Maniement et usage des temporalités et des durées dans l’urgence : l’articulation entre le temps court et le temps long au cœur de la relation

thérapeutique

Suite aux considérations précédentes, on pourrait dire que la psychiatrie d’urgence est une clinique du temps court et de la brièveté ouverte à la possibilité du temps long. Nous avons bien vu comment la posture clinique qui consiste à privilégier l’interprétation par rapport à la prescription permet d’ouvrir au temps long, c’est-à-dire, à la possibilité, pour le sujet, de construire une dialectisation entre le temps court de la crise comme indice – insensé – de subjectivité et de singularité et le temps long des signes qui font la permanence de son identité autant sur le plan singulier (les signes inconscients du désir) que collectif (les signes distinctifs de son statut social, de ses appartenances, etc.).

Ces réflexions, attestées par notre enquête de terrain, montrent qu’il existe plusieurs temporalités dans la psychiatrie d’urgence qui n’est pas dominée uniquement par le règne du temps court car, même dans les pratiques s’inscrivant dans le temps court, émanent des perceptions du temps long. Nous souhaitons enrichir encore notre propos pour montrer que les patients et les soignants prennent acte de cette sorte d’enchevêtrement complexe des temporalités de l’urgence. Ils en prennent acte au point de les manier et d’en faire usage au service de la clinique.

Nous nommerons « maniement » des temporalités ce qui relève de l’activité des soignants dans le sens où ce sont eux qui orchestrent la clinique, qui définissent les temps cliniques. Nous nommerons « usage » des temporalités ce qui relève de l’activité des patients qui font avec le temps proposé par l’institution. Dans le premier cas, les médecins sont les instigateurs d’un ordonnancement symbolique du temps ; dans le deuxième cas, les patients sont en demeure de s’approprier subjectivement les différentes temporalités du soin proposées par l’institution : ils font un usage de ce qui est établi par l’Autre.

Notre analyse du maniement des temporalités dans la psychiatrie d’urgence s’appuiera à la fois sur notre enquête de terrain et sur le commentaire d’un dispositif original d’accueil des urgences récemment mis en place à l’hôpital psychiatrique Guillaume Régnier de Rennes.

Les temps du pavillon N

Au pavillon N, le patient en détresse est, dès son accueil, confronté à une temporalité symbolique qui renvoie au temps propre de l’institution. L’institution, à travers le protocole

avec lequel elle accueille le patient en hiérarchisant les urgences, en décomposant l’accueil entre le temps de l’inscription administrative, le temps de la prise en charge et le temps d’hospitalisation, propose au patient une scansion spécifique du temps. Jalonné par ces repères, le temps qui n’avait plus de consistance pour le patient, du fait de son expérience de la crise, se voit replacé dans une dimension symbolique. D’une part, ce temps proposé par l’institution est valable pour tous et il replonge donc le patient dans une médiation partagée de la temporalité. D’autre part, plus subjectivement, le patient éprouve des temps différents, on lui indique la suite des événements, ce qui fait qu’il n’est plus plongé dans un futur incertain ou dans l’immédiateté de l’expérience de l’affect. Le sujet qui était dans une expérience réelle du temps (c’est-à-dire n’existant que dans le présent de sa souffrance) ou dans une expérience imaginaire (peur du futur, éventualité de la mort), se trouve dans la situation de pouvoir s’approprier à nouveau le temps qui passe en y distinguant des périodes/étapes plus ou moins longues qui sont autant de repères symboliques.

Le sujet s’installe à nouveau dans le temps de l’Autre, dans le temps de la sociabilité qui permet de nouveau la rencontre et la parole. En effet, pris tout entier dans le présent de mon affect, dans cette expérience impartageable de la crise qui n’a pas de représentant dans le langage, je ne puis que nier l’existence de l’autre. En revanche, les temps qui scandent la prise en charge du sujet sont des signaux qui lui sont envoyés pour qu’il retourne à la conscience de l’existence et de la présence de l’autre, c’est-à-dire pour qu’il se résolve à croire qu’il y a quelque chose de communicable et de partageable, au moins en partie, dans ce qui l’affecte et le rend absent aux autres.

