Préparation du patient:

a- Préparation colorectal :

La préparation mécanique du côlon et du rectum est restée une pratique courante, voire incontournable pendant plusieurs décennies, basée sur le principe de la limitation de la contamination peropératoire par le contenu intestinal et de ce fait la réduction du risque de complications infectieuses anastomotiques ou pariétales. Traditionnellement, cette préparation était réalisée par ingestion de laxatifs osmotiques de type polyéthylène glycol (PEG) ou de phosphate de sodium [55, 56]. Le phosphate de sodium est mieux toléré par le patient mais serait à l’origine de troubles électrolytiques [57, 58]. Un essai français a également démontré qu’une préparation par un sennoside associée à un lavement à la povidone iodée diluée à 5% pouvait donner un meilleur résultat en termes de propreté du côlon que le PEG, ainsi qu’une meilleure tolérance en cas de sténose colique [59].

Dans notre série 61 % de nos patients avaient bénéficié d’un lavement colique par ingestion de laxatif osmotique associé à la povidone iodée diluée à 5%.

b- Antibioprophylaxie

La chirurgie du rectum correspond à une chirurgie propre (classe 1 d’Altemeier) en l’absence d’ouverture du côlon ou rectum, ou le plus souvent à une chirurgie contaminée (classe 2 d’Altemeier) si le côlon ou rectum est ouvert en peropératoire. L’antibioprophylaxie s’applique donc pour toute intervention colo rectale.

Elle a pour but de limiter la prolifération bactérienne et le risque d’infection du site opératoire [60] et doit être administrée 30 minutes avant le début de l’intervention et doit être répétée toutes les 2 heures pendant l’intervention. En France, les recommandations de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) ont été actualisées en 2010 et préconisent le schéma suivant pour la chirurgie colorectale :

céfoxitine 2 g en intraveineuse lente, dose unique (si durée > à 2 h, réinjecter 1 g), aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases 2 g en intraveineuse lente, dose unique (si durée > à 2 h, réinjecter 1 g) ou en cas d’allergie : imidazolé + gentamicine 1 g (perfusion) 5 mg/kg/j, dose unique. [61].

3-Intervention :

Dans la chirurgie du cancer du rectum, des principes carcinologiques doivent être respectés :

-Les marges distales : une marge de sécurité digestive de 2 cm, sur pièce fraîche, doit être respectée, mais pour les lésions bas situées, on peut admettre qu’une marge de sécurité digestive de 1 cm est suffisante [62-63]

Seulement chez deux patients une résection tumorale était pratiquée avec des limites de résection non saines dans notre série.

L’exérèse du mésorectum : l’exérèse complète du mésorectum est recommandée pour les cancers du bas et moyen rectum, que l’on rétablisse ou non la continuité intestinale [64]. En revanche, elle n’est pas justifiée pour les cancers plus hauts situés pour lesquels une section du rectum 5 cm sous la tumeur est suffisante à condition d’emporter le mésorectum correspondant en suivant la technique de l’exérèse complète du mésorectum, c’est-à-dire en respectant le fascia recti jusqu’en regard de la zone de section [64].

-Le curage lymphatique : il est recommandé d’effectuer l’exérèse du mésorectum associée à un curage depuis l’artère mésentérique inférieure (la section peut se faire soit 1 cm après sa naissance, soit 4 cm plus en amont après l’émergence de l’artère colique supérieure gauche). Une ligature au bas de l’aorte peut léser les nerfs sympathiques qui y cheminent. Le curage pelvien latéral (le long des artères iliaques interne et externe) n’est pas retenu par les recommandations occidentales, son bénéfice sur le contrôle local et la survie restant sujets à caution.

a- Installation et voie d’abord :

a.1- Installations pour laparotomie :

Installation pour un abord combiné abdominal et périnéal :

Cette installation permettant un double abord abdominal et périnéal est pour nous le mode d’installation standard de la chirurgie du cancer du rectum.

Pour les résections antérieures prévues par voie abdominale seule, elle permet de rattraper une situation difficile lorsque l’extension de la tumeur descend plus bas que prévu et impose une exérèse totale du mésorectum ou lorsque la réalisation de l’anastomose s’avère impossible pour des raisons techniques. Elle permet alors de faire une anastomose colorectale basse par voie transanale à l’aide d’une pince mécanique à suture circulaire, voire une anastomose colo-anale.

