méthodologie de production des données, construction de l’objet de
Chapitre 1 : De la rencontre avec une réalité fascinante et captivante au désir de la raconter
I. Le pavillon N : présentation esquissée de notre terrain
A. L’histoire singulière du pavillon N dans l’histoire de la médecine d’urgence : « les urgences à la lyonnaise » comme fer de lance d’une médecine sociale et légale qui articule pleinement le soin au politique.
Avant de rendre compte de la vie actuelle du pavillon N, qui abrite le service des urgences médicales, psychiatriques et médico-légales de l’hôpital Edouard Herriot de Lyon, notre terrain d’enquête, nous souhaitons brosser son histoire à grands traits. Nous estimons en effet que cette histoire éclaire très nettement la réalité actuelle, notamment en ce qui concerne les modalités distinctes d’accueil de la détresse par les médecins somaticiens et les psychiatres. Service d’urgence au départ pensé comme le laboratoire d’une médecine d’un nouveau type, ouverte sur les souffrances de la cité, rassemblant des spécialistes de médecine légale, de médecine somatique et de psychiatrie, le service apparaît aujourd’hui comme plus clivé, pris dans des exigences de rentabilité économique et dans des situations d’engorgement qui le poussent à « trier » les patients en désignant des indésirables qui sont, souvent, les patients de la psychiatrie, en situation de précarité sociale et psychique.
En fait, alors que le service a gardé, dans les grandes lignes, sa structuration historique d’accueil de la détresse en promouvant une approche interdisciplinaire et globale de la souffrance, il est rattrapé par les exigences actuelles de l’hôpital libéral du 21e siècle qui promeut un travail segmenté selon les spécialités médicales. D’une approche globale du sujet souffrant affichée historiquement, le travail du service est aujourd’hui aspiré dans une logique contradictoire qui impose, pour être mieux tarifée, de réduire la pathologie des patients à une cause organique unique, facilement identifiable. Du fait de ce déplacement, la question du travail du sens de la souffrance pour le sujet s’extrait peu à peu des logiques cliniques. Nous y reviendrons car cela constitue un enjeu primordial de la thèse dans laquelle nous cherchons à repérer la pérennité des faits de communication dans l’instauration et la construction de la relation soignante et dans son efficacité thérapeutique.
Il ne s’agit pas dans cette thèse de faire une monographie historique exhaustive du pavillon N. Nous ne ferons part d’éléments d’histoire du service dans l’unique mesure où cela nous semble alimenter les problématiques propres à notre thèse, qui n’est pas une thèse d’histoire. Nous ne maitrisons pas non plus les méthodes d’enquête de l’historien, c’est pourquoi la synthèse historique qui suit n’a pas été réalisée à partir d’un travail sur des archives, mais à partir de sources dites de « seconde main » (ouvrage sur l’histoire de la médecine et de l’hôpital à Lyon notamment). Le seul travail sur des sources de « première main » que nous avons fait est cependant très restreint puisqu’il porte sur l’analyse de discours d’un corpus de 80 articles de presse locale portant sur le pavillon N, sur la période 1991-2009146. Nous avons, à partir de cette enquête, une idée des représentations
146 Cette étude de corpus figure en annexe. C’est la reproduction du chapitre d’un ouvrage rédigé par nos soins dont les références sont : THOMAS, Jérôme. « La Cour des Miracles de l'hôpital. Les urgences médicales et psychiatriques vues à travers la
médiatiques des urgences psychiatriques à Lyon et de leur évolution. Ce n’est donc pas un travail proprement historique, mais nous intégrerons cependant quelques résultats dans les développements suivants.
