La morbi mortalité post-opératoire :

Dans l'enquête de l'association française de chirurgie (AFC) portant sur 4 903 patients, la morbidité post-opératoire était de 34 %. Certaines complications sont inhérentes à toutes les chirurgies abdominales et ne sont pas spécifiques à la chirurgie rectale (complications respiratoires, embolies, hémorragies, infections, éviscérations, occlusions). Certaines complications sont plus spécifiques à la chirurgie rectale notamment les complications septiques, les troubles fonctionnels digestifs et les complications urologiques. [91,92]

Dans notre étude le taux des complications post-opératoires chez tous les patients réséqués pour un cancer du rectum était de 19.5%.

a- La morbi mortalité de la cœlioscopie versus la laparotomie :

La réduction de la morbidité et de la durée de convalescence post-opératoire a été un des principaux moteurs du développement de la cœlioscopie. En chirurgie cœlioscopique pour le cancer du rectum, la majorité des études contrôlées témoignent d’une diminution de la douleur post-opératoire [93], d’une reprise du transit et de l’alimentation plus précoce [94] et d’un meilleur confort (qualité de vie) post-opératoire à 15 jours [95]

Parmi les complications rapportées dans la littérature on note une prédominance de saignement, insuffisance respiratoire et cardiaque, complications d’ordres anesthésiques, perforations des organes avoisinants. Les complications post-opératoire les plus fréquentes sont des fuites anastomotique, infection de la paroi et urinaire ainsi que des complications cardio-vasculaires

Dans notre étude on a trouvé un taux de morbidité de 12 % dans le groupe cœlioscopie alors que dans le groupe laparotomie elle était de 14% qui restent parmi les taux les plus bas pour chirurgie cœlioscopie dans la littérature.

Il semble exister dans certaines publications de résections rectales cœlioscopie, une augmentation du taux de fistules anastomotiques (au - delà de 15%) par rapport à la chirurgie ouverte. Scheidbach [98] considère que les résections rectales conservatrices ne peuvent être recommandées en raison du taux plus élevé de fistule.

Cependant à la lumière de résultats de notre étude avec un taux de fistule à 2%, nous n’avons pas objectivé un tel risque majoré de fistule anastomotique vis à vis la cœlioscopie.

Par contre certaines complications semblent être imputables à la cœlioscopie rapporte BEGE [99] comme une perforation de grêle par manœuvres de préhension. De même, les complications urologiques notamment les troubles de vidange et dénervation vésicale attribuées à la laparoscopie nécessitaient un bilan urodynamique avant et après la chirurgie qui sont pas jusque là des examens de routine. Par conséquent l’imputabilité de la cœlioscopie reste à démontrer.

b- la morbi-mortalité de la chirurgie conservatrice :

b-1- la morbi-mortalité de la résection antérieure :

Dans une revue de la littérature récente, 48 publications portant sur l’étude des troubles fonctionnels après RA pour cancer du rectum ont été identifiées, dans cette étude environ 25% des patients présentaient une incontinence aux liquides et aux gaz, 12% des problèmes urologique, 9% des fistules anastomotique et un taux de mortalité post-opératoire d’environ 1% [100]

Dans une publication de Scheidbach [98] sur la qualité de vie après une RA pour le cancer du rectum l’incontinence fécale et gazeuse était de 28%, rétention urinaire de 18% et fistule anastomose de 14% et un taux de mortalité de 2%.

Dans notre étude la morbidité post-opératoire très fréquente de la résection antérieure était l’incontinence aux liquides et aux gaz 26%, rétention urinaire 15%, fistule anastomose 11% avec certaines complications de la stomie et le taux de mortalité était de 0.61% ce qui concorde avec la littérature mais un taux plus bas que l’étude de Scheidbach.

b-2- la morbi-mortalité de la résection inter sphinctérienne :

incontinent et 28% complications anastomotiques et 28% de rectorragie ce qui présente un taux plus élevé que la littérature.

b-3- la morbi-mortalité de la coloproctectomie:

La nécessité de réaliser une colostomie définitive pour le traitement chirurgical d’un cancer rectal est une préoccupation centrale des malades. La conviction que la qualité de vie des malades ayant une colostomie définitive après une CPT et inferieure à celle des malades ayant une continuité colo-anale protégée, Celle-ci s’accompagne d’une morbidité moins accrue, notamment périnéale, faite de complications infectieuses de la plaie périnéale, de retard de cicatrisation, de syndrome occlusif et aussi plus tardives avec la survenue d’éventrations périnéales [103].

