PLAN

Il s’agit d’analyser pour l’étape PLAN les éléments assimilables à une Politique Qualité et une stratégie de pilotage des systèmes de surveillance des maladies épidémiques, d’en extraire les éléments qui pourraient s’apparenter à une approche processus, de mesurer si une planification est effective et quels sont les outils de communication existants.

4.2.1.1 Politique / Stratégie

L’étude bibliographique a apporté peu d’informations en matière de déploiement d’outils ou méthodologie Qualité et peu d’informations concernant les stratégies nationales d’un point de vue qualité. Les résultats des enquêtes et des interviews décrivent quelques éléments complémentaires comme des volontés de développer une approche des compétences avec une forte implication dans le domaine de la formation.

La majorité des systèmes se décrivent comme des systèmes de surveillance de routine.

Le mode de notification est obligatoire pour toutes les maladies dans la moitié des systèmes de surveillance tandis que pour les autres il est obligatoire pour quelques maladies seulement. (table 2 annexe 3)

Une majorité de répondants ont développé leurs recommandations sous forme de guidelines nationales en s’appuyant sur des recommandations génériques internationales et régionales. Les autres évoquent un développement axé sur des expériences américaines et européennes.

Est cité pour moitié le guide technique pour la Surveillance Intégré des Maladies et la riposte SIMR (63) / Integrated Disease Surveillance and Response (IDSR) (64), les autres citant les règlements législatifs, Surveillance Action Plan et ECDC essentiellement.

140 D’autres guides ont été identifiés lors de l’enquête par questionnaire mais de manière sporadique. Ils sont généralement spécifiques de l’Etat concerné. La plupart des documents ont été exploités lors de la revue internationale de la documentation existante sur le sujet. Néanmoins, certains documents (identifié par une *) viennent se rajouter car ils n’ont pas été identifiés par les mots choisis pour la revue.

Les documents situés ponctuellement par les systèmes de surveillance sont les documents suivants en plus du SIMR et de l’IDSR sont :

- Asia Pacific Strategy for Emerging Infectious Diseases (APSED)

- Guide pour la Surveillance Intégrée de la Maladie et de la Riposte (SIMR/IDSR)

- Case definitions for reporting communicable diseases to the Community Network

(2002) adopted in line with European Commission Decision 2002/253/EC and Commission Decision 2003/534/EC.

- Protocoles et stratégies EuroTB et WHO EURO pour des pathologies précises telles

que tuberculose, salmonellose (MECIDS) ou grippe par exemple*.

- European Centre for Disease Prevention and Control(ECDC) case definitions

- European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) manuals and

protocols,

- Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)*,

- European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) *

- European Surveillance of Sexually Transmitted Infections (ESSTI) recommendations*

- Centers for Disease Control and Prevention (CDC),

- Health Protection Agency (HPA) recommendations.

La grande majorité des répondants aux questionnaires ont exprimé le besoin d’une déclaration d’engagement stratégique de l’Etat qui explicite ses objectifs opérationnels.

Pour illustration de ce besoin d’engagement stratégique, certains commentaires affirment qu’il est nécessaire de définir des objectifs stratégiques et de renforcer les capacités opérationnelles pour avoir une surveillance efficace, ou encore qu’il faut structurer le systeme au regard de leur organisation et qu’il faut développer des indicateurs annuels de performance pour la formation des équipes, le recrutement et les notifications.

Les objectifs exprimés dans les guides nationaux se limitent à des résultats attendus en termes de santé publique. On ne retrouve pas les objectifs propres à l’organisation de la surveillance en elle-même.

Lors de la phase d’interview de cette étude, est ressorti un point à prendre en compte : une déstabilisation possible de l’organisation des systèmes de surveillance nationaux du fait des urgences internationales (exemple la grippe H1N1). Les acteurs nationaux se focalisent sur cette surveillance spécifique au détriment du reste de la surveillance. Les principes de base de la surveillance épidémiologique sont oubliés, les déclarations ne sont pas analysées correctement voire la surveillance « de routine » n’est plus réalisée par manque de temps ou d’effectifs. Par conséquent les objectifs ne sont pas atteints. Ce dysfonctionnement n’a jamais été évalué quant à ses conséquences au niveau national.

