Les phases thérapeutiques :

a-Phase de réduction de la déformation [20] :

 A la naissance, la déformation est déjà structurée. La réduction ne pourra être que progressive visant à parcourir le chemin inverse de celui constitué in utéro depuis la période embryonnaire.

Cette phase dure 6 à 8 semaines selon les équipes, il faut débuter le traitement rapidement après la naissance (7 à 10 jours). Cependant la plupart des déformations du pied bot peuvent être corrigées durant l’enfance par cette méthode, PONSETI propose certaines règles:

 1ere plâtre : figure(20) La première manipulation consiste en un alignement de la supination de l’avant-pied sur celle de l’arrière-pied. Cette réduction de la pronation relative du premier métatarsien par rapport à l'arrière-pied est une manœuvre dite "anti-cavus». L'accentuation de la supination de l’avant-pied obtenue par élévation en extension du premier rayon, donne l’apparence paradoxale d'une aggravation de la déformation. Elle permet toutefois un meilleur étirement du ligament glénoïdien [21]. Pour Ponseti [21] plus la déformation est sévère, plus l’avant pied en phase initiale, doit être porté en supination.

 Pour corriger le varus du talon il faut mettre de l’abduction sur l’avant-pied tout en appliquant un contre-appui sur l’articulation calcanéo-cuboïdienne afin d’empêcher l’abduction du calcanéum.  2ème plâtre : cette deuxième étape dans la stratégie de correction

consiste à amener l’avant-pied en légère supination, en soulevant doucement la base du 1er métatarsien pour corriger le creux. Une fois le cavus corrigé, l’avant-pied est amené en abduction comme décrit dans l’étape 1.

 3ème plâtre : le pied est amené progressivement en abduction de plus en plus importante, en évitant de « casser » le médiopied.

 4ème plâtre : les précédentes corrections sont accentuées tout en maintenant le pied en flexion plantaire et en rajoutant une composante de supination.

 5ème plâtre : il ne persiste le plus souvent que l’équin de l’arrière pied .La supination a été vaincue progressivement par derotation du bloc calcneo- pédieux.

 6ème plâtre : le pied est amené en abduction maximale. Un début de correction de l’équin est amorcé, en mettant le pied en dorsiflexion douce, sans provoquer de rupture au niveau du médio-pied.

 7ème plâtre : sous anesthésie générale est réalisée une ténotomie percutanée du tendon d’Achille.

 une courte incision au niveau de la partie distale du tendon permet une section complète de ce dernier et ainsi l’obtention d’une flexion dorsale d’environ 20-30°. Le pied est ensuite plâtré en position de flexiondorsale forcée pendant 3 semaines.

Comment confectionner les plâtres ?figure (20)

 Le plâtre doit impérativement être confectionné sur un enfant détendu dans une pièce calme, l’enfant est laissé à jeun de telle sorte que le biberon soit donné par un des parents au cours du geste.

La confection du plâtre succède à une brève manipulation et est réalisée dans la position d'étirement ligamentaire maximal alors obtenu.

Seul le plâtre de Paris, facile à modeler doit être utilisé. Une seule couche de coton ou de Velband® est utilisée. Tandis que l’opérateur maintient le pied dans la position souhaitée, la bande de plâtre est déroulée par l’aide de distal en proximal, dans le sens horaire pour un pied gauche et antihoraire pour un pied droit en se limitant dans un premier temps au segment jambier.

L’application sur la peau de l’enfant sans jersey permet un bon ajustement du plâtre et une excellente tolérance cutanée. L’opérateur peut alors mouler et positionner le pied en rotation sous le talus, tandis que l'aide exerce un contre appui sur la face dorsale de la cuisse ; la voûte plantaire est protégée par le pouce de la main "de maintien". La zone pré-malléolaire interne est modelée par le pouce de la main "modelante", aucun contact avec le talon n'est réalisé.

La botte plâtrée étant terminée, la contention est prolongée sur le genou et la cuisse. En effet, seule une prise cruro-pédieuse permet de prévenir la perte de correction par rotation de la cheville et du talus. Le plâtre Cruro-pédieux genou fléchi à 90' a pour autre avantage de détendre les jumeaux (action anti-équin), et d'éviter que le nouveau-né ne perde son plâtre (forme conique des segments).

