2. Résultats 50
2.1 Population à l’étude 50
De mai 2014 à juin 2018, 81 patients ont été randomisés dans l’étude (Figure 3). De ce nombre, 48 patients sont inclus dans le groupe RIPC et 33 patients sont inclus dans le groupe témoin. Le groupe expérimental est divisé en sous-groupes et 24 patients ont été exposés au préconditionnement au niveau du membre supérieur droit (RIPC-MSD) tandis que le même nombre de participants a été exposé au préconditionnement au membre supérieur droit et au membre inférieur droit (RIPC-MSD/MID).
Figure 3 : Diagramme de flot - Distribution des patients randomisés
La population totale était composée à 58% d’hommes et l’âge moyen était de 68,7 ans. Les caractéristiques de base des patients des deux groupes à l’étude étaient similaires en ce qui concerne les données démographiques, les comorbidités et les
facteurs de risques cardiovasculaires ainsi que les caractéristiques échocardiographiques préopératoires (Tableau 7). La seule différence statistiquement significative entre les deux groupes se retrouve au niveau de l’évaluation de la classe fonctionnelle préopératoire selon la classification de la NYHA (p=0,02). En effet, les patients du groupe expérimental avaient globalement une moins bonne classe fonctionnelle que les patients du groupe contrôle. Au total, 45,8% des patients du groupe RIPC avaient une limitation marquée à l’activité physique (NYHA Classe 3) tandis que la majorité, soit 63,6%, du groupe contrôle ne présentait qu’une limitation modérée à l’activité physique (NYHA Classe 2) au questionnaire précédant l’opération.
Les patients inclus dans l’étude présentaient de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires. La majorité des patients inclus dans les deux groupes étaient connus et traités pour une hypertension artérielle et une dyslipidémie. Plus de 20% des patients de chaque groupe présentaient aussi un diabète de type 2. La population globale présentait aussi un surpoids comme en témoigne l’indice de masse corporelle moyen (IMC) calculé à 28,5 kg/m2 (RIPC : 28,3 ± 4,1 kg/m2 vs contrôle 28,9 ±6,4 kg/m2, p > 0,05). Une faible proportion de patients étaient des fumeurs actifs (Population globale : 12,3%, RIPC 8,3%, contrôle 18,2%, p>0,05), mais environ le tiers des patients (RIPC 29,2%, contrôle 39,4%, p>0,05) étaient d’anciens fumeurs.
Les patients des deux groupes présentaient des caractéristiques échocardiographiques similaires et attendues dans le contexte d’une sténose aortique sévère. Les patients du groupe expérimental présentaient une insuffisance aortique concomitante modérée à sévère dans une plus grande proportion (29,2% vs 12,1%, p=0,2).
Pour ce qui est de la masse ventriculaire gauche indexée, il n’y a pas de différence entre les groupes (RIPC : 98,8 ± 30 g/m2; contrôle : 98,9 ± 30,7 g/m2, p=1). Toutefois, il est pertinent de noter que l’écart type est important dans les deux
groupes, ce qui témoigne d’une grande variabilité dans les valeurs mesurées. Les valeurs minimale et maximale retrouvées dans le groupe RIPC sont : 51,8 et 198,6 g/m2. Celles retrouvées dans le groupe témoin sont : 54,7 et 207,2 g/m2. Ainsi, ce ne sont pas tous les patients porteurs d’une sténose aortique sévère inclus dans l’étude qui présentaient une masse myocardique augmentée.
En ce qui a trait aux gradients transvalvulaires, les gradients transaortiques moyens dépassaient 40 mmHg de mercure dans les deux groupes (RIPC : 45,3 ± 20,2 mmHg; contrôle : 53,3 ± 17,9 mmHg, p>0,05). Ainsi, les patients inclus dans l’étude présentaient des sténoses aortiques sévères.
Tableau 7 : Caractéristiques de base - Données démographiques, comorbidités et facteurs de risques cardiovasculaires et caractéristiques anatomiques dans la population à l’étude
RIPC : Remote ischemic préconditioning (Préconditionnement ischémique à distance). MPOC : Maladie pulmonaire obstructive chronique. AVC : Accident vasculaire cérébral. ICT : Ischémie cérébrale transitoire. MVAS : Maladie vasculaire athérosclérotique. IMC : Indice de masse corporelle. NYHA : New York Heart Association. FEVG : Fraction d’éjection du ventricule gauche. G : Gauche. IA : Insuffisance aortique.
