pour obtenir le niveau sensitif désiré, des réinjections successives de 2,5mg de bupivacaïne toutes les cinq minutes seront effectuées. En revanche, un bolus d’induction de 5mg de bupivacaïne isobare ou hyperbare est excessif chez la personne âgée car le niveau obtenu peut atteindre T2, avec d’importantes répercussions hémodynamiques [49].

 Choix de la baricité de la solution anesthésique

Comme au cours de la rachianesthésie conventionnelle, les solutions hyperbares ou franchement hypobares sont plus maniables que les solutions isobares. Leur distribution est plus prévisible car fonction de la position du patient et de l’inclinaison de la table. Il est donc logique de choisir les solutions isobares ou hypobares dans la chirurgie de la hanche en décubitus latéral ce qui évite de bouger le patient après l’induction anesthésique. Les solutions hyperbares étant réservées à la chirurgie réalisée en décubitus dorsal ou si l’on veut réaliser

 Les principales indications

 Les patients âgés, pour toute chirurgie incluant les territoires sacrés, lombaires et thoraciques bas.

 Les patients porteurs d’hypertension artérielle mal équilibrée.

 L’insuffisance cardiaque.

 Le rétrécissement aortique serré.

 Le syndrome de Shy-Drager.

 L’insuffisance coronarienne sévère.  Les contre-indications

Les contre-indications (CI) de la RAC sont identiques à celles des blocs péri médullaires [47]. Les CI absolues sont :

 Le refus du patient.

 La présence d’anomalies de l’hémostase.

 Un problème infectieux au niveau point de ponction.

 Les états de choc.

 Cette technique n’est pas recommandée chez les patients sous anticoagulants et chez ceux traités par les inhibiteurs des récepteurs plaquettaires GIIbIII a (thienopyridines).

 Complications :

 La distribution non homogene :

Par rapport à une rachianesthésie conventionnelle où les anesthésiques locaux sont injectés à partir du biseau de l’aiguille, dans la RAC les anesthésiques locaux sont injectés à partir de l’extrémité du cathéter sous- arachnoïdien. Cette particularité peut rendre compte des anomalies de distribution parfois rencontrées au cours des RAC. En effet, lorsque l’induction de la rachianesthésie s’effectue chez un patient en décubitus dorsal, table à l’horizontale, il existe une corrélation entre le niveau de l’extrémité du cathéter et le niveau sensitif obtenu [44]. Le niveau sensitif sera d’autant plus élevé que l’extrémité du cathéter

sera céphalique, et inversement. Lorsque le cathéter intrathécal est correctement inséré, à partir d’une ponction en L4—L5, voire L3—L4, avec une direction céphalique sur 30mm au maximum, son extrémité se situe au niveau lombaire et la diffusion des anesthésiques locaux est homogène de part et d’autre du sommet de la lordose lombaire. La diffusion de la solution d’anesthésique local lors d’une RAC s’apparente à celle observée lors d’une rachianesthésie conventionnelle avec un blocage des métamères sacrés, lombaires et thoraciques bas. En revanche, si le cathéter est inséré sur une longueur excessive une distribution non homogène, exclusivement thoracique ou exclusivement sacrée peut survenir.

o La distribution thoracique

Elle correspond à un cathéter dont l’extrémité se trouve au niveau de la concavité thoracique. Cette situation est le résultat d’un cathéter trop avancé dans l’espace sous-arachnoïdienne, continuant sa progression en direction céphalique et/ou d’une ponction lombaire haute, non exceptionnelle chez le sujet âgé souffrant de cyphoscoliose. Chez un patient en décubitus dorsal, table à l’horizontale, les anesthésiques locaux s’accumulent dans la concavité thoracique. Il en résulte une anesthésie thoracique suspendue, les racines lombosacrées n’étant pas bloquées. La prévention de ce phénomène réside dans l’insertion du cathéter sur une distance maximale 30mm et sur l’écho-repérage du point de ponction chez certains patients [50].

o La distribution sacrée

Elle correspond à un cathéter dont l’extrémité est au niveau de la concavité sacrée. Cette situation résulte d’un cathéter trop poussé et ayant pris une direction caudale après avoir buté sur les racines de la queue-de-cheval. Chez un patient en décubitus dorsal, table à l’horizontale, les anesthésiques locaux s’accumulent dans la concavité du sacrum, entraînant un blocage limité aux racines sacrées et lombaires [44,47]. Les injections suivantes n’augmentant que très peu le niveau sensitif qui reste inférieur à T12. C’est cette accumulation en région sacrée qui a été à l’origine des syndromes de la queue de-cheval décrits sous RAC après injection de fortes doses cumulées de lidocaïne [47].

Trois mesures simples doivent permettre d’éviter la survenue d’une telle complication. La première consiste à déceler précocement une distribution sacrée afin de ne pas atteindre une concentration neurotoxique d’anesthésique local au niveau des racines de la

cheval. Il convient de suspecter une accumulation sacrée si 10 mg de bupivacaïne iso ou hyperbare procurent un bloc inférieur à T12. Il est alors aisé d’obtenir un niveau sensitif plus étendu en poursuivant l’induction en décubitus dorsal mais en positionnant la table en Trendelenburg et en utilisant une solution hyperbare afin que la solution anesthésique se distribue au niveau thoracique. La deuxième mesure consiste à éviter que le cathéter ne prenne une direction caudale. L’utilisation d’aiguilles à biseau directionnel, de type Sprotte ou Tuohy, permet de diriger le cathéter et d’obtenir une direction céphalique du cathéter dans tous les cas si les cathéters ne sont pas insérés de plus de 3 cm [50]. Enfin la troisième mesure est de réaliser l’induction chez un patient en décubitus latéral. En effet, en décubitus latéral il n’existe plus aucune corrélation entre le niveau de l’extrémité du cathéter et le niveau sensitif obtenu [51] car les courbures physiologiques antéropostérieures du rachis ne peuvent plus influencer la distribution des anesthésiques locaux.

 Complications communes aux rachianesthésies Céphalées post ponction durale L’incidence des céphalées post-ponction durale est très faible chez le patient âgé avec l’utilisation d’un matériel spécifique utilisant des aiguilles 19 gauge et des cathéters 22 ou 23 gauge. À l’inverse, chez les patients jeunes le taux de céphalées peut atteindre 33 %, même en utilisant des micros cathéters 28 gauge [52].

 Hématomes périduraux ou spinaux

Leur prévention repose sur le respect des contre-indications en cas de trouble de l’hémostase et sur une technique rigoureuse. La prise isolée d’aspirine, souvent notée dans la population de patients pouvant bénéficier de la rachianesthésie titrée, ne contre-indique pas la