Le nombre de plâtres nécessaire pour la correction des 3 déformations : adduction, supination et varus est limité par Ponseti à 5 plâtres [23, 22] pour les pbve idiopathique habituels. Figure (21)

Figure (21) : Photographie de la série de 7 plâtres

montrant la réduction progressive de la déformation

Selon Ponseti [10, 22] et en accord avec d’autres publications [27, 26, 28] la durée moyenne de chaque plâtre est de 7jours, avec des extrêmes allant de 5 à 10 jours.

Avant et après chaque plâtre, le pied bot est évalué en utilisant la classification de PIRANI ou de Dimeglio.

 La ténotomie percutanée du tendon d’Achille (TA) : figure(22) Elle fait partie intégrante de la technique de Ponseti.

Elle diminue les risques iatrogènes de lésion du dôme talien, elle doit être précoce avant que la rétraction capsulaire postérieure ne se fixe [20]. Après correction des 3 déformations ; adduction, supination et varus, par les plâtres successifs, la ténotomie du tendon d’Achille [10, 26] vient corriger l’équin quand la dorsiflexion de la cheville est inférieure à 10 degrés [10]. Avant de faire cette ténotomie, il faut être certain que l’abduction du pied est suffisante (50° à 60°).

Le meilleur signe d’une abduction suffisante est la possibilité de palper la partie antérieure du calcanéum lors de la mise en abduction du pied [10, 26]. Une ténotomie réalisée avant 50° à 60° d’abduction du pied, n’entrainera qu’une correction inadéquate de l’équin [26].

La ténotomie du TA est nécessaire pour la correction de l’équin pour la majorité des PBVE soit 70% et dans certaines séries peut dépasser 90% des cas. La ténotomie du tendon calcanéen n’induit pas d’insuffisance tricipitale si elle est réalisée précocement.

Ponseti réalise cette ténotomie après le 5éme plâtre soit vers la 5éme ou la 6éme semaine [27, 28, 2], mais il peut la pratiquer jusqu’à l’âge d’1 an surtout lors des récidives de l’équin.

Cette tenotomie est en pratique realisée lorsque le score de Pirani du médio-pied est inferieur à 1.

Elle peut aussi être faite sous AG au bloc operatoire si on veut réaliser une ténotomie par mini-incision.

En pratique (37)

Bien Préparer la famille en lui expliquant la procédure et le but de la ténotomie.

Expliquer que la ténotomie est une intervention réalisée sous anesthésie locale à la consultation.

Préparer tout le matériel à l’avance [1]. Prendre une lame de bistouri de 11 ou de 15, ou même une petite lame d’ophtalmologie.

Préparer minutieusement le pied du mi- mollet jusqu’au mi- pied avec un antiseptique pendant que l’assistant tient le pied par les orteils avec une main et la cuisse avec l’autre, puis une petite quantité d’anesthésique local peut être injectée près du tendon. Il faut être conscient que l’injection d’une trop grande quantité d’anesthésique rend la palpation du tendon et la réalisation de la ténotomie plus difficile. Pendant que l’assistant tient le pied en dorsiflexion maximale, choisir le site de ténotomie environ à 1.5 cm au-dessus de l’insertion calcanéenne du tendon.

Infiltrer une petite quantité d’anesthésique local juste en dedans du tendon. Gardez à l’esprit l’anatomie locale. Le paquet vasculo-nerveux est antéro-médial par rapport au tendon. Le tendon s’étend à l’intérieur d’une gaine. On insére la pointe du bistouri à partir du bord latéral du tendon et en se dirigeant immédiatement au niveau de sa face antérieure. Gardez la partie plate de la lame parallèle au tendon.

Le point d’entrée cutanée est une petite incision longitudinale. Il faut faire attention à ne pas faire d’incision trop large. La gaine du tendon n’est pas coupée et est laissée intacte. On tourne alors la lame de sorte que la partie coupante puisse se diriger vers l’arrière. Un « pop » est ressenti dès que le tendon est coupé. Un gain de dorsiflexion de 15 à 20 degrés est habituellement obtenu après la ténotomie.

Figure (23):Ténotomie percutanée du tendon d’Achille (37)

Après la correction de l’équin par la ténotomie, il faut appliquer plâtre avec le pied à 60-70 degrés d’abduction par rapport au plan frontal de la cheville et à 15 degrés de dorsiflexion. Le pied paraît hypercorrigé par rapport à l’axe de la cuisse.