Dans cette prise en charge scandée, son être et son corps font un retour forcé, en quelque sorte, au symbolique. Dans un premier temps, l’institution installe, pour le sujet ou à sa place, en quelque sorte, une sorte de temporalité artificielle quand elle annonce au patient le déroulement de sa prise en charge²⁸⁶. Cela permet aux angoisses (de mort, notamment, car relatives à l’idée de fin ou de l’absence de temps) de s’apaiser car il y a un futur (« je sais qu’on va me rencontrer et qu’on m’écoutera, quand j’aurai attendu trois heures »). Cette idée d’une rencontre future engage l’élaboration symbolique du sujet qui cherche par quels mots il trouvera à rendre compte de sa souffrance. Le temps installé par l’institution, pour le sujet, provoque une sorte de transfert sur l’hôpital ou le médecin en instituant un autre imaginaire à qui le sujet suppose un savoir ²⁸⁷ sur sa souffrance. La perspective de la rencontre avec un autre qui sait réintroduit à la fois la dynamique du rapport à l’autre (le lien social) et la dialectique de la parole et du désir car, avec ses mots, le sujet devra faire reconnaître sa souffrance (c’est-à-dire ce qui, de son désir, n’est pas partageable).

Grâce à l’accueil de l’institution qui prend d’abord consistance dans sa manière de donner un temps organisé au patient, on peut dire que celui-ci transite entre trois expériences qui se succèdent : une expérience réelle (celle de l’affect, celle du temps imposé), une expérience imaginaire (celle de la supposition de savoir de l’institution ou du médecin sur le réel de l’affect), une expérience symbolique (celle où le sujet retrouve la parole et articule le réel de son affect à une parole destinée à un autre qui est supposé savoir et comprendre). Si on est aveugle à cette « préparation » des patients à la rencontre, on pourrait être très étonné de voir arriver aux urgences des patients sans parole (mutiques et recroquevillés sur leur brancard) et qui deviennent volubiles au moment de l’entretien

286 Cette construction symbolique du temps imposée au patient est, pour lui, dans un premier temps, une expérience de la contrainte, c’est-à-dire une expérience réelle de la temporalité qui lui vient toute de l’autre et avec laquelle il devra composer, de laquelle il devra faire usage pour se l’approprier.

287 Lacan nous rappelle que le transfert s’installe dans la supposition de savoir que le sujet construit envers l’analyste.

avec le psychiatre. C’est sans doute parce qu’ils sont passés par toutes ces étapes et du fait du moment exceptionnel de l’accueil d’urgence (sur le mode du « il faut le dire, maintenant ou jamais »).

Pour illustrer cela, nous renvoyons au fragment clinique 10 : Monsieur C., très agité et contenu à son arrivée, finira par dévoiler un point important de son rapport singulier à l’hôpital (en lien avec sa grand-mère) qui l’empêchait d’accepter des propositions d’hospitalisation ; le père de Monsieur C. dira quasiment explicitement combien la mère et le fils se sont enfermés dans un schéma œdipien… Les services d’urgences, dans la sorte de suspens de la rencontre qu’ils produisent ont un effet cathartique certain. Nous reverrons cela lors de notre comparaison entre les urgences psychiatriques et le théâtre tragique antique.

Nous décrivons, dans l’observation 2, combien le protocole de prise en charge aux urgences, se déroulant selon nous en cinq étapes, est un moteur de la réinstallation du temps symbolique dont nous parlons. En fait, l’accueil, en plusieurs temps, présente deux versants qui renvoient au symbolique : la scansion et la modulation. La scansion, c’est la succession des cinq étapes de la prise en charge psychiatrique qui concernent tous les patients²⁸⁸ : le patient sait qu’il est identifiable à un autre en étant passé par là : prise de contact ; investigation sur l’histoire du patient ; entretien avec le patient ; construction et décision de la trajectoire de soin ; compte-rendu de la rencontre sur le dossier médical informatisé.

