Méthodologie 41

1.8.1 Randomisation

Chaque participant fut randomisé dans un des deux groupes suivants, soit le groupe expérimental soumis au préconditionnement ischémique à distance (groupe RIPC) ou le groupe contrôle sans procédure de préconditionnement, selon un processus 1:1 utilisant un système d’enveloppes scellées. Les patients randomisés dans le groupe expérimental étaient ensuite attitrés à un sous-groupe, de manière à ce que la moitié du groupe expérimental soit exposée au RIPC sur le membre supérieur droit seulement et que l’autre moitié soit exposée au RIPC sur deux membres (membre supérieur droit et membre inférieur droit).

Il est à noter que les patients randomisés dans le groupe expérimental sont considérés comme un seul groupe pour les analyses principales. Des analyses de sous-groupes sont prévues pour évaluer l’impact de la multiplicité des sites d’ischémie et de reperfusion.

Figure 2 : Distribution attendue des patients inclus dans l’étude

RIPC : remote ischemic preconditioning ou préconditionnement ischémique à distance. MSD : membre supérieur droit. MID : membre inférieur droit.

Seul l’assistant de recherche présent en salle d’opération au moment de la randomisation était au courant de l’assignation du patient. Les patients, les chirurgiens et les chercheurs sont demeurés à l’aveugle pour toute la durée de l’étude.

1.8.2 Intervention expérimentale - RIPC

Le préconditionnement ischémique à distance est effectué à distance du coeur, soit au niveau du membre supérieur droit chez la moitié du groupe expérimental (RIPC-MSD), soit au niveau des membres supérieur et inférieur droits pour l’autre moitié (RIPC-MSD/MID).

Le protocole de préconditionnement ischémique à distance est effectué après l’induction de l’anesthésie générale, mais précède l’incision chirurgicale et

l’initiation de la circulation extracorporelle. Le patient est alors en décubitus dorsal sur la table d’opération. Le protocole anesthésique standardisé utilisé lors de l’étude est présenté dans une autre section (Annexe 2).

La canule artérielle utilisée pour le monitoring hémodynamique peropératoire est installée par l’anesthésiste au niveau du membre supérieur gauche, soit au niveau de l’artère radiale ou de l’artère humérale. Ainsi, le membre supérieur droit de tous les patients est libre pour procéder au protocole de préconditionnement.

L’asepsie est effectuée à l’aide d’une solution de chlorhexidine 2% et d’alcool isopropylique 70% (Soluprep, 3M Canada, London, Ontario, Canada) au niveau du thorax, de l’abdomen, des deux régions inguinales et de manière circonférentielle au niveau du membre inférieur gauche chez tous les patients. Le membre inférieur droit demeure ainsi disponible pour procéder au RIPC.

1.8.2.1 Intervention – Groupe expérimental

Les périodes d’ischémie du membre sont réalisées à l’aide de brassards à pression artérielle usuels (Welch Allyn, Skaneateles Falls, NY, USA). La taille du brassard est adaptée selon la morphologie du membre. Les brassards (un pour le sous-groupe RIPD-MSD et deux pour le sous-groupe RIPC-MSD/MID) sont gonflés à 200 mmHg lors de l’intervention bloquant ainsi toute circulation sanguine et assurant l’ischémie transitoire du membre.

Le seuil de 200 mmHg a été choisi, car il dépasse considérablement la tension artérielle systolique attendue. Advenant le cas d’une tension artérielle systolique égale ou supérieure à 200 mmHg chez un patient, celui-ci recevait un traitement anti-hypertenseur intraveineux à action rapide avant le début de l’intervention expérimentale. Le choix de la molécule anti-hypertensive était laissé à la discrétion de l’anesthésiste. Un seuil de 200 mmHg est souvent utilisé dans la littérature portant sur le RIPC et il est sécuritaire pour le membre exposé.40

Chaque cycle inclut cinq minutes d’ischémie du ou des membres, suivi de cinq minutes de reperfusion, moment durant lequel le brassard à pression est totalement dégonflé (0 mmHg). Chaque patient est soumis à trois cycles d’ischémie et de reperfusion de 5 minutes chacun, pour un total de trente minutes d’intervention.

L’intervention, soit le RIPC, est effectuée par un assistant de recherche présent en salle d’opération.

