Etude 1 : Etude comparative des données épidémiologiques, clinico-pathologiques et des facteurs de
II- Patientes et méthode
Il s’agit d’une étude de cohorte épidémiologique, rétrospective, descriptive, et comparative entre deux groupes de patientes atteintes de cancer du sein. Le 1er groupe correspond aux patientes âgées de 40 ans et moins, et le 2ème groupe correspond aux patientes âgées de plus de 40 ans.
La présente étude a été menée à l’Institut National d’Oncologie (INO) et a été approuvée par le comité d’éthique de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat. Aucun consentement n’a été nécessaire vu la nature rétrospective de l’étude.
2- Population étudiée et modalités de sélection
Cette étude porte sur les cas de femmes atteintes de cancer de sein diagnostiquées entre le 1er janvier 2009 et le 31 Décembre 2009 à l’Institut National d’Oncologie (INO). 716 patientes ont été incluses dans l’étude (Figure 23).
Les patientes concernées par la présente étude répondaient aux critères suivants :
Critères d’inclusion :
Femmes d’origine Marocaine résidentes au Maroc.
Femmes dont le diagnostic de cancer du sein a été confirmé histologiquement.
Critères d’exclusion :
Femmes perdues de vue avant confirmation histologique du cancer du sein.
Femmes perdues de vue dès la 1ère consultation avec un dossier vide.
Femmes non marocaines en provenance de l’étranger pour complément de traitement (Mauritanie, Afrique centrale…)
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Femmes avec tumeurs bénignes du sein.
Ainsi, les patientes répondantes aux critères d’inclusion/exclusion, ont été divisées en 2 groupes :
Groupe 1 (G1) : patientes âgées de 40 ans ou moins (≤ 40 ans).
Groupe 2 (G2) : patientes âgées de plus de 40 ans (˃40 ans).
Figure 23 : Flow-chart du recrutement des patientes
3- Méthode
Les données des patientes ont été collectées à partir des dossiers personnels des malades archivés au sein de l’INO. Chaque donnée a été soigneusement recueillie et directement saisie sur le logiciel statistique SPSS 13.0 (IBM).
Chaque variable a été codifiée numériquement, 0/1 pour non/oui, et 1/2/3/… pour les variables à plusieurs classes. Les données manquantes correspondaient à des cases laissées vides.
902 patientes admises au cours de l'année 2009
716 dossiers inclus dans l'étude
52 dossiers non trouvés 10 dossiers de cancer de sein masculin
18 dossiers de patientes Mauritaniennes
24 dossiers de tumeurs bénignes du sein
82 dossiers de patientes perdues de vue après
86 En clinique, la focalité de la tumeur désigne le nombre de foyers détectés au niveau du sein. On
distingue les tumeurs unifocales (un seul foyer), les tumeurs bifocales (2 foyers) et les tumeurs multifocales (plus de 2 foyers). La centricité de la tumeur désigne le nombre de quadrants où le foyer/les foyers est/sont détecté (s). On distingue les tumeurs unicentriques (1 seul quadtrant), les tumeurs bicentriques (2 quadrants) et les tumeurs multicentriques (plus de 2 quadrants). Le type histologique a été actualisé selon la plus récente classification de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), qui est celle de 2012 [94].
Le résultat mammographique a été exprimé en fonction de la classification ACR (American college of Radiology) (Annexe II).
La classification pathologique pTNM (pathologic Tumor Node Mestastasis) a été faite selon la 7ème édition d’AJCC (American Joint Committee on Caner) publiée en 2009 [83].
Le grade de la tumeur a été évalué selon le grade SBR de Scarff-Bloom & Richardson modifié par Ellis et Elston [169].