Chacune de ces étapes s’inscrit dans une temporalité différente qui à la fois est valable pour tous les patients et se module en fonction de la singularité de chaque cas. C’est en cela que le maniement de la temporalité par les psychiatres est déjà une œuvre de médiation puisqu’il articule un temps collectif (un temps pour tous : les étapes obligatoires) avec un temps pour le sujet, au cas par cas. Dans cette approche qui lie exigence de l’institution d’une part, et assouplissement et modulation de ses normes pour prendre en compte un cas singulier d’autre part, on a le paradigme de la médiation entre psychique et politique, entre singulier et collectif, qui fait le cœur de la psychiatrie d’urgence. C’est aussi spécifiquement l’objet de notre thèse. Ainsi, on peut établir le tableau suivant à partir de nos observations :

288 Tous ceux qui relèvent d’un « avis psychiatrique ». Avant la prise en charge psychiatrique, une série d’autres étapes de la prise en charge ont eu lieu (inscription administrative, examen somatique, etc.). Nous les avons représentées sous la forme d’un arbre de décision à l’observation 2.

Ce tableau appelle des précautions de lecture : ce qu’on appelle la temporalité normée de l’institution renvoie en fait simplement à ce qui fut observé avec récurrence lors de notre enquête. De plus, les indications de temporalités (courte et longue) ne valent évidemment pas dans l’absolu : elles valent en fonction de notre propre appréciation et sont relatives les unes aux autres. Quand nous disons, par exemple, que la temporalité de l’entretien de psychiatrie avec le patient est souvent « assez courte », nous disons cela comparativement au temps, plus long, consacré à la construction de l’orientation qui exige parfois des mesures médico-légales ou des communications qui prennent du temps avec les services hospitaliers ou les institutions médico-sociales de ville susceptibles d’accueillir le patient. De manière synthétique, ce qu’il faut remarquer en lisant ce tableau, c’est que la psychiatrie d’urgence, sur le plan de la temporalité, met en œuvre plusieurs dialectiques qui sont autant de médiations : entre temps du sujet et temps social ; entre temps court et temps long au sein même de l’activité institutionnelle. Aussi, on mesure encore une fois combien le temps long est présent aux urgences : dans le temps passé à certaines activités « d’enquêtes » sur le patient, mais aussi sur la construction de trajectoires de soin qui font que l’urgence a une suite, c’est-à-dire qu’elle ne soit pas totalement égale au temps de la prise en charge, mais constitue bien une médiation entre temps court de la crise et temps long des parcours de soin pluriels, proposés par le collectif. Ainsi, l’urgence ouvre à l’interprétation et au sens du symptôme mais aussi à des parcours dans le collectif : elle est promesse de temps long et de lien social, ce qui ne devrait plus nous apparaître paradoxal désormais.

Les temps au SPAO de Rennes

A Rennes, le service d’accueil des urgences de l’hôpital psychiatrique G. Régnier fonctionne selon un modèle que nous voudrions présenter brièvement car il vient renforcer les analyses que nous venons de produire. Alors que c’est notre enquête ethnographique qui nous a fait découvrir la question du maniement des temporalités dans la psychiatrie d’urgence, le Dr Dina Joubrel, le chef de service du SPAO²⁸⁹ de Rennes rend compte de ce phénomène non pas en tant qu’il se produit « tout seul », mais en tant qu’il a été véritablement élaboré comme processus d’accueil ayant des vertus thérapeutiques

289 Service Psychiatrique d’Accueil et d’Orientation

adaptées à la question de la crise psychique. En effet, si, au pavillon N, à l’hôpital Edouard Herriot, les psychiatres ont une idée de l’importance de la question de la temporalité, elle n’est pas instituée proprement dans le service dans un protocole d’accueil formel.

