Les conditions d’applicabilité de l’efficacité symbolique : comprendre le retour incessant des patients aux urgences comme des cas d’échec ou

aux différents étages du vivant : processus organique, psychisme inconscient, pensée réfléchie » 365

3. Les conditions d’applicabilité de l’efficacité symbolique : comprendre le retour incessant des patients aux urgences comme des cas d’échec ou

d’attente de l’efficacité symbolique

Jusqu’ici, nous avons montré qu’il était possible de produire des analogies entre le modèle de la cure chamanique et les formes que peuvent prendre la relation thérapeutique ou les demandes aux urgences. Nous avons fait l’hypothèse selon laquelle la psychiatrie d’urgence tend, sans s’y identifier complètement, vers un modèle clinique proche du chamanisme. En cela, le soin psychiatrique, aux urgences, consiste, en partie, à mettre en œuvre l’efficacité symbolique ou, en tous cas, une forme d’efficacité symbolique. Les demandes, quant à elles, sont, en partie, des cas d’attente de l’efficacité symbolique.

Les termes que nous avons soulignés sont là pour indiquer que la psychiatrie d’urgence tend asymptotiquement vers le modèle de la cure chamanique, sans jamais s’y réduire.

Ainsi, pour filer la métaphore de la courbe asymptotique, disons que toutes les situations d’urgence ne se ressemblent pas et que, par conséquent, certaines situations permettent la mise en œuvre de l’efficacité symbolique tandis que d’autres ne l’autorisent pas et qu’encore d’autres n’y parviennent que partiellement. C’est que, comme toute notion d’efficacité, la notion d’efficacité symbolique est soumise à des conditions d’applicabilité, de fonctionnement. Elle ne « réussit » pas à tous les coups, précisément parce qu’elle s’institue dans le champ du symbolique, du sens, et pas de la cause³⁷⁰. Plusieurs facteurs, de plusieurs ordres, interviennent ainsi pour concourir à une possible mise en œuvre de l’efficacité symbolique.

En réfléchissant aux conditions d’applicabilité de la notion d’efficacité symbolique, nous souhaitons montrer quel usage nous souhaitons en faire. L’usage abusif et simpliste de la notion serait de se contenter d’une identification totale de notre phénomène avec celui expliqué par Lévi-Strauss. En fait, c’est la parenté du chamanisme avec la psychiatrie d’urgence et, en même temps, l’irréductibilité de l’un à l’autre, qui nous permettent d’entrevoir l’usage heuristique qu’on peut faire de l’efficacité symbolique. La notion doit nous servir d’instrument de mesure, en quelque sorte. Quand, dans notre expérience ethnographique de l’urgence, nous sommes-nous approché d’un cas d’efficacité symbolique ? Pourquoi ? Pourquoi, lors de cet entretien-là, l’efficacité symbolique n’a-t-elle pu être que partiellement mise en œuvre ? Quelle forme clinique a-t-elle été privilégiée, dans cette situation-là, pour s’éloigner d’une possibilité de mettre en œuvre l’efficacité symbolique ? Ces questions, en faisant de l’efficacité symbolique un horizon à atteindre, en quelque sorte, permettent de mesurer en quoi le soin a correspondu, suivant les cas, à la mise en œuvre d’une médiation et/ou d’un acte technique. Il y a en effet des situations, aux urgences, où tout le soin est la relation thérapeutique (en tant que relation

369 Ibid., p.13-14

370 Où les mêmes causes produisent les mêmes effets. Dans le champ du sens, c’est la logique de l’interprétation qui est à l’œuvre, où rien n’est jamais assuré.

de communication), d’autres où tout le soin est un acte technique et d’autres encore, sans doute les plus nombreuses, où le geste technique s’accompagne, simultanément ou de manière séquencée, de la construction d’une relation médecin/patient qui contribue, en elle-même, à l’allégement de la souffrance du patient. Ainsi, notre usage de la notion d’efficacité symbolique est d’abord méthodologique puisqu’elle est une des grilles de lecture, parmi d’autres, avec lesquelles nous souhaitons revenir sur notre expérience ethnographique pour l’analyser. Cette notion, à terme, nous permettra de penser la ligne de partage entre deux logiques d’accueil de la détresse à l’hôpital, qui privilégient l’une l’efficacité technique, l’autre l’efficacité symbolique. Essayons, pour l’instant, d’énoncer les conditions d’applicabilité de la notion d’efficacité symbolique en règle générale et, en particulier, au cas de l’urgence médicale et psychiatrique telle que nous en avons fait l’expérience.