Dans notre étude 2% des patients ont bénéficié d’une CPT avec une anastomose colo-anale portégée dont un seul patient a présenté un syndrome occlusif grêlique en post-opératoire.

c- La morbi-mortalité de la chirurgie non conservatrice :

c-1- la morbi-mortalité de l’amputation abdomino-pelvienne:

Dans une étude réalisée par Malafosse et Fourtanier [104] sur 2504 d’AAP, la morbidité post-opératoire est d’environ 30%, les complications urologiques (rétention urinaire et impuissance sexuelle) sont les plus fréquentes avec environ 15,6% de cas et les complications septiques (Infection de la plaie périnéale et nécrose de la CPC). Une mortalité de 7,5% a été retrouvée dans la même étude. Selon ces auteurs, l’âge influence de manière significative le taux

de mortalité, ainsi il est supérieur à 10% au-delà de 70 ans, et inférieur à 0,8% si l’âge du patient est inférieur à 50 ans [104].

Selon Dubois et coll. [105] les troubles urinaires après APP sont l’apanage quasi exclusif de l’homme 24% rétention urinaire, 30% impuissance sexuelle et chez les femmes âgées l’incontinence est possible. Dans la même étude les infections pelviennes, périnéales et péritonéal surviennent dans près de 28% après AAP [106]

En France, Deixone et coll. [107]ont étudié les conséquences sexuelles après AAP pour cancer chez 92 hommes et 37 femmes. Chez l’homme, ils ont retrouvé une impuissance totale dans 41,5% des cas et des troubles partiels dans 43,2%. Chez la femme, les séquelles sont moins fréquentes et moins graves.

Ceci est expliqué par la proximité par rapport au rectum des éléments nerveux sensitifs chez l’homme plus que chez la femme. Lasser et Elias [108] estiment le risque d’impuissance après amputation abdomino périnéale à 50%.

Plusieurs études récentes ont montré qu’une technique chirurgicale méticuleuse permettrait le repérage et la préservation des plexus nerveux sympathiques pré-aortiques et parasympathiques sacrés, permettant ainsi d’obtenir d’excellents résultats fonctionnels urinaires et sexuels post-opératoires [109,110]

de mortalité est rapporté dans notre étude ce qui représente un taux très bas par rapport à l’étude de Dubois-coll [114] et Malafosse & Fourtanier [115].

c-2- la morbi-mortalité de l’intervention de Hartmann :

Deux études ont effectué la comparaison rétrospective Hartmann bas a l’amputation abdominopérinéale conventionnelle pour le traitement d’un adénocarcinome rectal à visé curative. Elles ont montré que la morbidité pelvienne du Hartmann était plus élevée en raison d’une fréquence plus importante des abcès de la paroi. Ces données sont remises en cause par une étude plus récente, sur un nombre important de malades à partir d’un registre suédois [116].

Dans une série de 72 interventions de Hartmann dont 68% en urgence, Khosraviana et al rapportent une mortalité post-opératoire de 10%, une morbidité opératoire de 40% fait notamment des complications septiques 34% et retard de la reprise du transit 33% et un rétablissement de continuité réalisé avec succès chez 70% des malades [117].

Dans notre série, 7.5% des patients ont bénéficié d’une intervention de Hartmann dont zéro cas de mortalité et la morbidité post-opératoire était de 25% répresenté par abcès de la parie 34%, fistule anastomose 33% et retard de la reprise du transit 33% ce qui représente un taux bas par rapport à l’urgence de Khosraviana.