Ce plâtre est laissé en place pendant 3 semaines après la ténotomie. Il peut être remplacé entre temps s’il se ramollit ou s’il est souillé avant la limite des 3 semaines. L’enfant peut rentrer immédiatement à domicile. Habituellement il n’y a pas besoin de traitement antalgique complémentaire. Il s’agit du dernier plâtre dans le programme thérapeutique.

Après 3 semaines, le plâtre est enlevé. Vingt degrés de flexion dorsale sont maintenant possibles. Le tendon est cicatrisé. Le pied est prêt à être installé dans l’attelle. Le pied apparaît hypercorrigé en abduction. Il faut expliquer qu’il ne s’agit pas d’une hypercorrection, mais simplement d’une abduction complète.

Figure : 24 Plâtre post ténotomie(26)

b-phase de consolidation ou de maintien : Appareillage (69)

Le protocole Ponseti fait appel à une attelle pédieuse en abduction maintenant le pied en abduction et en dorsiflexion. Il s’agit d’une barre reliant deux chaussures ouvertes et rectilignes. Il faut maintenir les pieds en abduction pour garder l’abduction du calcanéum et de l’avant-pied afin de prévenir les récidives.

Les tissus mous en médial restent étirés seulement si l’attelle est utilisée après les plâtres. Dans l’attelle, les genoux sont laissés libres permettant à l’enfant de les étendre, étirant ainsi les gastrocnémiens et le soléaire. L’abduction des pieds dans l’attelle associée d’une légère incurvation (convexité dirigée à l’opposé de l’enfant) permet une dorsiflexion du pied. Cela aide à maintenir l’étirement des éléments musculo-tendineux postérieurs.

Trois semaines après la ténotomie, le plâtre est enlevé et l’attelle est mise en place immédiatement. L’attelle consiste en des chaussures montantes et à forme rectiligne avec orteils libres attachées à une barre : c’est l’attelle type Denis Brown.

Pour les formes unilatérales, l’attelle est réglée à 60-70 degrés de rotation externe du côté du pied bot et à 30-40 degrés du côté normal [70]. Pour les formes bilaté- râles, l’attelle est réglée à 70 degrés de rotation externe sur chaque côté. La barre doit avoir une longueur suffisante pour que l’écartement entre les deux talons corresponde à la largeur des épaules [70]. Une barre étroite est une cause habituelle de perte de compliance au traitement. La barre doit être incurvée d’environ 5 à 10 degrés afin de maintenir les pieds en flexion dorsale.

L’attelle doit être portée à temps plein (jour et nuit) pendant les 3 à 4 premiers mois après l’ablation du plâtre. Après cela, l’enfant portera l’attelle 12 heures la nuit et 2 à 4 heures pendant la sieste, pour un total quotidien de 14 à 16 heures. Ce protocole doit être poursuivi jusqu’à l’âge de 3 à 4 ans. Parfois, l’enfant peut développer un excès de valgus de l’arrière-pied et de torsion tibiale externe avec l’attelle.

Dans ce cas, il faut réduire la rotation externe des chaussures de 70 à 40 degrés. Les manipulations selon Ponseti combinées à la ténotomie percutanée permettent d’obtenir habituellement un excellent résultat.

Cependant, sans un programme minutieux d’immobilisation par attelle, le taux de récidive peut dépasser les 80%.

 Les postures occupent une place prépondérante:

- L'attelle de Denis-Browne (figure 25) est de très loin à cette phase l'appareillage de posture le plus utilisé. Elle se compose de deux plaquettes ou semelles réglables essentiellement dans le plan horizontal et reliées entre elles par une barre transversale. Le concepteur (30) l'utilisait à l'origine comme méthode de correction initiale de la déformation en utilisant le principe de “Kicking” rappelé par Yamamoto (38): la flexion d'un membre et extension de l'autre impose au pied (du côté fléchi) dorsiflexion et abduction. Cette attelle est actuellement le plus souvent utilisée à titre de posture, soit en phase de réduction lors de la méthode fonctionnelle de Bensahel (31), soit ultérieurement pour maintenir la correction (usage le plus courant). Il en existe de multiples adaptations propres à chaque auteur: Ponseti préconise des sandales en cuir (sandales américaines) de modèle neutre. Il faut prendre soin de bien positionner le talon au fond de la sandale par serrage de la sangle dorsale située sur le coup de pied (système anti-équin). La largeur de la barre correspond à la distance bi-acromiale.