Aujourd’hui, il est indispensable de disposer de tables d’opération permettant de mobiliser les jambières en cours d’intervention sous les champs stériles afin de passer d’une des positions suivantes à l’autre :

– position gynécologique, les cuisses fléchies et en abduction ; cette position permet l’abord chirurgical du périnée.

– position abdominale, les cuisses allongées ou semi-fléchies, simplement écartées sur les jambières ce qui permet d’avoir accès à l’abdomen et à l’anus pour faire une anastomose colorectale transanale à l’aide d’une pince mécanique à suture circulaire.

Installation pour un abord par voie abdominale seule :

Cette installation peut être utilisée pour les cancers du haut rectum et de la charnière pour lesquels on est certain de pouvoir faire une résection antérieure du rectum avec une anastomose par voie abdominale seule, que l’anastomose soit faite manuellement ou à l’aide d’une pince mécanique à suture circulaire.

Installation pour un abord par voie périnéale seule en position

gynécologique :

Cette installation permet de faire :

- une exérèse par voie transanale de certains cancers superficiels de la face postérieure ou des faces latérales du bas rectum ;

- une amputation du rectum par voie périnéale seule.Figure 17A

Installation pour un abord par voie périnéale seule en position ventrale: Cette installation permet de faire :

- une exérèse par voie transanale de certains cancers superficiels de la face antérieure du bas rectum ;

- une exérèse de certains cancers du rectum par un abord de la face postérieure du rectum par voie trans-sacrée de Kraske ou transsphinctérienne de Mason [65] (Fig. 17B, C).

Installation pour un abord combiné abdominal et périnéal par voie

latérale :

Cette installation permet d’aborder le rectum par voie abdominale et trans-sacrée (Localio) ou trans-sphinctérienne (Lazorthes) [66]

a.2- Installations pour coelioscopie :

L’installation pour un geste de coelioscopie « avancée » doit toujours inclure la possibilité d’une conversion à tous les stades de l’intervention, en urgence ou non. La conversion peut être décidée dès le début de l’intervention pour impossibilité de réaliser le pneumopéritoine, en cours d’intervention devant la découverte d’une métastase hépatique que l’on ne sait pas traiter par laparoscopie, en fin d’intervention pour refaire manuellement une anastomose mécanique non étanche, ou enfin en urgence en cas de plaie vasculaire non

contrôlable par exemple.

Dans notre sérié la coelioscopie a été réalisée chez 103 patients.

Abord coelioscopique pour proctectomie avec anastomose mécanique : C’est l’installation la plus fréquente pour la chirurgie rectale par coelioscopie.

Abord coelioscopique et périnéal pour amputation abdomino-périnéale

ou anastomose colo-anale manuelle :

- la position du malade qui doit être plus basse sur la table avec si besoin un coussin placé sous les fesses pour avoir un meilleur accès périnéal ; - les jambières qui doivent permettre une flexion très marquée.

La pose d’un cathéter de cystostomie est pour nous systématique chez l’homme. En l’absence de trouble urinaire, il est retiré dès le 4e ou 5e jour post-opératoire.

b-Type de résection :

b.1-Résection antérieure :

Les cancers des tiers moyen et supérieur de l'ampoule rectale bénéficient de résections rectales par voie antérieure préservant le sphincter anal. En fonction de la topographie de la tumeur, la continuité est rétablie par une anastomose colo-anale (nécessité de deux voies : abdominale et périnéale) ou une anastomose colorectale par voie trans-anale ou abdominale ne nécessitant pas d’abord périnéal. Après anastomose colo-anale, la fréquence et l'importance des troubles de la défécation peuvent être réduites par la confection d'un réservoir colique [67].

La taille du réservoir colique en J ne doit pas dépasser 5-6 cm pour éviter les difficultés d'évacuation [68]. L'anastomose peut être protégée temporairement par une colostomie deprotection [69,70]. Il a été montré que les patients ayant une anastomose colorectale basse protégée par une stomie avaient moins de risque de péritonite post-opératoire et de réintervention en urgence que ceux sans stomie. [71].

Dans notre étude, la résection antérieure du rectum a été la technique la plus pratiquée et réalisée chez 69,67% des cas.