Groupe RIPC (n = 48)
Groupe contrôle (n = 33)
Données démographiques
Âge moyen (ans) 69,3 ± 8,1 67,8 ± 6,1
Sexe masculin 29 (60,4) 18 (54,6) Comorbidités et facteurs de risque cardiovasculaires
Diabète 11 (22,9) 8 (24,2) Dyslipidémie 42 (87,5) 24 (92,7) Tabagisme • Actif • Cessé • Nil 4 (8,3) 14 (29,2) 30 (62,5) 6 (18,2) 13 (39,4) 14 (42,4) Hypertension artérielle 34 (70,8) 26 (78,8) MPOC 2 (4,2) 3 (9,1) Asthme 3 (6,3) 2 (6,1) ACV - ICT 2 (4,2) 2 (6,1) Fibrillation auriculaire 1 (2,1) 2 (6,1) MVAS 1 (2,1) 0 (0) Alcoolisme 0 (0) 2 (4,2) IMC (kg/m2) 28,3 ± 4,1 28,9 ± 6,4 Tour de taille (cm) 100,8 ± 11,8 102,1 ± 14,7 Surface corporelle (m2) 1,9 ± 0,2 1,8 ± 0,3 Classification NYHA p= 0,0227 • 1 • 2 • 3 • 4 9 (18,8) 17 (35,4) 22 (45,8) 0 (0) 6 (18,2) 21 (63,6) 6 (18,2) 0 (0) Créatinine (µmol/L) 76,8 ± 17,6 73 ± 17,1 Caractéristiques anatomiques
Aire valvulaire aortique (cm2
) 0,8 ± 0,3 0,7 ± 0,2
Gradient transaortique maximal (mm Hg) 75,7 ± 30,1 88,2 ± 27,7
Gradient transaortique moyen (mm Hg) 45,3 ± 20,2 53,3 ±17,9
FEVG (%) 59,4 ± 4,7 60,3 ± 5,1
Masse ventriculaire G indexée (g/m2) 98,8
± 30 98,9 ± 30,7
IA associée modérée à sévère 14 (29,2) 4 (12,1)
Les caractéristiques périopératoires des deux groupes étaient en tous points similaires (Tableau 8). Les patients ont bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique biologique dans la très grande majorité des cas. Le modèle de valve le plus utilisé dans la population à l’étude est la Magna ease (Edwards lifesciences corporation, Irvine California, USA). Elle fut implantée chez 58,3% des patients soumis au RIPC et chez 78,8% du groupe contrôle.
Tel qu’attendu, la majorité des patients a bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique isolé (RIPC : 77,1% et contrôle 84,8%). Un seul patient, randomisé dans le groupe RIPC, a nécessité un pontage aorto-coronarien en plus de sa chirurgie valvulaire. Bien que ce patient ne présentait pas de sténose coronarienne significative à la coronarographie préopératoire, il a présenté une hypokinésie inférieure sévère lors d’une première tentative de sevrage de la circulation extracorporelle. Il a bénéficié d’un pontage aorto-coronarien sur l’artère interventriculaire postérieure, ce qui a permis le sevrage de la circulation extracorporelle. Une certaine proportion des patients a aussi bénéficié d’une aortoplastie concomitante à leur chirurgie valvulaire aortique pour avoir un résultat optimal (RIPC : 20,8% et contrôle 15,2%). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes quant au type de chirurgie reçue (p=0,6).
Il n’y avait pas de différence entre les groupes quant aux caractéristiques postopératoires, comme les transfusions reçues (p=0,8), le taux de réadmission aux soins intensifs (p=0,4363) et la durée d’hospitalisation (p=0,2).
Groupe RIPC (n= 48)
Groupe Contrôle
(n= 33) Valeur P
Type de valve aortique 0,8096
Magna Ease 28 (58,3) 26 (78,8)
Epic 6 (12,5) 2 (6,1)
Inspiris Resilia 6 (12.5) 2 (6,1)
Autres 8 (16,7) 3 (9,1)
Taille des valves 0,3927
Caractéristiques opératoires et postopératoires
Type de chirurgie • RVA isolé • RVA + PAC • RVA + aortoplastie 37 (77,1) 1 (2,1) 10 (20,8) 28 (84,8) 0 (0) 5 (15,2) 0.6415 Transfusion√ 26 (51,5) 17 (54,2) 0,8280 Réadmission USI 2 (4,2) 1 (3) 0,4363
Durée d’hospitalisation (jours) 6,9 ± 3,5 6,2 ±1,7 0,2128 Les valeurs sont présentées en fréquence (%), sauf lorsqu’indiqué autrement.
Tableau 8 : Caractéristiques périopératoires
√ Transfusion : culot globulaire, plasma frais congelé, aphérèse plaquettaire, cryoprécipités.
RIPC : Remote ischemic préconditioning (Préconditionnement ischémique à distance). RVA : Remplacement valvulaire aortique. PAC : Pontage aorto-coronarien. USI : Unité de soins intensifs.