L’intérêt de retracer l’histoire du pavillon N nous a très vite été suggéré par un ensemble d’expériences faites dès les premiers contacts avec le terrain. A partir de ce qui semblait être un détail, l’interdiction de fumer dans l’enceinte de l’hôpital, j’appris147 qu’un espace symbolique très important du service disparut. Il s’agit de l’endroit où sont aujourd’hui situées les machines à café et qui constituait le « coin fumeur ». Plusieurs interlocuteurs me racontèrent que ce lieu était le théâtre de rencontres très diversifiées entre les patients hospitalisés, les patients en attente de prise en charge, les familles, les médecins. Il avait, comme le notent François Danet148 dans un article et Corinne Veck149 sa thèse, une fonction thérapeutique. Un jour que j’en discutais avec le chef de service, celui-ci m’expliqua les méfaits des normes d’hygiène et de sécurité quand elles durent s’appliquer au service d’urgence. La disparition du coin fumeur n’était que le point final d’autres disparitions de lieux originaux comme celui d’un espace, dans la salle d’attente, où une toile était tendue, et remplacée régulièrement, afin que les patients hospitalisés, ou même en attente de prise en charge, puissent s’exprimer par le biais des arts plastiques. J’entendais chez le chef de service une forme de nostalgie de cette ouverture de la médecine à des expériences thérapeutiques alternatives, inédites aux urgences, et aujourd’hui disparues.
J’entendais aussi, dans le vocabulaire des anciens du service, des désignations du pavillon N qui me semblaient venues d’un autre temps, quand celui-ci était appelé « la porte de N ». Ce mot, à forte valeur métaphorique, était donc conservé dans le vocabulaire de certains comme l’attachement à un passé du service et comme une forme de résistance aux désignations par acronymes technicistes tels qu’ils sont utilisés dans l’hôpital d’aujourd’hui pour nommer les services ou les outils (UHCD, SMA, SAU, UPATOU, DMU150, etc.). Cette manière de s’attacher à une réalité passée par la conservation de signifiants me donnait le désir d’une petite investigation historique.
Enfin, je souhaitais comprendre, avec le recul de l’histoire, le dédain de certains internes à devoir faire leur stage au pavillon N, ce qu’on pouvait ressentir à leur manière de nommer le service « la poubelle ».
La psychiatrie d’urgence, sous sa forme institutionnelle, est une réalité relativement récente. Ce n’est qu’environ depuis les années 60-70, qui correspondent notamment à l’ouverture de la psychiatrie hors des murs de l’hôpital, que les services d’urgences des hôpitaux généraux se sont dotés de moyens d’accueillir la détresse psychique et psychosociale. La réduction progressive des lits en hôpital psychiatrique et le manque de capacité d’accueil des services ambulatoires consacrés au soin psychique ont engendré, presque mécaniquement, un recours aux urgences des patients qui étaient auparavant hospitalisés au long cours en psychiatrie. Cependant, l’insertion de la psychiatrie dans la
presse locale lyonnaise ». In ROMEYER Hélène (dir.). La santé dans l'espace public. Rennes : Presse de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP), 2010.
147 Ces quelques lignes seront rédigées à la première personne puisqu’elles se réfèrent directement à l’expérience de terrain, qui est avant tout une expérience subjective, comme nous l’expliquerons plus loin.
148 DANET, François. « Fumer n'est pas jouer. Chronique d'une zone fumeur dans un service d'urgence ». In Travailler. Février 2007, n°18. Martin Media. Pages 137-158.
149 VECK, Corinne. L'Organisation groupale spontanée : étude des rôles et des fonctionnements des liens groupaux inter- et intra-subjectifs au sein d'un service d'urgence de l'hôpital général. Thèse de doctorat : Université Claude Bernard Lyon 1, Juin 2002.
150 Voir la signification de ces acronymes dans le glossaire du journal d’enquête.
médecine d’urgence a aussi été l’œuvre de médecins qui avaient une conception spécifique et originale de la médecine et de son rapport à la société. Grâce au Professeur Louis Roche et à ses successeurs, l’hôpital Edouard Herriot de Lyon fut le théâtre de la mise en place d’un modèle de l’urgence novateur qui intégra subtilement la psychiatrie et la médecine légale dans l’ensemble des soins dispensés aux urgences.
