LISTE DES
PARTIE PRATIQUE
VII. Evolution et complications
4. Posologies et mode d'administration
Les posologies doivent être scrupuleusement respectées afin d'éviter des sous ou surdosages, responsables d'échecs thérapeutiques ou d'apparition d'effets indésirables parfois graves.
Tableau 11: Propositions de posologies et de mode d’administration pour le traitement curatif des infections ostéoarticulaires[44]
La prise en charge de la douleur du patient :
En plus d’être le motif majeur de consultation du patient, la douleur présente une source d’inconfort et d’angoisse pour le patient.
Dans ce contexte particulier, il est d’usage, au moins initialement, de ne pas utiliser d’antalgique antipyrétique afin de ne pas interférer avec la courbe thermique naturelle. À cet égard, le dextropropoxyphène, le tramadol, les dérivés de la codéine ou la morphine peuvent être employés.
Il faut éviter l’usage d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tant que le diagnostic n’est pas établi :
Les AINS peuvent entraîner une amélioration transitoire de la symptomatologie, masquant une évolution sous-jacente de l’infection ; lorsqu’il existe une dermohypodermite associée, les AINS pourraient
favoriser l’évolution vers des formes nécrosantes graves[79] L’immobilisation et la rééducation :
La mise en place d’un appareil de contention répond initialement à un but antalgique [33]
L’immobilisation doit se faire en position de fonction, ce qui permet une meilleure récupération et un handicap moins important en cas d’enraidissement
Les techniques de kinésithérapie veilleront également à un entretien musculaire et trophique plus global.
Il n’y a pas de consensus sur le délai de remise en charge du membre inférieur. Elle s’effectue progressivement en pratique, lorsque les conditions sont favorables, et elle peut être plus précoce avec appui partiel dès la deuxième
Le traitement chirurgical :
Son indication doit être discutée dès le début de la prise en charge.
Cependant, elle doit être en dernier recours pour limiter les séquelles fonctionnelles.
La chirurgie est d’emblée nécessaire quand l’arthrite survient sur un matériel orthopédique (prothèse articulaire, matériel d’ostéosynthèse), quand elle fait suite à un traumatisme ou à un geste invasif (arthroscopie par exemple) ou quand elle se complique d’une ostéite.[81]
Le traitement chirurgical de l’infection permet le lavage complet de l’articulation, le drainage du pus, l’excision des tissus nécrotiques et l’ablation du matériel infecté.
Le geste chirurgical est le plus souvent réalisé sous arthroscopie; néanmoins, dans certaines situations (en particulier l’ablation d’un matériel septique) une chirurgie à ciel ouvert est requise.[81][82]
L’amputation qui est considérée comme stade ultime, fait partie de l’arsenal thérapeutique tout en réservant ses indications aux formes compliquées: ostéoarthrite évoluée en échec thérapeutique médical, certaines formes de pied diabétique ou artéritique.[41]
Suivi thérapeutique :
L’efficacité du traitement est tout d’abord jugée sur la clinique : la diminution des douleurs et de la prise des antalgiques, la diminution de l’épanchement articulaire et des signes inflammatoires locaux ainsi qu’une normalisation de la température centrale en quelques jours en l’absence d’antipyrétiques.
Il convient d’expliquer très clairement au patient le but du traitement (local et général), les effets secondaires potentiels et lui demander de contacter un médecin en cas d’effets indésirables ou d’évènement imprévu pour éviter un arrêt intempestif du traitement.
Quant au suivi radiologique, Il n’est pas nécessaire de multiplier les examens radio- graphiques. En dehors du cliché initial, un cliché de contrôle est pratiqué en fin d’hospitalisation puis à la fin du traitement antibiotique si l’évolution est favorable.
La diminution des paramètres inflammatoires et tout particulièrement de la C réactive protéine (CRP) est un bon élément de surveillance de l’efficacité du traitement.
L’absence de normalisation de celle-ci malgré une bonne évolution clinique doit faire évoquer et rechercher d’autres causes que le sepsis articulaire, en priorité :
une infection ou thrombose sur cathéter veineux ;
la survenue d’une thrombophlébite des membres inférieurs, voire une embolie pulmonaire ;
un foyer infectieux abcédé non accessible
La persistance d’une synovite infectée peut expliquer la non résolution du syndrome inflammatoire, dans ce cas, le recours à la chirurgie est fortement
IX. Prophylaxie
Le pneumocoque est responsable de 15 millions de cas d’infections graves chaque année dans le monde. Il existe sous différents types, ces sérotypes se différencient par leur virulence et leur résistance aux antibiotiques.
Les vaccins anti-pneumococciques visent les sérotypes impliqués le plus souvent dans les infections invasives (otites, pneumonies, méningites).
Le vaccin contre le pneumocoque contient des polyosides de la capsule bactérienne, qui facilitent la phagocytose de S.pneumoniae et son élimination.