Le cas de la parturiente nous enseigne que l’efficacité symbolique fonctionne dans des conditions très précises que l’on ne peut retrouver que partiellement dans l’accueil des situations d’urgence à l’hôpital.

Mais avant d’observer ces conditions, nous devons formuler une remarque importante sans quoi nous courons le risque que tomber dans un piège théorique : à vouloir chercher des formes d’efficacité symbolique dans l’urgence, nous n’affirmons pas que la médecine moderne ne serait qu’une forme de magie. Cela reviendrait à appliquer une notion sans prendre en compte le terrain spécifique – les sociétés traditionnelles – dans lequel elle a été élaborée. Notre logique est de retrouver, pourquoi pas, des traits de la magie, mais sûrement pas de dire que l’urgence psychiatrique est un cas de magie. C’est même le constat de la nécessité de mettre à jour la notion d’efficacité symbolique qui nous permettra de produire des interprétations intéressantes. Ainsi, si l’on peut dire aisément, en s’appuyant sur l’anthropologie médicale, que toute affection somatique a des résonances dans le psychisme et l’existence sociale du sujet, cela n’autorise pas à dire, en interprétant hâtivement cette proposition, que le soin doive s’effectuer seulement dans le registre symbolique. On oublierait la dualité du corps fait de matière, de chair, de pulsions et de symboles (puisqu’il est, aussi, une image, une représentation de soi). Ainsi, dans la perspective où tout ne serait que symbole, le médecin ne traiterait qu’une partie de la souffrance, c’est-à-dire ce qui « fait trou » dans le sens, pour le sujet, à partir de la manifestation inconnue qui se produit dans son corps. Une telle proposition pourrait aboutir à affirmer, en la lisant à l’envers, que toutes les affections sont psychosomatiques ou que tous les patients sont des malades imaginaires. Il y a pourtant des maladies qui viennent agresser l’organisme de l’extérieur (microbes, virus, etc.), ou qui sont endogènes mais physiologiques (cancer), qui mettent le malade en danger de mort et pour lesquelles la biomédecine est la plus adaptée, même si l’élaboration de la signification de son mal par le patient, à l’aide du médecin, est essentielle. On comprend à travers cet exemple combien la notion d’efficacité symbolique est donc à manier avec précaution, la première étant de comprendre quel type de souffrance elle tend à faire disparaître, et dans quel contexte précis.

Avant d’énumérer les conditions d’applicabilité de l’efficacité symbolique, apportons encore une précision à notre démarche méthodologique. On pourrait se dire : à quoi bon s’intéresser à l’efficacité symbolique, qui problématise tant le rapport du sujet humain à son corps, alors que l’urgence psychiatrique renvoie au psychisme ? D’abord, on l’a vu, l’efficacité symbolique s’intéresse au corps, mais en tant que ce qui arrive à ce corps est passé au tamis de l’interprétation : dans le discours de l’institution, dans les élaborations psychiques du sujet. Ensuite, la psychanalyse nous enseigne que le corps est toujours présent dans le psychisme, même si c’est en tant que place vide, ce que Lacan appelle le réel. Les formations de l’inconscient sont des manières de traiter le fait que le langage a

produit, dès notre naissance, une morsure sur le corps. Le langage est ce qui nous sépare de l’objet, ce qui introduit une distance, une incomplétude, une impossibilité à être satisfait par l’objet : c’est, sous forme paradigmatique pour la psychanalyse, l’appel à la mère qui vient à la place du manque de l’objet sein. Aussi, Lacan nous apprend que l’angoisse est

« l’affect qui ne trompe pas » et qui suscite bien des formations psychiques. Le sujet se défend de l’angoisse, qui est un événement de corps « désarrimé » du signifiant³⁷¹, par des formations substitutives comme la phobie³⁷². Ainsi, le psychisme répond par du symbolique (la peur du cheval comme métaphore de l’angoisse de castration du Petit Hans) à ce qui est de l’ordre de l’affect, donc du corps qui subsiste voilé ou comme trou dans le symbolique.