Figure 18 : Pièce de résection antérieure d’une tumeur rectale des services de

chirurgie de l’INO de Rabat.

b.2- Résection intersphinctérienne [72]

Ce type d’intervention est indiquée lorsque le pôle inférieur de la tumeur est situé à moins de 1cm du sphincter anal et qu’il s’agit d’une tumeur inférieure ou égale à un stade T2N0. Le plan de dissection se situe dans l’espace intersphinctérien. Le chirurgien réalise une résection partielle ou totale du sphincter interne, avec une anastomose coloanale très basse, au détriment de troubles de la continence, le sphincter interne assurant 15 à 20% de la

continence anale. Une iléostomie de protection est réalisée temporairement. les contre-indications sont l‘existence d‘une infiltration du sphincter anal externe au toucher rectal ou à l‘échographie endorectale et l‘incontinence anale.

Dans notre études 10.4% des patients ont bénéficié d’une RIS pour des tumeurs du bas rectum.

Figure 19 : Schéma du plan de dissection de la résection intersphinctérienne

complète en coupe coronale.

b.3- La proctectomie :

Schématiquement et selon le siège de la tumeur, on décrit quatre techniques différentes de proctectomie avec conservation du sphincter anal :

-La proctectomie partielle avec exérèse partielle du mésorectum suivie d’une anastomose colorectale haute manuelle ou mécanique ;

-La proctectomie partielle avec exérèse totale du mésorectum suivie, si le moignon rectal mesure plus de 2 cm d’une anastomose colorectale basse et si le moignon rectal mesure moins de 2 cm, d’une anastomose mécanique colo-sus-anale avec réservoir colique ;

tard, d’une résection du côlon abaissé et d’une véritable anastomose manuelle colo-anale directe par voie périnéale.

Dans notre étude 2.1% des patients ont bénéficié d’une protectomie totale.

b.4- L’amputation abdomino-périnéale :

Longtemps considérée comme le seul traitement du cancer du rectum,l’AAP ou abdomino perineal resection (ARP) consiste en l’exérèse de la totalité de l’ampoule rectale, de l’appareil sphinctérien, du canal anal et du mésorectum.

Elle nécessite deux voies d’abord, abdominale et périnéale (figure 20, A et B). La ligature de l’artère mésentérique inférieure peut être effectuée au ras de son origine au niveau de l’aorte ou au dessous de la naissance de l’artère colique supérieure gauche, permettant le curage ganglionnaire supérieur [73]. L’exérèse monobloc du rectum et des territoires lymphatiques se termine par une colostomie iliaque gauche, sous-péritonéale, évitant les éventrations et les prolapsus, permettant un appareillage correct grâce aux irrigations effectuées toutes les 48 heures. Le comblement de la cavité pelvienne peut être obtenu par la mobilisation et l’abaissement du grand épiploon (épiplooplastie), permettant une suture de la plaie périnéale et une cicatrisation rapide du périnée. Cette fermeture primaire du périnée n’est pas recommandée en cas d’hémostase difficile ou de contamination pelvienne per-opératoire [74].

Dans certaines situations où l’AAP est inévitable et où la colostomie est refusée (pour des raisons psychologiques, socioculturelles ou autres), des alternatives ont été développées. Elles proposent un abouchement du colon au niveau du périnée (colostomie périnéale).

Pour rendre continente la colostomie, divers techniques existent dont les principales sont la colostomie périnéale pseudo-continente et la pose d’un sphincter artificiel.

Schmidt et Bruch [75] ont décrit en 1981 un procédé de colostomie iliaque gauche continente après AAP du rectum. Ils ont réalisé cette technique chez 129 patients avec de bons résultats fonctionnels.

L’AAP s’effectue selon les modalités habituelles, mais il faut abaisser l’angle colique gauche (ligature de l’artère mésentérique inférieure à son origine et de la veine mésentérique inférieure au bord inférieur du pancréas), pour permettre à l’extrémité colique d’atteindre sans traction le plancher périnéal.

Une épiplioplastie est souhaitable pour combler le pelvis, elle est placée en arrière du colon abaissé.

Figure 20: Installation habituelle pour la chirurgie rectale, permettant un abord

combiné abdominal et périnéal. A : abord périnéal les cuisses fléchis. B : abord abdominal les membres inférieurs allongés ; en médaillon, vue de billot

permettant de surélever le bassin.

Figure 21 : Cancer du rectum touchant le canal anal ou situé à moins de 1cm du

sphincter ; plan de la dissection lors d’une amputation abdomino périnéale du rectum.