L’immunogénicité du polyoside capsulaire peut être transformée par la conjugaison; cette technologie a ainsi été utilisée pour développer un vaccin pneumococcique conjugué multivalent, incluant 7 sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F) sélectionnés à cause de leur contribution prééminente aux infections pneumococciques invasives.[83]
Il existe deux vaccins contre le pneumocoque, qui sont constitués de fragments de différents sérotypes de pneumocoque : l’un contient 13 sérotypes de pneumocoque (PREVENAR 13) est 13-valent, l’autre contient 23 sérotypes de pneumocoque (PNEUMOVAX) est dit 23-valent.
Le vaccin 23-valent protège contre plus de types de pneumocoque, mais il induit une réponse immunitaire moindre qu’avec le vaccin 13-valent, et de ce fait ilreste réservé, en complément du vaccin à 13 sérotypes, à certains enfants et adultes à risque.
Le Prevenar13® est recommandé dès l’âge de 2 mois et jusqu’à 5 ans. Le nombre de doses nécessaires (1 à 3) dépend de l’âge de l’enfant. Ainsi qu’aux personnes de tout âge présentant une grande vulnérabilité au pneumocoque.
Au niveau santé publique, la vaccination des enfants permet de réduire les infections à pneumocoque chez l'adulte au sein de la même population, ainsi que le portage du germe ; Ceci concerne également les infections ostéo-articulaires.
I. Observations
Observation 1 :
Il s’agit d’une patiente âgée de 57 ans, ayant comme antécédents un syndrome dépressif suivi depuis juin 2018,
Admise à l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat en fin octobre 2018, pour une tuméfaction douloureuse du coude droit.
Le début de la symptomatologie remonte au mi-octobre 2018, par l’installation d’une tuméfaction au niveau du coude droit, associée à une douleur, sans facteurs déclenchants, le tout évoluant dans un contexte de fièvre chiffrée à 38,7°C.
L’examen clinique a objectivé une patiente en bon état général ; fébrile à 38,7°C, présentant une tuméfaction douloureuse à la palpation du coude droit, associée à une rougeur et une chaleur locale .Le reste de l’examen clinique des autres articulations et à la recherche d’autres foyers infectieux était sans particularités.
Une échographie du coude droit a été réalisée, revenue en faveur d’un hygroma olécranien probablement surinfecté sans anomalies de structures ostéo-tendineuses.
Une ponction articulaire du coude droit a été réalisée, de même qu’un bilan de débrouillage :
Paramètres Résultats Valeurs normales
Leucocytes (cellules/mm3) 15700 4000-11000
CRP (mg/L) 50 <5
VS (mm/h) 140 1ère h< 7 mm / 2ème h< 20
mm
Les résultats de l’examen bactériologique de la ponction articulaire ont révélé un liquide très purulent dont l’examen à l’état frais a énuméré 900000 leucocytes par mm3 dont 95% sont des polynucléaires neutrophiles.
L’examen Direct après coloration de Gram a mis en évidence des cocci à Gram positif en diplocoque.
La culture était positive, et a permis d’identifier un Streptococcus
pneumoniae sensible à l’optochine.
La galerie Api20 streptocoque a permis de confirmer le diagnostic de
Streptococcus pneumoniae.
L’étude de la sensibilité aux antibiotiques, selon les recommandations de la société française de microbiologie, a mis en évidence une souche de
streptococcus pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline G.
Les hémocultures étaient négatives.
Une recherche biologique et radiologique de localisations secondaires a été faite et revenue sans particularités, ainsi qu’une étude des sérologies virales a été réalisée pour étudier les infections virales chroniques, notamment par le VIH était revenue négative .
La patiente a été mise sous une antibiothérapie faite de : -Amoxicilline/acide clavulanique 3g par jour
-Ciprofloxacine 1,5g par jour, par voie orale sur 3 prises
L’évolution a été marquée par une nette amélioration sur le plan clinique, biologique et radiologique .
Figure 15: Examen Direct à partir du prélèvement après coloration de Gram ( Laboratoire de bactériologie HMIMV)
Figure 16: Mise en évidence de la sensibilité du S.pneumoniae à l’optochine( Laboratoire de bactériologie HMIMV)
Figure 17: Identification par Galerie Api20 streptocoque ( Laboratoire de bactériologie HMIMV)
Figure 18: Détermination de la CMI( Laboratoire de bactériologie HMIMV)
Observation 2 :
Il s’agit d’un patient âgé de 66 ans, diabétique de type II, sous antidiabétiques oraux depuis 3ans, ayant comme antécédents notoires un tabagisme chronique (80 paquets/an) sevré depuis 13 ans.
Admis à l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat pour une monoarthrite du genou droit.
Le début de la symptomatologie est marqué par l’installation d’une tuméfaction douloureuse au niveau du genou droit, le tout évoluant dans un contexte de fièvre.
A l'admission le patient était fébrile (39°C), l’examen clinique a trouvé un genou droit inflammatoire en flexion avec rougeur et chaleur locale, la palpation du genou a objectivé un choc rotulien.
Le reste de l’examen clinique à la recherche d’autres foyers infectieux était sans particularités.
