La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste est actuellement l’imagerie la plus communément utilisée dans l’évaluation de la réponse (105). Elle est considérée comme la méthode d’imagerie de référence pour le bilan d’extension et le suivi thérapeutique des tumeurs stromales gastriques. Il a été cependant montré que les critères OMS et RECIST de réponse tumorale ne sont pas clairement adaptés à l’évaluation de la réponse dans les TSG traitées par Imatinib. En cas de réponse, la masse devient hypo dense et la partie prenant le contraste, ainsi que la vascularisation tumorale diminuent en quelques semaines. Ces modifications ne sont pas toujours associées à une diminution de la taille de la tumeur (qui peut même dans certains cas augmenter initialement). La mesure de la densité tumorale, en unités Hounsfield, est nécessaire. Une augmentation de taille pouvant traduire l’efficacité du traitement, une revue de l’imagerie dans un pôle régional de cancérologie doit être envisagée avant l’arrêt de ce traitement (103).
La TEP au FDG a montré une sensibilité élevée dans la détection de la réponse tumorale précoce. Elle permet d’observer une réponse dés le 8éme jour de traitement, beaucoup plus précocement que la TDM. La TEP est toutefois coûteuse et d’accessibilité limitée (105).
La diminution de l’activité métabolique tumorale est rapide, importante et beaucoup plus facile à quantifier que des modifications de taille ou de densité analysées en TDM.
La TEP peut être aussi utile en cas de problèmes d’interprétation de la TDM, tels que des images équivoques suspectes de métastases, un doute sur une réponse au traitement, ou au contraire une progression en TDM , notamment lorsqu’il existe une discordance avec les données cliniques. La TEP et la TDM peuvent donc être complémentaires et la combinaison de ces deux modalités avec les appareils de TEP/TDM a montré sont intérêt pour les tumeurs stromales gastro-intestinales.
La TEP pourrait être proposée comme méthode d’imagerie d’évaluation de l’efficacité thérapeutique dans toute étude prospective utilisant l’Imatinib ou de nouvelles molécules. L’indication de cet examen chez les malades porteurs de tumeurs stromales gastro-intestinales doit être portée lors d’une approche pluridisciplinaire oncologique (116).
Le PET-scan permet donc d’évaluer la réponse au traitement et de détecter la présence éventuelle d’autres lésions tumorales dans l’organisme. Il est souvent prescrit en vue d’une intervention chirurgicale. Très
107
coûteux, cet examen ne se fait pas en routine clinique et reste du domaine de la recherche thérapeutique.
L’écho doppler avec injection de produit de contraste pourrait permettre comme la TEP une évaluation précoce de la réponse par évaluation de la perfusion intra tumorale.
Principe
: Un examen au PET-scan nécessite l’injection d’un produit légèrement radioactif, notamment composé d’une solution de glucose : le Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG), favorisant le marquage des cellules tumorales actives (105).Lorsqu’elles sont très actives et agressives, les cellules tumorales qui sont avides de glucose vont naturellement absorber ce produit et ainsi permettre au PET-scan de révéler la tumeur à l’image, comme ci-dessous :
Avant traitement
Après quelques semaines de traitement, les cellules tumorales connaissent généralement une baisse significative de leur agressivité et diminuent de fait leur consommation de glucose, ce qui rend la tumeur invisible à l’image.
108
La disparition de la tumeur traduit ici une réponse objective au traitement. Cette réaction est observée chez la plus grande majorité des patients après seulement deux mois de traitement.
Par ailleurs, cette image ne signifie pas que la tumeur a véritablement
disparu de l’organisme, car celle-ci demeure visible au scanner et ne peut diminuer que très modérément dans le temps. Ce cliché ne traduit en réalité qu’une diminution du potentiel agressif des cellules tumorales sous traitement. Au total, l’amélioration symptomatique, les réponses tomodensitométriques (taille et densité), TEP (SUV max ou évaluation visuelle) et écho doppler, sont toutes prédictives du contrôle tumoral par l’Imatinib.
109
110
Les TSG sont des tumeurs conjonctives malignes, prenant naissance dans la couche musculaire de la paroi gastrique (1). Les tumeurs stromales sont retrouvées dans tout le tractus gastro-intestinal, cependant l’estomac est le site le plus fréquent.
La sémiologie est trompeuse et non spécifique. Par ailleurs, les hémorragies digestives hautes, les douleurs abdominales et la masse abdominale dominent les symptômes révélateurs (90%).
Les associations cliniques des TSG avec d’autres pathologies ont été décrites, comme dans la triade dite de Carney, les GIST multiples ou la neurofibromatose. Le caractère familial de la maladie est également à rechercher dans les antécédents.
La fibroscopie oesogastroduodénale permet rarement de poser le diagnostic (30). L’écho endoscopie est la technique d’imagerie la plus valable pour l’évaluation et le diagnostic des TSG (68, 72). Les biopsies sont généralement superficielles. De plus, elles présentent un grand risque de dissémination (73).
La TDM et l’IRM ont une valeur additionnelle à l’écho endoscopie, en permettant de délimiter la tumeur dans ses relations avec les autres structures, et de mettre en évidence l’existence de métastases.
L’immuno histochimie a joué un rôle essentiel dans l’émergence et la validation du concept de TSG. Elle conserve aujourd’hui une importante fonction diagnostique, grâce aux marqueurs caractéristiques des GIST : le CD117 et le CD34.