Dina Joubrel se refuse à qualifier la modalité d’accueil des urgences qu’elle a mise en place de « protocole ». Elle lui préfère le terme de rituel « qui ne signifie pas protocole qui désubjective les interlocuteurs, et fige la réactivité du soignant »²⁹⁰. On retrouve ici la dialectique que nous soulignions précédemment entre scansion et modulation. La possibilité de modulation est une manière de s’ouvrir à la rencontre, à la particularité d’un cas jamais totalement réductible à un autre ; il s’agit, comme le dit Joubrel, de se rendre disponible à « la rencontre fortuite avec l’altérité, avec la dimension de la surprise »²⁹¹ qui caractérise toute situation de crise. Pour Joubrel, la difficulté, dans l’urgence psychiatrique, est de permettre l’élaboration d’une demande alors que le collectif, l’entourage du patient ou le médecin parle et sait souvent à la place du patient ce qui fait crise. Le patient n’a souvent pas eu le temps d’expliquer ce qui l’a poussé à tel acte bizarre ou dangereux qu’il se retrouve déjà aux urgences psychiatriques… Un patient délirant amené par la police n’a pas nécessairement de demande immédiate vis-à-vis de la médecine, sauf à supposer que son délire intervient comme symptôme qui bouche une souffrance.

Pour catalyser l’émergence de la demande, Joubrel a pensé une modalité de rencontre du patient avec l’institution hospitalière qui se déroule en trois temps, dans une durée d’une heure trente. Le premier temps est « le temps de l’exploration »²⁹² : le patient s’entretient avec un infirmier. Son rôle est d’échanger avec le sujet en crise pour acquérir des informations pratiques à son sujet (où il vit, quel est son entourage, s’il est suivi en psychiatrie de ville…) et pour comprendre la forme de sa souffrance : « explorer, questionner, écouter, se laisser enseigner par l’autre, se laisser surprendre aussi, accepter le non-savoir préalable à toute rencontre. En psychiatrie l’infirmier peut occuper cette place, le psychiatre a du mal à effectuer un écart, et le public le perçoit à la place de celui qui sait »²⁹³. Dans le deuxième temps, « le temps de comprendre »²⁹⁴, l’infirmier rend compte au psychiatre des informations compilées auprès du patient : une première élaboration du cas du patient se produit en tandem : le patient est pris dans un discours qui le concerne et qui, d’une certaine manière, l’inclut dans le symbolique. Le troisième temps, « le temps de conclure »²⁹⁵, est un retour auprès du patient au cours duquel l’entretien se fait à trois : patient-infirmier-psychiatre. Le patient, qui a eu un temps de repos entre son premier entretien et celui-là, nous dit Joubrel, éprouve déjà de l’apaisement car il a pu produire un écart : les premières questions de l’infirmier lui ont permis de faire retour sur sa vie et déjà de se distancier de l’expérience immédiate de la crise. Or, la distanciation de l’immédiat est une définition possible du symbolique qui crée toujours un hiatus entre expérience et signifiant comme condition de communicabilité à l’autre. Le deuxième entretien poursuit l’élaboration symbolique où le patient « participe à son propre soin, (…) et tente de rectifier

290 JOUBREL, Dina. « Clinique de la singularité : SPAO. Présentation d'un service innovant d'accueil et d'orientation en psychiatrie publique ». In Les dossiers bleus. 2010, Accompagner le handicap psychique au quotidien. Insertion, réadaptation, nouvelles expériences premiers bilans. Rennes : Fondation de la Croix-Marine, p.10

291 Ibid., p.10 292 Ibid., p.10 293 Ibid., p.11 294 Ibid., p.11 295 Ibid., p.11

son positionnement subjectif »²⁹⁶ qui a émergé dans la crise, réinterprété lors du premier entretien et à nouveau décalé dans le dernier entretien.

