mois, la fréquence de la DCPO est indépendante de la nature de la chirurgie. Le rôle de l’hypotension artérielle per opératoire dans la survenue de la DCPO n’est pas clairement démontré [64,66]. La nature des agents anesthésiques n’a pas d’influence majeure sur la survenue d’une DCPO.
C. Prévention de la maladie thromboembolique
Les sujets âgés sont classés dans les groupes à risque moyen ou élevé de maladie Thromboembolique postopératoire. Ceci justifie une prévention qui associe les moyens physiques et les anticoagulants [67,68,69]. La prophylaxie médicamenteuse utilise les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), le fondaparinux et l’héparine non fractionnée.
Les HBPM exposent au risque de surdosage, surtout en cas d’insuffisance rénale et de faible poids. Parmi les HBPM, la daltéparine (Fragmine®) est moins sensible à la fonction rénale. Lorsque la clairance calculée de la créatinine est inférieure à 30 ml min−1, il est conseillé d’utiliser l’héparine non fractionnée. Le fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg sous-cutané par jour, débuté six heures après la fin de la chirurgie, est conseillé pour la prophylaxie après chirurgie pour fracture du col du fémur.
D. Douleur postopératoire
1. Evaluation de la douleur
Les déficits sensoriels et cognitifs rendent l’évaluation de la douleur difficile [70]. Pour les démences légères (MMS≥18) l’autoévaluation EST souvent possible. Les échelles numériques (Numerical Rating Scale [NRS]) et verbales simples (Verbal Rating Scale [VRS]) sont plus faciles à utiliser que l’échelle visuelle analogique (EVA).
Si la démence est plus sévère (MMS < 13) il faut recourir à l’hétéroévaluation [71]. Chez les patients déments, la douleur est exprimée par des modifications comportementales : Expression faciale, agitation, hostilité, mouvements du corps, vocalisation. Plusieurs échelles d’hétéroévaluation ont été validées [70].
Néanmoins, du fait de leur complexité, elles sont surtout utiles dans les unités de long séjour, et elles sont moins adaptées à une utilisation en situation aiguë telle la période postopératoire.
Le score Algoplus® permet l’évaluation de la douleur aiguë chez le patient non communiquant [72] (Tableau 11). Un score de 2 sur 5 nécessite un traitement antalgique.
Tableau 11 : Algoplus®, échelle d’évaluation comportementale de la
douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la
communication verbale
2. Traitement
Le concept d’analgésie multimodale est applicable chez le sujet âge [73]. Au paracétamol sont associés les analgésiques de palier 2 et 3 selon l’intensité de la douleur. Les effets secondaires des analgésiques sont plus fréquents, et il est souvent nécessaire d’éviter le néfopam et le tramadol.
Opiacés
Les modifications pharmacocinétiques (clairance réduite) et pharmacologiques (puissance analgésique augmentée) de la morphine nécessitent une adaptation des doses et de l’intervalle d’administration. Cependant, une réduction systématique de la dose initiale aboutit souvent à un sous-dosage. La titration en salle de réveil évite un traitement insuffisant. Dans une étude réalisée en salle de réveil, la dose moyenne nécessaire pour obtenir une EVA
inférieure à 3 est identique entre les sujets âges et jeunes, respectivement 0,14mg/kg et 0,15mg/kg [74].
Les doses de réinjection par voie sous-cutanée et les doses pour la PCA sont moindres [75]. Par exemple, après prothèses totales de hanche, la dose de morphine sous-cutanée Administrée toutes les quatre heures selon l’EVA est de 0,11 plus ou moins 0,11 mg/kg versus 0,18 plus ou moins 0,18 mg/kg chez les sujets jeunes [75]. La voie sous-cutanée appliquée correctement avec le respect des doses et des intervalles d’administration est aussi efficace que la PCA, qui est souvent d’utilisation difficile chez les sujets âgés [76].
Les effets secondaires de la morphine les plus fréquents sont les troubles dysphoriques, la rétention urinaire, la sédation excessive et la dépression respiratoire. Il faut éviter une administration prolongée de morphine en cas d’insuffisance rénale, en raison de l’accumulation du métabolite 6-morphine- glucuronide qui a un effet dépresseur respiratoire important. Un des effets secondaires le plus fréquent est la rétention urinaire. La recherche d’un globe vésical est facilitée par l’utilisation de l’échographie vésicale.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) ne sont pas formellement contre-indiqués [106]. Le kétoprofène par voie intraveineuse a l’avantage d’une demi-vie courte. L’insuffisance rénale allonge la demi-vie des AINS et, à l’inverse, les AINS altèrent la fonction rénale. Ils sont contre-indiqués en cas D’insuffisance rénale, d’insuffisance cardiaque et pour les interventions majeures. Il faut rappeler l’interférence des AINS avec la warfarine et les HBPM.
Anesthésie locorégionale
L’anesthésie locorégionale assure une analgésie efficace durant les premières heures postopératoires. Comme chez le sujet plus jeune, l’infiltration de la cicatrice avec des anesthésiques locaux de longue durée d’action et les blocs périphériques avec ou sans cathéter péri nerveux sont Applicables en fonction de l’expertise de l’équipe chirurgicale et Anesthésique.
I. Introduction
La fracture du col du fémur représente un véritable tournent dans la vie des patients. Différentes techniques d’anesthésie et d’analgésie ont été pratiquées pour ce type de chirurgie. Les patients présentant une fracture du col du fémur représentent un véritable défi anesthésique vu le risque péri opératoire majeur.
La rachianesthésie (RA) représente environ 40% des anesthésies locorégionales réalisées en France. Son intensité et sa vitesse d’installation sont à l’origine des effets secondaires vasculaires, cardiaques et respiratoires.
La rachianesthésie continue (RAC) ou rachianesthésie titrée est une technique permet d’éviter d’administrer une dose d’emblée élevée d’AL et semble être ainsi un bon moyen de limiter ces conséquences, notamment hémodynamiques.
Dans cette étude nous nous sommes proposé d’évaluer l’efficacité la rachianesthésie continue (RAC) pour les fractures du col du fémur chez ces patients à haut risque anesthésique péri opératoire et d’apprécier le bénéfice cardiovasculaire de cette technique par rapport à la rachianesthésie conventionnelle.