La psychiatrie d’urgence – le fait de faire de la psychiatrie aux urgences – ne doit pas être confondue avec l’urgence psychiatrique qui est la situation d’un sujet en détresse psychique. Ainsi, l’urgence psychiatrique, comme situation du sujet en même temps que comme fait repéré et institutionnalisé par la société, n’est évidemment pas un phénomène nouveau : Michel Foucault a bien montré comment, au cours de l’histoire, notre société possédait des dispositifs spécifiques, de repérage, de mise à l’écart de la folie et de la misère sociale151. Ces dispositifs permettaient de classer les sujets et de déterminer, en fonction des manifestations de leurs comportements, s’ils relevaient de la folie ou non. C’est encore une part du travail des urgences aujourd’hui, mais il y a plus, on le verra, et c’est même ce « plus » qui caractérise proprement la psychiatrie d’urgence. On peut donc retrouver, dans l’histoire, des situations comparables à ce que sont les situations d’urgence psychiatrique aujourd’hui, alors que la psychiatrie d’urgence est une pratique propre à notre époque associée, d’une part, à l’institution hospitalière sous sa forme moderne et, d’autre part, à la construction d’une conception nouvelle de l’articulation de la détresse psychique avec la médecine et avec la société, le politique. Notons bien, aussi, qu’on n’a pas attendu la création des services d’urgence pour construire, dans le champ de la médecine, le concept de crise qui s’applique aussi bien au corps qu’au psychisme. Cela marque déjà le fait que l’urgence ne se confond pas avec la crise. Nous allons le comprendre tout au long de cette thèse en observant comment la médecine d’urgence peut traiter de la crise, certes, mais combien elle a très vite occupé, aussi, une fonction de médiation sociale qui nous intéresse au plus haut point.
L’élaboration historique des modèles de l’urgence met tout particulièrement ce point en relief puisqu’elle divisa, d’un côté, les partisans de l’urgence hypertechnicisée, centrée sur les lésions du corps mettant en jeu le pronostic vital et, de l’autre, les partisans de l’urgence comme paradigme d’une médecine sociale et communautaire, en prise directe avec les souffrances en rapport avec la société.
La pratique de la médecine d’urgence dite médicale et chirurgicale remonte, quant à elle, à assez loin et a connu des perfectionnements progressifs – en termes de techniques médicales et d’organisation institutionnelle de la prise en charge – au cours d’événements aussi divers que des épidémies, des guerres nécessitant la prise en charge immédiate des blessés, ou encore d’événements extrêmes comme la canicule de l’été 2003 qui ont hâté les mutations du système médical.
On fait traditionnellement remonter la paternité de la médecine d’urgence à un médecin des armées qui officia pendant la révolution française puis dans les campagnes napoléoniennes. Il s’agit de Dominique-Jean Larrey qui mit en place le premier système de soins urgents aux soldats blessés sur le champ de bataille, à partir de 1792. Il proposa de réorganiser le service de santé des armées. Un des éléments principaux de cette réforme fut de créer des « ambulances volantes » capables de ramasser les blessés au champ de bataille pour les amener dans un centre de soin qui puisse respecter la règle de l’amputation dans les « vingt-quatre heures » (il mit au point une méthode rapide d’amputation qui sauva
151 Nous observerons, dans la dernière partie de cette thèse, dans quelle mesure ce que nous avons observé sur la psychiatrie d’urgence et les urgences psychiatriques trouvent une filiation dans les dispositifs du passé décrits par Foucault.
de nombreuses vies et le rendit très apprécié de Napoléon)152. Initialement, la médecine d’urgence naquit et était pratiquée hors de l’hôpital.
Pour le cas lyonnais, dont Jérôme Emptoz nous parle dans sa thèse de médecine153, l’Hôtel-Dieu se dote, au 19e siècle, d’une sorte de service d’urgence. Le règlement de l’hôpital de 1816 indique qu’un interne de chirurgie est affecté à la tâche de recevoir les personnes accidentées, répertoriées sur un « registre d’admission par suite d’accident ».