Figure22 : A,B et C : Colostomie pseudo-continente :

A : Préparation du greffon musculaire : Le colon degraissé et retourné en doigt de gant et placé sur une bougie de Hégar, la muqueuse en superficie. On dépouille un lambeau muqueux et sous-muqueux, ne conservant qu’un lambeau musculo-séreux qui est incisé verticalement permet d’obtenir un rectangle musculo-séreux qui est placé dans une solution d’antiseptique.

L’étude AFC a rapporté un taux d’AAP de 14% en France [76], 27% en Hollande [77], 32% en Angleterre [78] et 25% en Allemagne [79].

Dans notre étude le taux d’APP était de 31.8% ce qui concorde avec le taux de l’AAP en Angleterre.

Les indications du traitement du cancer du rectum par amputation abdomino-périnéale ont diminué depuis plusieurs années au profit de la chirurgie conservatrice de la fonction sphinctérienne. Cependant, elle demeure toujours d’actualité dans le traitement des tumeurs basses juxta-sphinctériennes et dans les volumineuses tumeurs de la moitié inférieure du rectum.

Figure 23 : Pièce opératoire d’une amputation abdominopérinéale. Services de

chirurgie de l’INO de Rabat.

b.5- L’intervention de Hartmann :

Cette intervention décrite la première fois en 1921 par Henri Hartmann était initialement proposée pour les tumeurs recto-sigmoïdiennes sans remise en continuité ultérieure. Elle repose en effet sur la résection tumorale plus ou moins étendue, respectant les règles carcinologiques et mettant le patient à l’abri d’une évolution tumorale locale compliquée sans faire courir le risque

d’une anastomose, suivie de l’abouchement du bout proximal à la peau et fermeture du bout distal.

Le rétablissement de la continuité se fait lors d’un deuxième temps après un délai de 3 mois.

Elle est licite lorsque la distension colique, fécale plus qu’aérienne d’amont est majeure ; s’il existe un élément septique : liquide réactionnel louche, abcès péri-tumoral, perforation colmatée ou péritonite franche et enfin en cas d’incongruence importante des deux tranches de section. Cette intervention a deux principales indications :

Chez les patients à haut risque avec des co-morbidités (immunodépression, maladie cardio-vasculaire, stade avancé de la maladie tumorale…) [80];

Et en cas de péritonite sur tumeur perforée [81,82,83]. Cette stratégie comporte plusieurs avantages :

Absence de risque de lâchage anastomotique [82,84] ;

Facilité d’exécution relative ne nécessitant pas une grande expérience [84]
Elle comporte une laparotomie permettant un bilan complet de la maladie

tumorale.

L’intervention de Hartmann présente des inconvénients majeurs :

de Hartmann était associé à une adhésiolyse majeure et laborieuse dans 69% des cas, avec des complications mineures dans 40% des cas, des complications majeures dans 38% des cas, une mortalité propre de 3,8% et un taux de fistule anastomotique de 8% ;

Le troisième et principal argument avancé par les détracteurs de cette technique chirurgicale est le taux faible de rétablissement de continuité puisque 32 à 75% des patients ne bénéficieront jamais de rétablissement de la continuité [83,87].

Le traitement par intervention de Hartmann est une solution simple et efficace adaptée au mauvais état général et/ou aux tumeurs localement évoluées des patients.

Les résultats des remises en continuité n’en font plus une intervention à risque. Cependant, compte tenu de la sélection initiale, beaucoup de ces patients poly-pathologiques n’y arrivent pas du fait d’une reprise évolutive et/ou de l’évolution de pathologies intercurrentes.

Une étude rétrospective de la Société française de chirurgie endoscopique (SFCE) [88] rapporte que l’intervention de Hartmann est pratiqué chez presque 12% des patients ayant un cancer du rectum et cette étude rapporte aussi qu’après une intervention de Hartmann, un rétablissement par voie laparoscopique était faisable et permettrait de réduire la morbidité post-opératoire (18,7% vs 40%) et la durée d’hospitalisation (6 à 8 jours vs 13 à 15 jours) par rapport au rétablissement par laparotomie [89,90].

D’autres études seraient nécessaires pour confirmer la faisabilité de cette technique dans le contexte des urgences.

Dans notre étude 7.4% des patients ont bénéficié de l’intervention de Hartmann ce qui présente un taux bas par rapport à l’étude de SFCE.

IV-ETUDE DE LA MORBI-MORTALITE ET RECIDIVE