Limitations et forces de l’étude 73

Les limites de l’étude se situent surtout au niveau du manque de puissance statistique pour juger de l’impact clinique du préconditionnement ischémique à distance chez la population étudiée. Le nombre d’évènements indésirables, notamment la mortalité à 30 jours, est trop faible pour pouvoir conclure sur un éventuel impact, positif ou négatif, du préconditionnement ischémique à distance. La puissance de l’étude a été calculée selon l’issue primaire, soit l’élévation des troponines postopératoires, et non en fonction des issues secondaires cliniques. La puissance de l’étude est donc insuffisante présentement pour évaluer l’impact clinique du RIPC.

Il y a eu peu de pertes au suivi pour ce qui est du suivi téléphonique à 3 mois. Toutefois, près du tiers (30,8%) des patients n’ont pas bénéficié d’une échocardiographie de contrôle à 3 mois. Les résultats concernant la fonction cardiaque étant assez homogènes chez ceux ayant bénéficié d’un suivi échographique, le fait que plusieurs examens soient manquants n’a possiblement pas modifié de façon importante l’évaluation de la fonction cardiaque à 3 mois. Ce nombre important d’examens non disponibles s’explique en partie par la particularité géographique du Québec. En effet, l’IUCPQ est le centre de référence en chirurgie cardiaque pour tout l’Est de la province ainsi qu’une partie du Nouveau-Brunswick francophone. Il s’agit d’un territoire immense (plus de 2 millions de personnes), ce qui implique que bon nombre de patients n’ont pas de suivi postopératoire à l’IUCPQ, mais plutôt à l’hôpital régional à proximité de leur domicile. Ainsi, l’accès à une échocardiographie de contrôle à 3 mois ou simplement l’accès au rapport d’examen n’est pas toujours facile selon les régions. On peut aussi se questionner sur la validité externe de l’étude. L’IUCPQ est un centre tertiaire de chirurgie cardiaque à haut débit ayant d’excellents résultats périopératoires. Les taux de complications et de mortalité se comparent préférentiellement aux autres centres de chirurgie cardiaque. De plus, les patients admis aux soins intensifs en période postopératoire immédiate reçoivent des soins expérimentés par une équipe d’intensivistes présents 24h/24, ce qui a amélioré l’évolution postopératoire globale des patients de l’IUCPQ dans les dernières années. Ainsi, la population à l’étude ne se compare pas nécessairement aux patients traités dans des centres à débit chirurgical moindre.

Par ailleurs, la présente étude comporte de nombreuses forces, notamment sa méthodologie. Il s’agit d’un essai clinique randomisé à double aveugle. Bien que l’étude ne soit pas multicentrique, elle s’est déroulée dans un hôpital universitaire tertiaire présentant un haut débit chirurgical. Par ailleurs, la population à l’étude était homogène contrairement à de nombreuses études portant sur le

préconditionnement ischémique à distance publiées par le passé. Le choix des patients randomisés dans l’étude a été réfléchi pour y inclure une population de patients homogènes, mais aussi à risque accru d’ischémie myocardique périopératoire, donc pouvant potentiellement bénéficier davantage de techniques cardioprotectrices efficaces. La population de patients présentant une sténose aortique sévère sans maladie coronarienne surajoutée semblait ainsi un choix pertinent.

De nombreux points ont été pris en considération lors de l’élaboration initiale du protocole de recherche. D’une part, une attention particulière a été portée au protocole anesthésique standardisé utilisé. D’autre part, la collecte de données était exhaustive pour permettre des analyses complètes qui prenaient en considération plusieurs aspects périopératoires, notamment les cardioversions électriques et les complications de tous types.

Cette étude innove aussi en étudiant l’effet de la multiplicité des sites d’ischémie et de reperfusion sur l’impact du préconditionnement ischémique à distance. Bien que les résultats soient neutres à date, cette analyse de sous-groupes est un bel ajout au protocole et mériterait d’être étudiée chez un échantillon plus vaste de patients.

Comme il a été mentionné, les résultats présentés dans le présent document sont préliminaires, ne portant que sur une partie de la population prévue pour cette étude. Un total de 140 patients seront randomisés dans l’étude, ce qui en fera l’étude sur le préconditionnement ischémique à distance en chirurgie de RVA isolé ayant le plus grand nombre de participants à ce jour.

Finalement, les résultats présentés précédemment témoignent de la sécurité de l’intervention de RIPC pratiquée. En effet, aucun effet indésirable en lien avec le protocole de RIPC n’a été rapporté

Conclusion

L’hypothèse initiale prévoyait que l’exposition au préconditionnement ischémique à distance en chirurgie de RVA isolé aurait un effet cardioprotecteur et diminuerait la lésion ischémique au niveau du myocarde en période postopératoire. L’étude n’a toutefois pas réussi à démontrer cet effet cardioprotecteur, le RIPC n’entraînant pas de réduction significative de la lésion myocardique objectivée par le dosage des biomarqueurs sériques CK-MB et troponines T HS. Toutefois, la puissance statistique de l’étude, portant sur des résultats préliminaires, était insuffisante pour se prononcer sur l’impact clinique du préconditionnement ischémique à distance. Dans un futur rapproché, les analyses finales de la présente étude seront effectuées en incluant la population totale de 140 patients. Il serait intéressant d’étudier le préconditionnement ischémique à distance en chirurgie de RVA isolé dans un large essai clinique randomisé multicentrique permettant d’avoir une plus grande puissance pour étudier l’effet cardioprotecteur éventuel sur la lésion myocardique postopératoire et sur les éléments cliniques, comme la mortalité à 30 jours. Une plus grande population pourrait-elle permettre de démonter un avantage quant à la multiplicité des sites d’ischémie et de reperfusion?

Finalement, d’autres avenues sont à considérer dans l’étude du préconditionnement ischémique à distance en chirurgie cardiaque. En effet, les mécanismes moléculaires exacts impliqués dans le RIPC demeurent inconnus, mais plusieurs hypothèses existent dans la littérature et méritent une attention particulière. Ainsi, le protocole de recherche effectué en parallèle au protocole principal et impliquant l’analyse moléculaire de biopsies de l’oreillette droite prélevées avant et après la circulation extracorporelle vise à étudier les mécanismes moléculaires spécifiquement associés au RIPC.

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