Notons que l’urgence s’institutionnalise dès lors que l’on tient un registre des recours et des prises en charge. En deux cents ans, le registre a été remplacé par le dossier médical informatisé mais il continue à connaître des usages multiples dont celui, sans doute le plus important, d’inscrire et de construire une mémoire du service d’urgence154 qui répond, de manière contradictoire et dialectique, à la fugacité de l’urgence qui tendrait à ne la faire exister que dans le présent, c’est-à-dire hors du symbolique et de l’histoire. D’ailleurs, l’institutionnalisation et la reconnaissance de la pratique de l’urgence médicale n’est pas encore tout à fait gagnée dans le champ de la médecine universitaire contemporaine. A ce propos, François Danet, dans une perspective historique et de psychosociologie du travail155, a bien mis en évidence la quête d’identité poursuivie par les médecins urgentistes qui cherchent à faire reconnaître leur pratique comme une spécialité auprès de l’université, au même titre que la cardiologie, la néphrologie, etc. Cependant, reconnaître la médecine d’urgence comme spécialité médicale, ne serait-ce pas lui enlever ce qui fait sa spécificité dans l’histoire de la médecine, c’est-à-dire d’être une médecine avant tout sociale ? L’histoire lyonnaise semble en tous cas nous montrer que le propre de la médecine d’urgence est de se rendre capable d’accueillir la détresse sous toutes ses formes, c’est-à-dire en évitant de spécialiser, d’emblée, le regard clinique sur les sujets souffrants. Si le registre (ou le dossier informatique) a autant d’importance dans les services d’urgence, c’est sans doute parce qu’il construit l’identité d’une pratique professionnelle qui n’est pas en mesure de se construire par les moyens classiques dont disposent les spécialités médicales légitimes (un ensemble de techniques et de concepts, une chaire à la faculté de médecine, qui unifient à la fois le soin et la recherche autour du fonctionnement d’un organe).
A la fin du 19e siècle, un interne de garde – chirurgien – est affecté dans chacun des quatre hôpitaux lyonnais sur décision des hospices civils de Lyon. A cette époque, il n’est pas question d’urgences, mais de service de « porte » et on s’aperçoit que la prise en charge de la détresse ne concerne que des aspects somatiques. En 1906, à l’Hôtel-Dieu, est créée une « infirmerie de porte » dont J. Emptoz nous indique qu’elle se rapproche de la forme actuelle des services d’urgence chirurgicale avec un espace d’hospitalisation de courte durée et un service chirurgical.
Poursuivons notre approche historique de l’urgence à partir du cas de Lyon, de manière à bien éclairer les spécificités de notre terrain. En 1912, le maire de Lyon envisage la construction d’un grand hôpital sur un grand terrain libre dans l’Est de Lyon dans le quartier dit de Grange-Blanche. Dès la conception de l’hôpital, dont un plan est reproduit ci-après, et qui est celui dans lequel on a mené nos observations, il était prévu un pavillon consacré
152 Informations recueillies à l’article, en ligne, de l’Encyclopedia Universalis sur D.-J. Larrey., rédigé par Jacqueline Brossolet.
153 EMPTOZ, Jérôme. Histoire de la médecine d'urgence dans les hôpitaux de Lyon. Thèse de doctorat : médecine : Université Claude Bernard Lyon 1, 2003.
154 Nous renvoyons aux observations 5 et 8 notamment pour s’en apercevoir. Nous reviendrons évidemment sur la formation et les usages de l’information médicale ultérieurement, car ils constituent des problématiques qui intéressent grandement les S.I.C.
155 DANET, François. La quête de professionnalisation dans la médecine d'urgence. Thèse de doctorat : Paris 7, 2006.
à l’urgence médicale et chirurgicale. Au début du 20e siècle, alors que la première guerre mondiale n’a pas encore eut lieu, l’urgence devient donc une préoccupation de l’hôpital et des politiques publiques de santé. L’hôpital ouvre en 1933 et c’est dès 1934 que le pavillon A (80 lits) sera consacré à l’accueil de l’urgence, avec des salles d’opérations.
