Comprendre et s’extraire de l’idéologie de l’urgence pour entrevoir les temporalités plurielles de l’urgence psychiatrique

Partie III : La psychiatrie d’urgence comme structure de médiation

A. Comprendre et s’extraire de l’idéologie de l’urgence pour entrevoir les temporalités plurielles de l’urgence psychiatrique

Il va s’agir ici de comprendre et de rendre compte des situations où, dans l’urgence psychiatrique, le temps est perçu dans sa dimension réelle ou imaginaire, c’est-à-dire quand le sujet concerné par l’urgence (patient en crise ou soignant en demeure de répondre à la détresse) a le sentiment soit que le temps n’existe plus, soit que le temps presse et n’autorise pas de délai pour entreprendre une action de recours et de prise en charge.

Cependant, de manière à ne pas rabattre l’urgence psychiatrique sur cette seule dimension de précipitation d’une situation dangereuse qui exige l’action – et qui existe bien dans la réalité que nous avons observée –, nous tenons aussi à montrer que cette perception est souvent le fruit d’une idéologie de l’urgence et de la performance qui pèse à la fois sur les soignants et les patients, mais de manière différenciée. S’apercevoir du poids de cette idéologie en la déconstruisant, c’est en fait se donner la possibilité d’observer l’urgence psychiatrique autrement en se rendant attentif à tous ces recours, nombreux dans les services d’urgences, qui n’exigent pas une action immédiate, mais simplement une rencontre. Il s’agit d’une multitude de cas qui ne seront pas réductibles ni interprétables à travers l’idéologie ou le fantasme de l’urgence comme situation imprévue, règne de la vitesse et expertise technique. On découvre alors que l’urgence ne répond pas seulement à l’imminence de la mort (ou à la mise en cause de la sécurité publique) mais aussi à des demandes qui peuvent attendre mais qui émergent aux urgences hospitalières parce qu’il s’agit-là de la seule institution sociale capable de recevoir toute demande qui n’a pas trouvée à être reconnue ailleurs. Aux urgences de l’hôpital, il suffit de dire que l’on souffre pour être reçu et beaucoup de demandes, nous le verrons, correspondent à un

« désir de lien » qui renvoie à un « manque de sociabilité »²⁶¹. Dans ces conditions, la temporalité de la psychiatrie d’urgence prend une toute autre dimension puisque une réalité plurielle des demandes se dégage : pour certaines, il « faut aller vite », certes, mais pour d’autres, il faut simplement la présence d’un autre de la sociabilité qui puisse faire naître un sentiment de reconnaissance et d’appartenance perdues (ce que montrent les recours nombreux, auprès des psychiatres urgentistes, des sujets en situation de précarité et de détresse psychosociale qui pourraient être rencontrés hors du cadre strict de l’intervention psychiatrique de crise). On voit là se dessiner la fonction sociale, politique et symbolique de la psychiatrie d’urgence qui l’inscrit, pour une part, dans le temps long de l’espace public.

Cependant, l’impression d’une temporalité courte et ramassée est certainement la première que nous avons ressentie lors de notre immersion aux urgences psychiatriques du pavillon N. C’est indéniablement une réalité de l’urgence qu’il nous faut ici décrire malgré ce que nous venons d’affirmer sur la présence du temps long. Mais là encore, la description doit être prudente car ce temps court a plusieurs expressions : le temps court du médecin, généré en partie par la pression institutionnelle à désengorger le service, n’est pas le temps court du patient qui tient, quant à lui, à la temporalité de la crise psychique. Détaillons cela pour commencer à montrer que la psychiatrie d’urgence ne présente pas un temps uniforme.