Enfin, notre dernier argument concerne les propriétés de notre terrain qui est un service d’urgence mixte : médicale et psychiatrique, où les problèmes du corps et les problèmes du psychisme sont accueillis, dans le début de la prise en charge, indifféremment, puis de manière enchevêtrée, ce qui fait bien penser à l’enchevêtrement entre corps et psychisme de l’efficacité symbolique.

On peut désormais dire à quoi est susceptible de s’appliquer l’efficacité symbolique et à quelles conditions.

La première condition est sans doute celle qui concerne la nature du symptôme. Selon nos raisonnements précédents, il peut y avoir mise en œuvre de l’efficacité symbolique si le soin s’attache à la guérison d’un symptôme généré par le malade lui-même. C’est ici que l’on rejoint la psychanalyse et c’est aussi dans cette mesure que certains patients des urgences relèvent de ce type de clinique qui se joue dans le transfert avec le médecin, dans la rencontre, la relation instaurée avec celui-ci.

L’efficacité symbolique intervient aussi et est susceptible de fonctionner pour tout ce qui, dans la pathologie, fait figure d’événement réel, de trou dans le sens, pour le sujet.

Nous reviendrons sur ce point en analysant la manière dont Augé qualifie la maladie comme

« forme élémentaire de l’événement ». Cela concerne spécifiquement les urgences car ce qui justifie le recours à ce type de service, ce n’est pas une connaissance, par le sujet, de la gravité de la pathologie qui l’atteint, mais bien plutôt le fait que le sujet ignore ce qui lui arrive. Le recours aux urgences, pour le patient, s’origine dans un non-sens et un non-savoir. Alors que les médecins attendent que des patients arrivent avec des affections graves, les patients ne sont pas en mesure d’arriver avec un « je sais que c’est grave », mais arrivent cependant toujours avec un « je ne sais pas ce que c’est ». Du fait de ce décalage, les urgentistes ont souvent le sentiment de faire de la « bobologie » : cette dévalorisation des recours des patients signifient que l’attente d’efficacité symbolique des patients n’est pas entendue puisque les soignants sont dans l’attente, de leur côté, de la mise en œuvre d’une médecine technique de pointe qui ne répond évidemment pas dans le champ du sens.

Mais même pour un infarctus, pathologie susceptible de déclencher une action soignante technique, le patient est en attente de l’efficacité symbolique tout simplement parce qu’il cherchera à saisir le sens énigmatique de cet événement de corps qui a fait surgir la question de la mort. Un tel événement n’est pas sans reconfigurer la vie du sujet, son rapport au passé, à l’avenir, etc. Tout événement de corps institue une précarité psychique, voire sociale pour certaines pathologies. Les patients attendant aussi de la médecine qu’elle aide à répondre à la demande d’inscription de l’événement malheureux dans un tissu de sens.

371 LACAN, Jacques. Le séminaire. Livre 10, L'angoisse [1962-1963]. Seuil, 2004. Coll. « Champ Freudien » : « [l’affect] est désarrimé, il s’en va à la dérive. On le trouve déplacé, fou, inversé, métabolisé, mais il n’est pas refoulé. Ce qui est refoulé, ce sont les signifiants qui l’amarrent », p.23.

372 Cela est illustré chez Freud dans le cas du Petit Hans et repris dans « Inhibition, symptôme et angoisse ». In FREUD, Sigmund. Œuvres complètes. Psychanalyse. Tome 17, 1923-1925. PUF, 1992. Pages 203-286.