Aujourd’hui, le pavillon A garde une fonction d’accueil de l’urgence, avec des salles de soins et de réanimation, mais il est surtout un lieu d’orientation des patients vers les autres services d’urgences : chirurgicales au pavillon G, médicale et psychiatriques au pavillon N, pédiatriques au pavillon S. Autrement dit, la place de la médecine d’urgence, en 70 ans, a progressé dans l’activité de l’hôpital, au moins en termes de répartition spatiale des activités.
De 1934 à 1960, l’accueil d’urgence n’est pas vraiment rationalisé. En 1934, le service est assuré par un seul chirurgien, présent de treize heures à huit heures, avec deux externes. En 1938, un poste d’interne est créé en plus ; en 1958, une aile de plus est construite et adjointe au pavillon pour recevoir dans de meilleures conditions la population qui a recours de plus en plus massivement à l’aide médicale urgente. L’accueil d’urgence s’étoffe sur le plan institutionnel au gré d’une loi en 1941 qui spécifie que tout hôpital de plus de trente lits doit se doter d’un « poste de secours ». Puis, le 5 janvier 1949, une circulaire ordonne la création d’un système de secours d’urgence dans chaque département (avec un numéro d’appel et des moyens de transports d’urgence) et elle fixe l’organisation des services d’urgence en fonction de la taille de l’hôpital et en stipulant la présence de deux secteurs : d’admission (triage) et d’hospitalisation (réanimation et chirurgie). Les services d’urgences sont créés pour recevoir notamment les accidentés de la route. On le voit, la psychiatrie n’y a pas encore sa place ; on sait cependant que le pavillon P, alors consacré à la neurologie, recevait les pathologies psychiques, et notamment des cas aigus (délire, crise d’alcoolisme, agitation)156. Les patients étaient amenés ici par les familles qui redoutaient une hospitalisation dans l’hôpital psychiatrique proche, le Vinatier, qui pâtissait d’une très mauvaise réputation, comme beaucoup d’hôpitaux de ce type, avant l’ouverture de l’asile et la politique de sectorisation (années 60).
156 MORNEX, René. Souvenir de quelques décennies de vie hospitalière. 1923-1983. Editions Stéphane Bachès, 2002. Ce livre, d’où nous avons tiré ces informations, est particulièrement intéressant car il recense une série de témoignages de soignants ayant travaillé dans les différents hôpitaux lyonnais.
Le plan de l’hôpital E. Herriot, aujourd’hui.
L’accueil d’urgence à Lyon va radicalement changer à partir de 1960. Le Professeur Louis Roche va élaborer un modèle de l’urgence qui va nous permettre de comprendre la naissance de la psychiatrie d’urgence et la spécificité du pavillon N.
Dès 1946, l’hôpital Edouard Herriot va recevoir de plus en plus de recours en urgence au pavillon A. Le service d’urgence a de plus en plus de difficultés à absorber la demande, notamment les urgences dites « médicales », c’est-à-dire non chirurgicales, qui ne sont pas prioritaires et pourtant nombreuses. Des médecins lyonnais intéressés, dont Louis Roche, vont ainsi réfléchir à la création d’un nouveau service d’urgence, séparé du pavillon A et recevant les urgences médicales exclusivement. Il sera créé en 1961 au pavillon B (35 lits) sous la responsabilité de Louis Roche. Notons que dès les années 60, une séparation, au moins topologique, s’instaure entre différents types d’urgence. Le service de Roche va encore se spécifier dans les dix années qui suivent. Le pavillon B ne dispose pas de service d’accueil et les malades transitent encore par le pavillon A : quand l’intervention chirurgicale a été écartée, les patients sont envoyés vers le pavillon B. Devant l’accroissement de l’activité des urgences médicales, le service déménage au pavillon P plus spacieux, en 1964, qui a été libéré par le départ des activités de neurologie et de neuropsychiatrie à l’hôpital neurologique. Le service connaît alors un nouvel intitulé : « service des urgences médicales et de pathologies toxiques ».
Louis Roche développe alors dans ce service un modèle de la prise en charge d’urgence novateur. C’est en se rendant compte de la diversité du profil des patients que Louis Roche propose, avec d’autres, ce qu’il appelle une « doctrine de l’urgence »157. Son constat est le suivant :