141 Selon la littérature consultée, les outils et les méthodes utilisées pour définir les politiques de santé publique et les objectifs de surveillance (indicateurs, outils, objectifs, seuils…) sont issus des pratiques métiers (médecine, infirmerie, épidemiologie, etc).

Toutes les descriptions des politiques Qualités obtenues lors de cette étude mettent en avant des directives opérationnelles de surveillance selon des critères de santé publique. Elles ne présentent pas de critères propres aux Systèmes de Management de la Qualité.

Les systèmes d’évaluation reposent, eux, sur le suivi d’indicateurs métiers tels que les indicateurs de surveillance des pathologies. Si on prend l’exemple de la Polio, l’indicateur est défini comme "Taux de PFA non polio > 2 p 100 000 enfants < 15 ans et pourcentage échantillon de selles prélevé dans les 14 jours > 80%".

Il est donc nécessaire de prendre en compte la nécessité d’une politique Qualité qui prendrait en compte la stratégie nationale et internationale, les attentes des parties intéressées afin de déployer une organisation et de définir des objectifs permettant d’améliorer les organisations des systèmes de surveillance.

Dès lors qu’une Politique Qualité est envisagée, se pose naturellement la question des responsabilités.

4.2.1.2 Responsabilités

Les textes de référence mettent en avant que les Etats et les organismes nationaux de santé publique sont les acteurs principaux.

Sans surprise l’enquête a confirmé que les contributeurs essentiels étaient des acteurs du secteur public. Cependant, une contradiction est notée : les réponses au questionnaire signalent une forte participation du secteur privé, tandis que la bibliographie et les interviews affirment une forte mobilisation des acteurs issus du public et à contrario une faible implication du secteur privé. (table 3 annexe 3).

Les 3/4 des systèmes de surveillance ayant répondu à l’enquête affirment avoir une personne, une unité ou un service spécialement chargé de la rédaction des documents organisationnels et fonctionnels (table 5 annexe 3).

Les structures organisationnelles sont basées essentiellement sur les organigrammes des ministères de la santé.

Certains Etats affirment être dotés de Responsables Qualité et / ou d’animateurs Qualité qui ont essentiellement pour mission de valider la qualité des données. Ces éléments relevés lors de l’enquête sont, soit confirmés, soit infirmés par les interviews. Néanmoins tous s’accordent pour dire qu’il convient de définir une organisation et des responsabilités.

L’étude bibliographique et les enquêtes ne révèlent pas d'informations à propos de la qualification au sens qualité des équipes, du niveau de qualification, et des compétences métiers requises par fonction, de l’identification des exigences techniques et de la supervision par un manager.

Aucune information à propos de la supervision des processus techniques n’est décrite dans la littérature. Ceci a été exprimé au travers des interviews : la plupart des structures des

142 systèmes de surveillance sont des structures essentiellement constituées par les services des Ministères de la Santé (table 3 annexe 3).

L’existence de fiches de fonction ou de références n'est pas précisée dans la littérature, ni dans les questionnaires ou les interviews.

Il est impossible de savoir comment et par qui les données sont validées.

Il ressort néanmoins que la plupart des personnes qui saisissent les données sont des techniciens bien formés à cette tâche. Certains responsables précisent tout de même que les fonctions de chacun sont parfaitement connues de chacun même si elles ne sont pas consignées par écrit.

Cette imprécision sur l’approche responsabilité et fonction de la personne appelle à réfléchir sur l’approche processus et organisation des processus tels que nous l’avons abordé. Des éléments sont manquants sur la réalisation de l’acte de surveillance tels que décrits dans la cartographie des processus. Cette absence de formalisme engendre des dysfonctionnements que les personnes ont relevés dans les questionnaires et / ou dans les interviews.

4.2.1.3 Processus

Les modes de notification sont variables et cela est confirmé tant par la littérature que par les enquêtes.

Selon les enquêtes par questionnaire, la moitié des systèmes de surveillance déclarent notifier toutes les maladies et l’autre moitié certaines maladies uniquement. (table 2 annexe 3)

Il existe dans les Etats une liste des maladies à surveiller à une définition des cas au travers de critères précis basés sur des descriptions cliniques et facteurs de risque.