261 Nous empruntons à Bernard Lamizet cette dialectique entre désir de lien et manque de sociabilité. Elle lui sert à désigner la situation de crise en règle générale, nous pensons que cette dialectique est fondamentalement celle qui marque toutes des demandes faites aux urgences qu’elles proviennent d’une crise psychique caractérisée ou d’un mal-être psychosocial plus diffus et chronique. Le fou, reçu en plein délire aux urgences, dans son impossibilité de faire référence et d’user du code commun désigne bien un manque de sociabilité ; le chômeur épuisé et qui recours aux urgences parce qu’il est déprimé, en quête de reconnaissance sociale, exprime bien un désir de lien. Nous renvoyons à : LAMIZET, Bernard. Sémiotique de l'événement. Hermès sciences Lavoisier, 2006. Coll.

« Formes et sens », p.231.

C’est d’ailleurs certainement cette temporalité hétérogène qui fait sa spécificité et qui fonde ses potentialités thérapeutiques.

Il y a donc des situations où le patient est prisonnier, en quelque sorte, du temps court, voire de l’absence de temps. Peut-être convient-il ici de mettre en œuvre deux perspectives, psychanalytique et sémiotique, pour montrer ce à quoi nous souhaitons faire référence. Du point de vue psychanalytique, nous pouvons dire que ce qui justifie le recours aux urgences psychiatriques a souvent été une situation où le sujet s’est retrouvé précipité hors du temps – hors du temps long – soit dans un « passage à l’acte », soit dans l’angoisse. Dans la psychanalyse, l’angoisse et le passage à l’acte peuvent être considérés comme l’envers de la parole. Ils surgissent précisément quand les signifiants ne suffisent plus à rendre compte d’un affect ou à faire reconnaître un désir chez l’autre. Angoisse et passage à l’acte constituent deux manifestations du réel, dirait Lacan, mais selon un régime un peu différent.

Dans l’angoisse, le sujet est pris dans une manifestation corporelle, un événement de corps – angoisse vient du latin « angustia » qui désigne l’idée de resserrement (de la gorge) – qui ne trouve pas de signification dans le symbolique. Aucune forme, aucun signifiant, dans le champ du langage et de la parole (dans le champ de l’Autre), n’est susceptible de rendre compte de cet affect. L’angoisse est ainsi la manifestation, pour le sujet, de son irréductible singularité, soit de ce qui, en lui, dans le rapport à son corps propre, n’est pas identifiable à l’autre. Autrement dit encore, l’angoisse surgit quand les semblants de la spécularité, constitués par les formes peu adéquates de la langue (les signifiants) et les effets d’équivocité trompeurs et créateurs de malentendu du langage, ne suffisent plus à accomplir les conditions du miroir, de l’identification symbolique²⁶². Dans l’angoisse, j’éprouve donc les limites de la communication, l’insuffisance du langage à identifier – c’est-à-dire de réduire à du même, soit à du déjà-là ou du déjà-dit ou déjà-vu – un affect ou à traduire un désir. Or, c’est bien le déjà-là, le fait de pouvoir introduire un élément dans une série, qui donne le sentiment d’être dans le temps, en tous cas dans un temps long qui déborde celui de l’instant de l’affect. L’angoisse a donc cette particularité de suspendre le temps, d’extraire le sujet de sa propre histoire, mais aussi de l’histoire commune, celle qui met à sa disposition et qui lui impose des significations pérennes pour représenter des affects et des désirs²⁶³. L’angoisse est un insupportable qui vient signifier au sujet sa solitude fondamentale parmi les autres. Cet insupportable est reçu aux urgences sous diverses formes illustrées par le journal ethnographique : ce sont des situations où le sujet, dans une angoisse de mort puisque le temps s’est comme arrêté, ne peut plus attendre suite à une rupture amoureuse, un deuil, un licenciement, etc., et qui l’ont renvoyé hors de l’histoire qu’il s’était construite et à travers laquelle les événements prenaient sens. L’angoisse a surgi quand aucun signifiant n’a pu prendre la place laissée par la perte : l’événement se traduit alors comme un affect tout seul sans expression dans le symbolique. La présence d’un autre

262 Dès le premier chapitre du Séminaire X sur l’Angoisse, Lacan indique que l’angoisse est ce qui gît entre les mailles du

« filet des signifiants », soit ce qui échappe au langage. Il précise qu’il est aussi difficile au sujet de rendre compte et de dire son angoisse qu’au théoricien, même psychanalyste, de dire ce qu’est l’angoisse. C’est pour cela que l’angoisse est un « trou » dans la signification et que Lacan cherche à la définir en la bordant d’autres signifiants (embarras, inhibition, émoi, etc.) qui font apparaître en creux ce qu’elle est.

