La phase pré-analytique :

La maîtrise de la phase pré-analytique est indispensable pour assurer la qualité de l’exploration en hémostase.

Le biologiste doit sensibiliser le milieu médical et paramédical environnant sur l’importance capitale du respect des conditions pré-analytiques et les facteurs d’influences et d’erreurs les plus importants qui conditionnent la fiabilité des résultats du laboratoire. En effet, selon des données fiables, les erreurs pré-analytiques représentent encore près de 60 % à 70 % de toutes les erreurs survenant dans le laboratoire, constituant une perte de temps pour le patient et un surcoût. [17, 18, 19, 20]

1. La prescription :

Sur la demande de bilan d’hémostase, toutes les informations cliniques nécessaires à l’interprétation des résultats doivent être notées. Ces informations doivent être libellées de manière précise, lisible et non équivoque. [21]

2. Le prélèvement : Préparation du patient :

Le prélèvement est fait en général le matin, en dehors de tout contexte d’urgence, de préférence à jeun.

L’alcool, le tabac, le café sont déconseillés ainsi que l’exercice physique [22, 23]. En effet, l’effort physique entraîne une activation de la coagulation et de la fibrinolyse, des repas riches en lipides peuvent interférer avec plusieurs paramètres (la réactivité plaquettaire, le taux de facteur VII ainsi qu’une hypofibrinolyse), le tabac stimule l’agrégation plaquettaire et la fibrinolyse. [24]

Le prélèvement est effectué chez un patient en position assise, en repos depuis cinq minutes. Pour certaines analyses, en particulier l’étude de la fibrinolyse, la position couchée pendant 20 à 30 minutes est recommandée [24]. Pour les femmes, il faut éviter de doser le facteur de Von Willebrand, le facteur VIII de la coagulation, ainsi que la protéine S pendant la grossesse. Tout résultat anormal pendant la grossesse doit être contrôlé à distance (au moins deux mois après l’accouchement). [17]

Le matériel de prélèvement :

Le diamètre d’aiguille compris entre 1 et 0,7 mm (19 à 22 G). Pour les patients avec des veines difficiles et pour les enfants, les aiguilles à ailettes type “épicrâniennes” sont utilisables à condition que la tubulure soit courte (longueur inférieure à 6 cm et volume mort inférieur à 150 µL). [22]

Choix des tubes de prélèvement :

Il est recommandé d’utiliser des tubes de prélèvement sous vide. Le tube destiné aux prélèvements d'hémostase ne doit pas activer l’un ou plusieurs de ses facteurs. On utilisera donc soit un tube en verre siliconé, soit un tube plastique (polyéthylène téréphtalate) [22]. Il faut toujours respecter la date de péremption des tubes, aussi bien pour la qualité de l’anticoagulant (contamination bactérienne) que pour le maintien du vide initial (mauvais remplissage par perte du vide). [17]

L’anticoagulant sera préférentiellement du citrate de sodium 0,109 M (recommandé), la concentration à 0,129 M est cependant considérée comme acceptable par le GEHT. Le mélange CTAD (citrate, théophylline, adénosine, dipyridamole), utile au dosage des héparines non fractionnées et à l’étude des glycoprotéines membranaires des plaquettes en cytométrie de flux, doit être conservé à l’abri de la lumière. [22]

3. Le transport : Temps d’acheminement :

Lorsque le prélèvement n'est pas effectué au laboratoire, il est essentiel qu'il y parvienne le plus tôt possible, sans trop d'agitation et dans les meilleures conditions.

Les prélèvements doivent être rapidement acheminés au laboratoire et traités. L’idéal est un délai de 1 à 2 h sans dépasser 4 h .Sinon, il faut séparer par centrifugation le plasma et le congeler jusqu’au moment de l’analyse. [17, 22, 23, 25]

La température :

Les prélèvements en hémostase pour études de la coagulation (tests globaux, dosages des activateurs et des inhibiteurs, fonctions plaquettaires) doivent être conservés à température ambiante pendant le transport jusqu’au moment de l’analyse. [17]

4. Le traitement : Centrifugation :

Les examens d’hémostase sont réalisés sur le plasma citraté pauvre en plaquettes obtenu par centrifugation du sang veineux (15 minutes à 2 000 à 2500 g, à une température de 18 à 22 °C).

Pour la détection d’anticoagulant lupique, le test de résistance à la protéine C activée, et pour tout plasma devant être congelé nécessitent une double centrifugation chacune de 15 minutes à 2500 g, avec décantation du plasma entre les deux opérations (obtention d’un nombre de plaquettes résiduelles < 10 G/l). [22]

Congélation plasmatique :

Lorsque l'examen ne peut être fait dans la journée, il faut recourir à la congélation. Toute congélation est faite sous faible volume (500 à 1 200 µL) dans des tubes en matériaux non mouillables et à bouchons à vis, le plus rapidement possible et de préférence à -70 °C (jusqu’à 6 mois) plutôt qu’à - 20 °C (pour une durée inférieure à 2 semaines, acceptable jusqu’à 30 jours). [17,22]

Décongélation plasmatique :

La décongélation doit également être rapide au bain-marie à 37 °C, et non à température ambiante sur la paillasse ou au four micro-onde. Le plasma décongelé est homogénéisé et le test est réalisé immédiatement après (afin d’éviter l’activation de la coagulation et la diminution des facteurs labiles V et VIII). La recongélation est contre-indiquée pour les tests fonctionnels. [17,22]

Tableau II : Protocole standard pour les tests courants d’hémostase.[22]

Recommandé Acceptable Non conforme

Tubes Sous vide stérile Verre siliconé ou PET étanche Bouchon inerte Volume résiduel d air < 20% Autres Anticoagulants Citrate 0,109 M (3,2 %) CTAD 0,105 M Citrate 0,129 M (3,8 %) Autres pH plasma anticoagulé 7,3 à 7,45 < 7,3 et > 7,45

Hématocrite 0,30 à 0,55 Résultats sous réserve si > 0,55 ou < 0,30

Taille de l’aiguille 19 à 22 gauge 23 gauge en pédiatrie Tubulure avec volume mort

< 150 mcl

Autres

Garrot < 1 min > 3 min

Site de ponction Veineux éloigné de toute perfusion

Artériel Prélèvement sur cathéter après rejet de 5 à 10

mL

Autres

Place du tube 2éme tube après tube de purge ou après tube sec sans

activateur

1er tube Après tube sec avec activateur ou anticoagulant autre que

citrate

Remplissage > 90 % < 80 %

Transport 18 à 22 °C Position verticale si possible

< 4 et > 30 °C

Délai < 2 h < 4 h si CTAD < 4 h > 4 h > 6 h pour TP

Centrifugation 2 000 à 2 500 g, 15 min 4 500 à 11 000 g, 2 min < 1 500 g

Double centrifugation Pour ACC-LA, RPCa et avant congélation

Température de centrifugation

Thermostatée 18 à 22 °C Non thermostatée

Congélation Rapide à -70 °C Rapide à - 20 °C

Conservation - 70°C tube non mouillable avec bouchon à vis Capacité

adaptée au volume

- 20 °C, < 15 j > - 20 °C

Transport congelé Carboglace

Décongélation Rapide à 37 °C Température ambiante ou > 37 °C