1.8.2.2 Intervention – Groupe contrôle

Pour ce qui est du groupe contrôle, les patients ne sont pas soumis à des périodes d’ischémie. Toutefois, comme il s’agit d’une étude à double aveugle les mêmes manipulations techniques sont effectuées pour le groupe témoin. Un brassard à pression est positionné au niveau du membre supérieur droit et est gonflé, par l’assistant de recherche, de façon intermittente à seulement 20 mmHg pour éviter toute ischémie du membre. Les trois mêmes cycles sont effectués pour un total de trente minutes de manipulation.

1.8.3 Intervention chirurgicale

Tous les patients inclus dans l’étude ont bénéficié d’un RVA isolé requérant un clampage aortique, l’arrêt du cœur et l’utilisation d’une circulation extracorporelle. Une technique de canulation standard, c’est-à-dire une canulation artérielle au niveau de l’aorte ascendante distale et une canulation veineuse au niveau de l’appendice auriculaire droit, fut pratiquée chez l’ensemble des patients. La même solution de cardioplégie sanguine froide fut utilisée lors de chacune des chirurgies. La cardioplégie pouvait être administrée de façon antégrade et/ou rétrograde, selon la présence d’une insuffisance aortique significative et la préférence du

chirurgien. La solution de cardioplégie utilisée était une solution hyperkaliémique à base de sang standard.

Les patients chez qui l’utilisation d’une solution de cardioplégie de type Del Nido était prévue par le chirurgien étaient d’emblée exclus de l’étude. Durant l’étude, une partie des chirurgiens cardiaques de notre centre ont commencé à utiliser la solution de cardioplégie Del Nido. Comme il s’agit d’une solution différente à durée d’action prolongée, les patients chez qui la cardioplégie de type Del Nido était utilisée étaient exclus de l’étude, ne connaissant pas l’impact de ce changement de cardioplégie sur la cardioprotection globale peropératoire. Nous ne voulions pas induire de facteur confondant.

Le type de prothèse valvulaire (biologique ou mécanique) utilisé pour procéder au RVA était laissé à la discrétion du chirurgien cardiaque. Le choix de type et du modèle de valve était fait en fonction de l’âge, des comorbidités, des critères anatomiques et des préférences du patient après discussion avec le chirurgien. Les prothèses valvulaires aortiques biologiques disponibles à l’IUCPQ durant la période à l’étude étaient:

- Magna ease aortic valve (Edwards lifesciences corporation, Irvine California, USA)

- Epic aortic valve (St-Jude medical/Abbott, St-Paul, Minnesota, USA)

- Inspiris resilia aortic valve (Edwards lifesciences corporation, Irvine California, USA)

- Solo smart aortic valve (Liva Nova, London, UK) - Perceval aortic valve (Liva Nova, London, UK)

Les modèles de prothèses valvulaires aortiques mécaniques disponibles à l’IUCPQ durant la période à l’étude étaient:

- SJM Regent heart valve (St-Jude medical/Abbott, St-Paul, Minnesota, USA) - ATS (Medtronic, Dublin, Ireland)

Les patients inclus dans l’étude sont tous, à la base, candidats à une chirurgie de RVA isolé. Toutefois, il arrive parfois des imprévus pendant la procédure qui obligent le chirurgien à procéder à une intervention supplémentaire. Ainsi, tout geste chirurgical supplémentaire et nécessaire à la réussite de l’opération, par exemple une aortoplastie ou un pontage aorto-coronarien, fut compilé.

Le protocole anesthésique utilisé chez les patients inclus dans l’étude était standardisé et n’impliquait pas l’utilisation de propofol intraveineux en perfusion pendant la chirurgie, étant donné les résultats des études qui démontrent que l’utilisation de propofol semble annuler l’effet cardioprotecteur du préconditionnement ischémique à distance en chirurgie cardiaque.52,53,54 _Toutefois,

après discussion avec le groupe d’anesthésistes de l’IUCPQ il a été convenu qu’un bolus unique de propofol intraveineux pouvait être utilisé pour l’induction de l’anesthésie générale avant l’administration du protocole de préconditionnement ischémique à distance.

Le protocole anesthésique utilisé durant le projet de recherche est présenté en Annexe 2.