Enfin la dernière condition, et pas des moindres, pour que l’efficacité symbolique se réalise, est la nécessité, dans le soin, d’une référence au collectif ou à l’institution qui donne une dimension politique à la clinique. C’est sans doute cet aspect là qui fait le plus défaut à la mise en œuvre de l’efficacité symbolique dans notre société. Cependant, nous pensons que c’est à l’hôpital, et en particulier dans les services d’urgence, que cela est encore possible parce que l’institution, en tant qu’image et représentation, est fort présente dans le soin. Les urgences sont sans doute le lieu de l’hôpital où le politique s’exprime le plus manifestement. D’abord, les urgences sont le lieu de l’hôpital qui donne sur la rue, sur l’espace public, c’est donc souvent un lieu à travers lequel on se représente ce qu’est le soin à l’hôpital. On pourrait dire que les urgences sont la figure de proue ou encore une vitrine de l’hôpital. Ensuite, on le verra dans un chapitre ultérieur, les services d’urgence peuvent être conçus comme une scène de théâtre, de théâtre tragique, où se jouent, du côté des patients, les attentes vis-à-vis de l’institution hospitalière. Les acteurs seraient les médecins et les psychiatres auraient la fonction de coryphées. A travers ces mises en scènes se joue une mythification de l’hôpital ; or, Lévi-Strauss nous disait bien qu’une des conditions de réalisation de l’efficacité symbolique résidait dans cette possibilité du chaman d’être porteur d’un discours mythique sur le social. Enfin, les urgences sont un lieu où la référence au politique est très présente par les décisions de médecine légale qui s’y prennent certes à l’abri dans le bureau du psychiatre, mais qui sont données à voir, en fait, par la présence de représentants d’institutions multiples comme des policiers, des pompiers, des acteurs sociaux.

Ainsi, pour que l’efficacité symbolique fonctionne, il faut que soient réunies ces trois conditions : une forme de symptôme, une forme de clinique, et une référence au politique dans la clinique. Aux urgences, notamment dans l’intervention psychiatrique, ces conditions peuvent être réunies, pourtant, on observe de nombreux cas d’échecs³⁷³ – ou plutôt d’absence de mise en œuvre – de l’efficacité symbolique. Comment les expliquer ? Quelles conclusions tirer de ce constat pour mieux comprendre ce qui se déploie en termes de communication et en termes politiques dans la psychiatrie d’urgence ?

David Le Breton propose une première explication au fait que l’efficacité symbolique trouve de moins en moins, dans notre société, la possibilité de s’inscrire dans le soin. C’est au titre de ce mouvement d’évaporation que nous avons fait référence aux travaux de Lévi-Strauss dans cette thèse. En discutant, à partir de maintenant, de l’absence ou de la rareté de l’efficacité symbolique dans le soin, nous pourrons construire une analyse critique, à la fois communicationnelle et politique, de la psychiatrie d’urgence.

Au fond, David Le Breton souligne que c’est la précarité de la relation du sujet au collectif qui rend aujourd’hui difficile l’intégration du sens et du rapport à l’autre dans le soin. En se référant à ce qui existe dans les sociétés traditionnelles pour les comparer à la nôtre, Le Breton indique que dans celles-là « les conceptions culturelles qui disent la réalité physique de la personne font la même matière de la chair de l’homme et de la chair du monde. Il y a une sorte de porosité de la personne au monde qui l’entoure, contrairement à l’individu occidental, clos dans son sentiment d’identité, bien délimité dans son corps »³⁷⁴. Notre corps

373 On peut mesurer ces « échecs » ou insatisfactions de l’attente de l’efficacité symbolique par plusieurs éléments dont le principal est sans doute le retour récurrent de certains patients aux urgences. Si, souvent, ces patients reviennent en exprimant un symptôme différent de celui qu’ils avaient présenté la fois précédente, l’attention au récit qu’ils font de leur souffrance montre la constance du discours de désir de reconnaissance par le collectif dont le symptôme n’est qu’un appui métaphorique ou métonymique.

C’est pour cela qu’il peut être déplacé ou remplacé à l’infini.