263 La structure du langage, renvoyant toujours un signifiant à un autre, fait qu’une représentation figée des affects et des désirs du sujet est impossible et que la vérité du sujet court toujours, « mi-dite », entre les signifiants. Le mot juste est une illusion névrotique.

L’angoisse surgit en fait quand le mi-dire n’est même plus à l’œuvre, quand aucune combinaison signifiante n’est en mesure d’évoquer métonymiquement ou métaphoriquement le désir du sujet en le situant, du coup, radicalement hors du champ de l’autre, hors du champ de l’identification et de la reconnaissance, c’est-à-dire en le rabattant dans le champ du réel.

qui puisse produire une signification ou reconnaître la possibilité d’une absence de sens est alors exigée sans délai.

Le passage à l’acte à un statut un peu différent de l’angoisse. Car si l’angoisse vient manifester au sujet, par un affect intraduisible dans le signifiant²⁶⁴, qu’il est soudain extérieur à sa propre histoire et hors du temps des autres, sans qu’il puisse en donner une signification, le passage à l’acte, en revanche, est une décision du sujet pour changer le cours de son histoire. Si les raisons du passage à l’acte peuvent rester ignorées du sujet et de son entourage, c’est-à-dire rester inconscientes, ce moment le projette aussi hors de la temporalité. En effet, par l’acte (tentative de suicide, violence envers autrui, deux modalités de passage à l’acte courantes aux urgences psychiatriques) le sujet suspend ce qui faisait la continuité symbolique de son identité. L’acte, produit dans le présent, oblige à une relecture radicale du passé du sujet. L’acte est aussi ce qui s’oppose à la parole et, en cela, il rejoint l’angoisse puisque c’est un événement de corps qui surgit à la place d’une signification. Le suicide intervient par exemple là où le sujet n’a pas la possibilité d’introduire la question de la mort dans son discours.

Voilà donc, à travers les catégories très larges de l’angoisse et du passage à l’acte, deux situations exemplaires qui projettent le sujet dans l’urgence, c’est-à-dire dans un rapport au temps spécifique où l’identité du sujet se réduit à l’instant, au présent de l’affect ou de l’acte. Le sujet éprouve son identité sous sa forme la plus réelle. Mais son identité, sous sa forme symbolique, s’évanouit, ce qui justifie le recours aux urgences psychiatriques qui dans ce cas ont pour fonction de redonner, par la rencontre, consistance à l’identité du sujet dans sa permanence historique. En fait, à travers l’angoisse et le passage à l’acte, c’est la crise psychique que nous décrivons. On pourrait ainsi dire que la crise psychique n’est pas la situation au cours de laquelle notre psychisme est en faillite ou disparaît, mais bien plutôt celle où il s’exprime le plus dans sa dimension inconsciente²⁶⁵, où il franchit la barrière du refoulement, au point de mettre à jour une singularité qui nous isole. Selon un point de vue plus sémiotique, Bernard Lamizet rend compte de cette dimension fondamentale de la crise comme extraction du sujet hors du collectif, comme expérience de la solitude et de la pure singularité :

« la crise suscite l’interrogation sur l’institution et sur le sujet : elle nous met en demeure de remettre en question la légitimité des institutions et des désirs de la subjectivité, en suscitant l’interrogation sur leur signification. (…) Dans cette situation, nous ne reconnaissons même plus l’identité dont l’autre peut être porteur, nous sommes confrontés à la méconnaissance de l’existence de l’autre et, de ce fait même, à une solitude dans l’histoire. C’est une situation de vide, de béance, de la sociabilité. La crise peut se définir comme l’événement du silence, de l’attente »

²⁶⁶

.