La connaissance du comportement agressif de la tumeur permet d’optimiser le traitement et d’améliorer le pronostic, même si celui-ci reste difficile à évaluer, y compris pour les tumeurs de petite taille (<2cm).
111
La chirurgie est à la base du traitement des TSG (103, 112), et son objectif est une résection macroscopiquement complète de la tumeur R0, sans effraction tumorale, avec des marges de sécurité de tissu sain de manière circonférentielle. La coelioscopie est globalement déconseillée car elle augmente les manipulations tumorales et le risque d’effraction et de dissémination péritonéale (118).
Les TSG sont radio et chimio résistantes (77, 78, 79). L’Imatinib ou Glivec® représente, dans ce contexte, une grande avancée thérapeutique pouvant transformer radicalement la prise en charge des TSG métastatiques, et de celles considérées comme inopérables.
En échec de la chirurgie et d’un traitement par Imatinib, il n’ y avait pas jusqu’à présent de traitements médicamenteux satisfaisants, hormis des soins palliatifs adaptés. Actuellement, le Sunitinib en traitement de deuxième ligne et l’immunothérapie sont porteurs d’un véritable espoir. Ils permettront peut être une véritable révolution dans la prise en charge thérapeutique, non seulement des TSG, mais de milliers de cancers longtemps considérés comme non maîtrisables.
112
113
* Résumé*
-
Introduction
: Les tumeurs stromales gastriques (TSG) sont des tumeurs conjonctives malignes, prenant naissance dans la couche musculaire de la paroi gastrique (1).-
Objectif
: Faire une mise au point mettant l’accent sur les aspects diagnostiques et thérapeutiques des TSG.-
Observations/ Résultats
: Dans ce travail, nous rapportons l’expérience des services de chirurgie viscérale de l’HMV à Rabat. L’étude a concerné 5 patients, 4 hommes et 1 femme, d’une moyenne d’âge de 61,5 (58-65 ans) au moment du diagnostic.Les hémorragies digestives hautes, les douleurs abdominales et la masse abdominale dominent les symptômes révélateurs (90%).
Nos 5 patients ont bénéficié d’une endoscopie haute et d’une TDM abdominale dans le cadre d’un bilan diagnostique. Les biopsies se sont avérées non concluantes. Le scanner abdominal, en bilan d’extension, a également permis de révéler l’existence de métastases chez deux d’entre eux.
Le diagnostic de certitude a été porté par l’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse (4 cas), ou du prélèvement biopsique pour les patients non opérés (1 cas). Ces tumeurs étaient toutes positives aux marqueurs immuno-histochimiques caractéristiques des GIST : CD34 et CD117. Trois d’entre elles étaient à haut risque de malignité, la quatrième avait un potentiel de malignité intermédiaire, et la dernière était de risque de malignité faible.
Tous les patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical, soit une gastrectomie totale (2 cas), ou une gastrectomie partielle emportant la tumeur et passant loin en zone saine (2 cas). Pour la cinquième patiente, la tumeur était inextirpable.
Le Glivec® a été administré à quatre de nos patients, en traitement adjuvant pour 3 cas, et en traitement néo adjuvant pour le quatrième.
Avec un recul d’environ 4 ans, un seul patient a connu une récidive tumorale sous traitement par le Glivec®, avec un échappement thérapeutique au bout de deux ans, même si le traitement a été réajusté.
-
Discussion
: La fibroscopie oesogastroduodénale permet rarement de poser le diagnostic (30). L’écho endoscopie est la technique d’imagerie la plus valable pour l’évaluation et le diagnostic des TSG (68, 72). Les biopsies sont généralement superficielles. De plus, elles présentent un grand risque de dissémination (73).114
La TDM et l’IRM ont une valeur additionnelle à l’écho endoscopie, en permettant de délimiter la tumeur, et de mettre en évidence l’existence de métastases.
La connaissance du comportement agressif de la tumeur permet d’optimiser le traitement et d’améliorer le pronostic, même si celui-ci reste difficile à évaluer, y compris pour les tumeurs de petite taille (<2cm).
La chirurgie est à la base du traitement des TSG (103, 112), et son objectif est une résection macroscopiquement complète de la tumeur R0, sans effraction tumorale, avec des marges de sécurité de tissu sain de manière circonférentielle. La coelioscopie est globalement déconseillée car elle augmente les manipulations tumorales et surtout le risque d’effraction et de dissémination péritonéale (118).
Les TSG sont radio et chimio résistantes (77, 78, 79). L’Imatinib ou Glivec® représente, dans ce contexte, une grande avancée thérapeutique pouvant transformer radicalement la prise en charge des TSG métastatiques, et de celles considérées comme inopérables.
Le Sunitinib et l’immunothérapie, quant à eux, ouvrent des perspectives prometteuses pour le traitement des tumeurs résistantes d’emblée ou secondairement à l’Imatinib.
-
Conclusion :
Les TSG font l’objet de controverses en termes de prise en charge thérapeutique et pronostic à long terme, et suscitent un intérêt particulier du fait de la découverte récente d’une thérapeutique ciblée. Progressivement, il a été nécessaire de redéfinir la place de la chirurgie dans la prise en charge thérapeutique globale.115
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