374 LE BRETON, David. « Corps et anthropologie : de l'efficacité symbolique ». In Diogène. 1991, n°153. Paris : Gallimard, p. 97

ne nous relie plus au monde et, par suite, au social, il est devenu la représentation qui nous en isole, qui nous individualise. De son côté, la médecine contemporaine construit le corps comme une matière expérimentale, comme un objet de recherche segmenté, contribuant à l’exclusion du corps d’un univers de sens partageable par le médecin et le patient de la même manière, même si le médecin dispose d’un savoir supplémentaire. Cela se passe différemment dans le champ de la psychiatrie car si le psychiatre dispose d’un jargon propre à sa discipline, en situation clinique, il s’efforce d’écouter la parole du patient et d’échanger, autant que possible, dans cette langue qui installe, comme le dit si poétiquement Lacan, la possibilité d’une « fraternité discrète »³⁷⁵ entre médecin et patient. Ce n’est qu’au titre de ce sentiment de fraternité, qui est une version du transfert articulé, en quelque sorte, au collectif – au fait qu’on partage quelque chose dans le symbolique – que l’efficacité symbolique trouve à siéger dans le soin aux urgences. Cette forme de lien social entre patient et médecin, qui s’appuie au moins sur l’illusion d’une compréhension mutuelle, donne à la clinique un caractère fondamentalement politique.

Au fond, on pourrait presque faire une lecture de l’état de notre contrat social à travers l’observation de la relation médecin / patient telle qu’elle s’instaure aujourd’hui aux urgences, c’est-à-dire, telle qu’elle s’instaure dans un moment où un sujet fait l’épreuve, de manière cruciale, de sa vulnérabilité et de sa précarité fondamentales. L’expérience de cette précarité renvoie le sujet à l’impérieuse nécessité du lien à l’autre, de la présence de l’autre, à la nécessité du collectif, mais il s’aperçoit d’un manque à cet endroit quand l’attente de reconnaissance, l’attente d’efficacité symbolique, qu’il nourrit à l’égard du médecin se solde par une technicisation du rapport au symptôme qui, fatalement, n’est pas en mesure d’intégrer sa parole. Cette expérience du patient d’être extrait, en tant que sujet parlant, de son symptôme, est un signe inquiétant de notre modernité : comme beaucoup d’autres versions du lien social, le lien thérapeutique est menacé de perdre, précisément, sa dimension sociale et politique au profit d’une dimension technique. Pensons, par exemple, aux usages contemporains du droit ou des nouvelles technologies qui technicisent le lien social au lieu de mettre en œuvre sa dimension politique de construction de l’identité collective³⁷⁶, du sentiment d’appartenance.

Ainsi, aux urgences, les patients arrivent avec un désir de lien qui est parfois, assez souvent, insatisfait. L’envers de ce désir de lien est un manque de sociabilité, la preuve d’un défaut dans le contrat social, en quelque sorte. C’est en cela que nous estimons que les urgences médicales et psychiatrique sont une sorte de laboratoire politique : dans un recours aux urgences, il y a urgence à redonner au sujet une place dans le collectif ou alors, autre façon de considérer le problème, tout aussi politique, il y a urgence à réélaborer une formule du contrat social qui ne convient plus à tous ces sujets qui affluent de plus en plus massivement aux urgences. Il faut élaborer une nouvelle formule du contrat social pour que ces sujets précaires refassent l’expérience du sentiment d’appartenance.

C’est donc à partir de la question de l’efficacité symbolique que nous voudrions alimenter la validité de cette hypothèse. En effet, si, dans le cas de la parturiente, l’efficacité symbolique fonctionne, c’est qu’est vérifiée la condition selon laquelle le mythe prononcé par le chaman doit valoir pour le collectif et pour le sujet en détresse. Si des sujets

375 LACAN, Jacques. « L'agressivité en psychanalyse » [1948], in Ecrits. Paris : Seuil, 1966. Coll. « Le champ freudien », p.124.

376 Nous nous référons ici aux propos de Philippe Breton dans l’Utopie de la communication où l’auteur montre bien comment les nouvelles technologies ont pu nous faire oublier la fonction de contractualisation du conflit du droit. Mais on peut sans doute aller plus loin en faisant l’hypothèse que, quand on observe le mouvement de judiciarisation de la société, le droit, aujourd’hui, devient un instrument technique qui cherche à satisfaire l’intérêt individuel plutôt qu’à incarner, à chaque fois qu’il est actualisé dans une affaire,

Dans le document Dire(s) d’urgence La psychiatrie d’urgence comme structurede médiation. Statut de la parole et de lacommunication à l’hôpital (Page 180-187)