Une ponction articulaire du genou, ainsi qu’un bilan complet a été réalisé chez ce patient.
Les résultats de l’examen bactériologique de la ponction articulaire ont révélé un liquide jaune citrin trouble avec 480 000 leucocytes/mm 3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles.
L'examen direct après coloration de Gram a mis en évidence des Cocci à Gram positif en diplocoque,
D'autres examens biologiques ont été réalisés à savoir :
‐ L'examen cytobactériologique urinaire qui a révélé l'absence d'infection urinaire.
‐ La ponction lombaire qui est revenue négative, écartant le risque de méningite,
‐ L'hémoculture : revenue stérile
‐ L'examen cytobactériologique des crachats ;quia révélé la présence d'un germe contaminant Candida tropicalis.
Les résultats du reste des bilans étaient comme suit :
Paramètres Résultat Valeurs normales
Leucocytes(cellules/mm3) 249 000 4000-11000 Plaquettes(cellules/mm3) 336 000 150000-450000 Hb (g/dl) 12,7 11,5-17,5 CRP (mg/L) 490 <5 VS(mm/h) 91 1ère h< 7 mm / 2ème h< 20 mm Créatinémie(mg/L) 11 6-12 ASAT(IU /L) 41 10 - 40 ALAT(IU /L) 20 8 –45 LDH(UI /L) 234 190 – 400
D’autres examens ont été réalisés :
L'échographie Doppler a mis en évidence les séquelles d'une thrombose veineuse profonde associée.
La radio pulmonaire standard a révélé deux foyers pulmonaires infectieux. Une électrophorèse des protéines plasmatiques a été réalisée, étant donné la localisation atypique du germe, en vue d’écarter un myélome ainsi qu’une néoplasie profonde .
Le patient a été mis sous :
‐ Ceftriaxone (2g/24h) pendant 5 semaines . ‐ Gentamycine (2g/24h) pendant 6 jours
Récapitulatif des 2 observations :
Cas 1 Cas 2
Année 2018 2014
Age
57 ans 66 ans
Sexe Femme Homme
ATCD
Syndrome dépressif
-Diabète type 1 -Tabagisme chronique
Localisation Coude Genou
Clinique Fièvre38,7 °C
Douleur + rougeur +chaleur + tuméfaction
Fièvre39°C
Douleur + rougeur +chaleur +choc rotulien Autres Foyers
infectieux Non
- ECBC : Candida tropicalis -Rx de poumon : 2 foyers pulmonaires
infectieux Autres pathologies
associées Non
-EchoDoppler :séquelles d'une thrombose veineuse profonde
Bilan biologique NFS : Leucocytes = 15700/mm3 87% PNN NFS : Leucocytes= 249 000 /μl Bilan inflammatoire CRP= 50mg/l VS =140 à la première heure CRP= 490mg/l VS =91 à la première heure
Ponction Articulaire 900000 leucocytes/mmPurulent 3
95% PNN
Jaune citrin trouble 480 000leucocytes/mm3 à
prédominance de PNN Exam direct
Cocci à Gram positif en diplocoque Cocci à Gram positif en diplocoque Hémoculture
Négative Négative
Sensibilité à la
pénicilline G Résistant Sensible
Traitement Amoxicilline/acide clavulanique 3g/24h
+ Ciprofloxacine 1,5g / 24h
Gentamycine (2g/24h) pendant 6 jours + Ceftriaxone (2g/24h) pendant 5
semaines Evolution
Ces deux patients âgés, de sexes différents, ayant plusieurs facteurs favorisants, notamment le diabète pour le deuxième, ont présenté 02 localisations différentes d’arthrite à pneumocoque, le coude et le genou, selon le même tableau clinique associant une fièvre accompagnée de douleur de type inflammatoire.
Les examens à la recherche d’autres pathologies et infections associées ont retrouvé chez le diabétique des séquelles d'une thrombose veineuse profonde à l’échodoppler, 2 foyers pulmonaires infectieux à la Radio de poumon, et une infection à Candida tropicalis à l’ECBC.
Le bilan biologique a été marqué par une hyperleucocytose et un syndrome inflammatoire pour les deux cas.
La ponction articulaire a objectivé une hyperleucocytose à prédominance de PNN,
L'examen direct a montré des cocci à Gram positif en diplocoque, dont la culture a permis d'isoler un S. pneumoniae résistant à la pénicilline G pour le 1er cas, et sensible chez le 2emecas.
L’Hémoculture est négative dans les deux cas.
L’évolution a été favorable pour les deux cas suite au traitement instauré après étude de la sensibilité aux antibiotiques.
II. Discussion
Streptococcus pneumoniae est la cause la plus courante de pneumonie, de
méningite et de bactériémie acquise en communauté chez les enfants et les adultes.[84]
L’arthrite à pneumocoque est une infection rare. Ceci dit, le Streptococcus
pneumoniae doit être évoqué devant toute infection ostéoarticulaire même en
l’absence de facteurs favorisants classiquement associés.
Nous allons comparer nos cas avec ceux publiés dans la littérature sur plusieurs plans.