264 Lacan, toujours dans le même séminaire, parle de l’angoisse comme d’un « signal », en reprenant une formulation de Freud.

265 Dans la crise psychique, l’inconscient est, comme le dit Lacan pour la psychose, « à ciel ouvert ». C’est-à-dire qu’il n’est plus masqué ni déformé par les lois du langage, par les semblants du symboliques qui lui permettent de s’exprimer tout en se masquant (comme dans le cas du rêve selon la dualité latent/manifeste). L’inconscient est révélé brutalement aux autres et au sujet lui-même.

C’est ainsi que le désir de mort, toujours refoulé chez le névrosé, s’exprime, en acte, c’est-à-dire sans le voile des signifiants, lors d’une tentative de suicide. Il révèle un point d’insupportable chez le sujet lui-même et chez les autres pour qui l’image de la mort ne permet plus l’identification spéculaire. Il y a alors urgence à double titre : car le sujet est en danger de mort, d’une part, et parce que, sur le plan collectif, l’expression du désir de mort équivaut à une rupture de la médiation.

266 LAMIZET, Bernard. Sémiotique de l'événement. Hermès sciences Lavoisier, 2006. Coll. « Formes et sens », p.226

Cette citation montre bien la dimension dialectique de la crise qui interroge, à la fois, la subjectivité et la sociabilité. Elle indique aussi, ce qui est encore plus important ici, le rapport au temps induit par une situation de crise qui est proprement une situation où le temps est suspendu : le silence est l’opposé de la parole et du récit qui inscrivent, au moins, le sujet dans le temps de la succession des signifiants ; l’attente, quant à elle, renvoie proprement à l’absence de temps puisque elle évoque, dans l’imaginaire, l’inconnu du futur.

Ces considérations de Lamizet sur le rapport entre crise et attente sont très importantes pour notre objet. En effet, dans le service des urgences psychiatriques, l’attente constitue certainement pour les patients la principale modalité du rapport au temps qu’ils éprouvent avant leur prise en charge. Nous développerons cela précisément dans le chapitre où nous proposons une analogie entre l’urgence psychiatrique et le théâtre tragique dans lequel la dimension de l’attente est aussi essentielle. Disons simplement ici, en renvoyant à notre journal ethnographique, combien les patients sont patients et capables d’attendre de longues heures avant leur prise en charge. L’observation 2 montre combien l’enquêteur que nous étions, emporté dans l’expérience du manque de temps évoqué par la psychiatre, s’aperçut de l’apparente lenteur et immobilité des patients plongés, depuis plusieurs heures, dans l’attente d’une prise en charge. L’observation 9, à partir de notre expérience de l’ennui que nous fîmes un jour de faible affluence, nous permit à nouveau de nous extraire du fantasme de l’urgence chronophage. Nous découvrîmes en effet l’importance de l’attente dans l’urgence, sous différentes formes, grâce à la polysémie du signifiant qui exprime à la fois le temps pendant lequel on attend, mais aussi l’expectative, l’espoir. Nous extrayons, à ce propos, ce passage de notre journal : « (…) Je me dis que les urgences semblent se caractériser par l’attente. Celle-ci est valable pour les patients, en attente d’être accueillis au moment du recours, en attente d’une visite d’un membre de l’équipe médicale ou d’un de leur proche. Mais elle est aussi, parfois, valable pour les équipes soignantes en attente d’un résultat d’analyse, en attente de l’arrivée d’une famille d’un patient, en attente du réveil d’un patient, en attente d’une information du médecin généraliste de ville, etc. »

Enfin, l’observation 13 raconte l’histoire d’un jeune homme à qui on annonça une attente de cinq heures avant d’être pris en charge. Pas effrayé par ce délai, mais bien décidé à l’occuper autrement qu’en s’ennuyant dans la salle d’attente, il partit voir un match de football chez lui puis revint ensuite pour enfin rencontrer un médecin. On voit bien ici que, pour le sujet en détresse, c’est moins le délai qui caractérise l’attente que l’espoir d’une réponse et d’un accueil de la médecine. Plus qu’à travers sa dimension temporelle, l’attente s’institue en demande ou, en tous cas, en adresse indéfectible à l’autre. Nous y reviendrons en approfondissant, plus bas, l’analyse de ce fragment clinique.