On constate à quel point la dilatation du temps de l’urgence en étapes séquencées est susceptible d’être thérapeutique, c’est-à-dire d’impliquer, même dans le temps court de l’urgence, le malade dans son propre soin pour qu’il investisse pleinement le parcours ultérieur qu’on lui offrira. De manière moins rationalisée, c’est ce qui se produit au pavillon N. Le dispositif envisagé à Rennes démontre que les soignants sont capables d’inventer, à l’intérieur même d’une institution qui exige de la performance, des modes d’organisation de l’accueil d’urgence qui n’en fasse pas une activité thérapeutique précipitée. Chaque patient parvient à bénéficier d’une heure trente de prise en charge mais cela ne mobilise le psychiatre qu’une seule fois face à lui (20 à 30 minutes). Alors que le psychiatre voit plusieurs patients en une heure trente, le patient, lui, a le sentiment d’une continuité de sa prise en charge entre les différents interlocuteurs à qui il s’adresse successivement.

Ainsi, le psychiatre est en mesure de voir plusieurs patients dans le même temps court (pour satisfaire les injonctions de performance de l’hôpital) et le patient s’installe dans un processus de temps long (continuité et relai de la prise en charge) qui l’extrait du présent angoissant de la crise.

Parallèlement au maniement des temporalités de l’urgence par les soignants, les patients s’y logent, on l’a vu, mais, bien plus, ils font usage de la scansion-modulation du temps offert par l’institution hospitalière. Cette notion d’usage renvoie au fait que les patients sont confrontés au fait de devoir négocier avec une temporalité maîtrisée par l’institution, une forme de pouvoir dont elle dispose, par avance, sur le patient. L’organisation symbolique du temps proposée par l’institution se présente ainsi comme une autre facette du réel du temps pour le patient. Dans le dispositif rennais, il s’agit d’une proposition de l’institution, c’est-à-dire d’une forme de contrainte à assouplir par le patient pour qu’il construise une demande singulière. Le retour au symbolique se joue ainsi dans la négociation de la contrainte.

Il s’agit là d’un autre résultat important de notre recherche que nous illustrerons avec le cas d’un patient dont l’histoire est relatée à l’observation 13. Pour plus de commodité dans la rédaction, nommons-le Hector. Hector est un jeune homme d’environ 25 ans qui a recouru volontairement aux urgences après avoir ingéré une quantité suffisante d’Ajax, un produit ménager, pour souffrir de maux violents de l’appareil digestif. Il arrive donc le soir aux urgences où on lui annonce qu’il sera vu par un médecin généraliste, mais pas avant un délai de cinq heures. Cette temporalité de l’urgence imposée à Hector ne lui convient pas bien car il croyait être reçu immédiatement… Inquiété par ses souffrances, il décide de procéder à une inscription administrative et d’attendre son tour. Ce qui chiffonne Hector, c’est qu’il est partagé entre son besoin de voir un médecin et son désir d’assister à un match de football qui a lieu le soir même. Il décide alors de rentrer chez lui pour voir le match et de revenir ensuite, si les douleurs persistent. Hector revient aux urgences car il a toujours mal : on l’accueille alors car le délai de cinq heures est écoulé. Le médecin généraliste qui le soigne lui prescrit un traitement pour les lésions provoquées par l’Ajax. Mais Hector a des propos bizarres et le médecin s’interroge sur le geste d’ingestion du produit qui présente des allures suicidaires. Il est alors orienté vers la psychiatrie. Nous rencontrons Hector le lendemain matin : il nous raconte cette histoire et se livre un peu. Il va mal ce moment, il se sent seul et s’enferme chez lui parce qu’il n’est pas rassuré par des gens qui lui en veulent dehors.

Hector, suivi régulièrement par la psychiatrie publique, en CMP, est psychotique chronique,

296 Ibid., p.11

paranoïaque, et vit un moment de crise dont le geste suicidaire et les hallucinations sont

paranoïaque, et vit un moment de crise dont le geste suicidaire et les hallucinations sont