Donc la modélisation du processus de réalisation doit prendre en compte ce mode de fonctionnement et permettre une flexibilité suffisante pour que les utilisateurs ne se trouvent pas confrontés à un cadre inadapté.

L’étude démontre que les données à collecter et les méthodologies de surveillance sont bien décrites et définies.

Les données essentielles retrouvées sont :

- la caractérisation des données,

- l’identification des cas,

- les critères de notification,

- l’analyse et l’interprétation des données,

- les investigations,

- l’étape de confirmation des cas,

- la confirmation si nécessaire de l’épisode épidémique.

Ces éléments s’enchainent de manière logique et représentent, de fait, le processus de réalisation.

La littérature nous permet d’identifier si le mode de surveillance est actif ou passif.

Certains documents présentent des procédures standardisées pour la surveillance. Mais les outils tels que les modèles de documents ou trame de procédures sont faiblement décrits.

143 Les outils de l’archivage de données au niveau national et intermédiaire combinent dans leur majorité le papier et la documentation électronique tandis qu’au niveau périphérique, plus de la moitié utilisent le papier.

Le processus support n’est donc pas suffisamment formel pour aider les Etats à fonctionner de manière fiable et satisfaisante.

4.2.1.4 Planification

Les interviews ont permis d’identifier que les planifications des éléments surveillés ne sont pas identiques mais qu’ils sont planifiés selon des intervalles qui sont propres soit aux systèmes de surveillance, soit aux pathologies. Il est difficile de se positionner sur le fait que ces planifications soient adaptées à ces systèmes de surveillance et choisis selon des critères appropriés. Rien dans la littérature ni dans les enquêtes ne nous a permis de trouver une réponse à ces questions.

Ce qui est certain c’est que les périodes de feedback ne sont pour la plupart pas respectées et que cela finit par démotiver certains acteurs.

4.2.1.5 Communication

Les outils principaux identifiés pour informer les acteurs des systèmes de surveillance des données pertinentes de surveillance dans le domaine de la santé publique sont :

- des rapports trimestriels mis à disposition sur le site du ministère,

- des sessions de formation pour informer des changements dans les procédures de

collecte et d’analyse des données,

- des sessions de formation / sensibilisation périodiques sur les métiers de

l’épidémiologie et des systèmes de surveillance des maladies épidémiques,

- des sessions de formation spécifiques sur l’épidémiologie,

- une réunion annuelle aux acteurs concernés présentant les informations sur la

surveillance épidémiologique et sur les dysfonctionnements.

La communication est essentiellement ascendante, c’est à dire pour donner de l’information aux opérationnels des systèmes de surveillance. Il existe peu de canaux d’information descendants pour informer des dysfonctionnements par exemple.

Lors des interviews, il a été largement mis en avant un défaut de communication et de ses effets négatifs dont, en particulier, l'insuffisance de rétroinformation vers les notificateurs, soit les personnes ayant déclaré un cas.

Par ailleurs, un défaut de communication a été constaté entre un Etat et les systèmes voisins frontaliers ainsi qu’au niveau régional pour comparer et analyser son propre fonctionnement.

Il est entendu que la communication a été positionnée dans ce travail à l’étape PLAN mais qu’elle est bien entendu nécessaire et obligatoire à chaque étape du PDCA.

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4.2.1.6 Bilan de l’étape PLAN

Si on fait un bilan de l’Etape PLAN, il ressort les points suivants :

- la nécessité de déployer une politique qualité avec des objectifs précis en lien avec les

programmes de surveillance active ou passive et les politiques de santé y compris le RSI (10),

- la nécessité de structurer le management,

- le processus de réalisation existe, il suffit juste de l’encadrer,

- la nécessité de travailler l’approche processus support,

- existence d’une planification opérationnelle d’un point de vue suivi des maladies mais

aucune approche de la planification pour le management des systèmes de surveillance,

- la communication existe mais il serait souhaitable de développer la communication

qualité avec des bilans sur la performance du système, plutôt qu’elle ne soit basée que sur de l’information scientifique ou réglementaire.

Cette réflexion autour de la stratégie et de la planification pose la question de la réalisation à proprement parlé de la surveillance. En effet, les manques identifiés en terme de management de la qualité posent la question de l’impact sur le processus de réalisation de la surveillance des maladies épidémiques en elle-même.