Ces exemples montrent bien ce que nous évoquions plus haut à savoir que les patients de la psychiatrie exigent moins de voir un médecin rapidement que d’avoir la promesse d’en rencontrer un, quel que soit le temps à attendre, pour qu’il puisse éclairer la signification de l’événement malheureux qui a submergé le sujet sous la forme de l’angoisse ou du passage à l’acte. C’est bien ce que nous dit Lamizet : « l’attente représente la temporalité propre à une situation de crise, qu’il s’agisse de l’attente de la résolution de la crise (…) ou de l’attente d’une interprétation ou d’une signification nouvelle des événements qui la constituent »²⁶⁷. L’attente, pour le patient, n’est donc pas à mesurer avec la nécessité d’aller vite : cette attente du sujet en détresse n’est pas assimilable à celle qui s’éprouve quand on fait la queue à un guichet où l’on sait exactement pourquoi l’on vient et qu’on trépigne de ne pouvoir obtenir l’objet plus rapidement. Il s’agit d’une attente qui ne porte pas sur l’avoir, mais sur l’être même du sujet qui vit dans l’espoir qu’on lui donne une signification à ce qui

267 Ibid., p.223

a fait trou dans son identité, dans le savoir qu’il pensait avoir sur lui-même. Cette dimension d’espoir, mêlée de peur, dans l’attente, constitue, pour les patients, une des dimensions imaginaires de la temporalité à l’œuvre dans la psychiatrie d’urgence.

Enfin, il y a sans doute une dernière version du temps court à laquelle est confronté le patient des urgences psychiatriques, c’est celui de son entourage. Bien souvent, les patients n’ont pas recours d’eux-mêmes aux urgences psychiatriques. C’est la famille ou l’entourage proche qui repère des bizarreries chez un sujet (propos délirants, expression de désirs de mort, troubles du comportement). Effrayé par l’émergence de trop de singularité dans un système symbolique (famille, lieu de travail), ce collectif ne reconnaît plus ses propres codes chez le sujet en crise et un ou plusieurs de ses membres décident de l’emmener aux urgences. Ici, le sujet n’est plus maître de son temps qui se trouve organisé par un autre. Cela est par exemple illustré dans le fragment clinique 10 où Monsieur C., en crise maniaque, est arrêté dans ses projets par ses parents qui ont appelé les pompiers pour son transfert à l’hôpital. Le temps se précipite pour ce sujet où c’est un autre (la famille, l’hôpital) qui va se faire maître de l’organisation de son temps en suspendant ses projets mégalomaniaques. Le temps du sujet est alors concentré avec celui de l’événement de l’hospitalisation, ce qui n’est pas sans conséquence sur la rencontre avec la psychiatrie.

Les soignants aussi, dans la psychiatrie d’urgence, font l’expérience d’une temporalité courte et ramassée. Les psychiatres éprouvent la temporalité de l’urgence à la fois dans sa dimension réelle (dans ce qui pousse à agir au lieu de dialoguer, au lieu de mettre en œuvre la parole comme moyen du soin) mais aussi dans sa dimension imaginaire (dans ce qui pousse à aller vite pour répondre aux injonctions de l’administration hospitalière dans le cadre d’une idéologie de la performance et de la rentabilité économique).

Peut-être davantage que l’exigence d’une action rapide, ce qui caractérise, du côté des soignants, l’urgence comme une temporalité courte, c’est son caractère d’imprévisibilité.

Bien sûr, pour les psychiatres, la temporalité de l’urgence se ramasse dès lors qu’il n’est plus possible de prendre le temps avec les patients. Ces situations arrivent quand la communication et l’échange intersubjectif patient/médecin se rompent car le patient

Dans le document Dire(s) d’urgence La psychiatrie d’urgence comme structurede médiation. Statut de la parole et de lacommunication à l’hôpital (Page 124-132)