Les sous types moléculaires du cancer du sein ont été déterminés sur la base du statut ER, PR et HER2 et classés selon 5 sous types : Luminal A (ER+/PR+/Her2-), Luminal B Her2- (ER+/PR- ou moins de 20% /Her2-), Luminal B Her+ (ER+/PR+ ou - /Her2+), Her2 (ER-/PR-/Her2+), et triple négatif (ER-/PR-/Her2-) [170].
L’indice de masse corporelle (IMC) a été calculé selon la formule suivante : poids en kg ⁄ (Taille en mètres)2. Ensuite, le résultat a été interprété selon la classification OMS [171, 172] :
Si IMC <18,50 : Maigreur
Si IMC entre 18,50 – 24,99 : Corpulence normale. Si IMC entre 25,00 – 29,99 : Surpoids.
Si IMC entre 30,00 – 34,99 : Obésité classe I. Si IMC entre 35,00 – 39,99 : Obésité classe II. Si IMC ≥40,00 : Obésité classe III.
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Figure 24 : Algorithme chronologique du recueil des données Dossier de la patiente Date de la dernière consultation Identification de la patiente Données épidémiologiques Données de la vie gynécologique Antécédants familiaux du cancer du sein Caractéristiques cliniques de la tumeur Caractéristiques radiologiques de la tumeur Date du diagnostic Bilan d'extension Résultats
anatomo-pathologiques sur biopsie
Etude immunohistochimique Traitement néoadjuvant Chirurgie Résultats anatomopathologiques sur pièce opératoire Traitement adjuvant Suivi
88 Comme le montre la figure 24, les variables recueillies depuis les dossiers médicaux des patientes concernaient les informations suivantes :
Identification des patientes : Nom et prénom, Numéro de dossier.
Données épidémiologiques : Age, ville de résidence, origine géographique, niveau
socio-économique, poids (Kg), Taille (m).
Vie gynécologique : Age à la ménarche, âge à la première grossesse, nulliparité,
nombre de grossesse, nombre d’enfants vivants, nombre d’avortements, régularité des cycles menstruels, contraception orale, ménopause, traitement hormonal substitutif à la ménopause.
Antécédents personnels et familiaux du cancer du sein.
Caractéristiques cliniques : date de début des signes cliniques, signes inflammatoires
(peau d’orange, rougeur, ulcération, chaleur, œdème), rétraction et/ou écoulement mamelonnaire, mastodynie, induration, palpation de la masse, mobilité de la masse, côté du sein, bilatéralité, focalité, centricité, quadrant.
Caractéristiques radiologiques : taille mammographique (cm), classification ACR.
Date du diagnostic : date du diagnostic cytologique, date du diagnostic histologique.
Bilan d’extension : date et résultat de la radiographie des poumons, date et résultat de
l’échographie abdomino-pelvienne, date et résultat de la scintigraphie osseuse, date et résultat de marqueur CA15-3.
Résultats anatomopathologiques sur la biopsie et/ou sur la pièce opératoire : date
de la biopsie, mode de la biopsie, date de la chirurgie, type de chirurgie, histologie, différenciation, pléomorphisme, nombre de mitoses, composante intra-canalaire, emboles vasculaires, grade SBR, limites de résection, stroma, nombre de ganglions lymphatiques positifs, effractions capsulaires, pTNM, stade.
Etude immunohistochimique : résultat ER, résultat PR, résultat Her2, résultat
FISH/CISH, pourcentage de marquage, intensité de marquage, référence du bloc de paraffine, date de l’analyse, nom du laboratoire réalisant l’analyse.
Traitement : date de début et date de fin de chaque thérapie, type de chirurgie, type et
nombre de cycles de chimiothérapie, évaluation de la réponse à la chimiothérapie, type de radiothérapie, type de thérapie ciblée, type d’hormonothérapie.
Suivi : progression (rechute, métastase), date de progression, traitement de la
progression, date de la dernière consultation, statut de la patiente à la dernière consultation, date du prochain RDV.
89
5-
Le suivi des patientes
Les patientes ont été suivis rétrospectivement jusqu’au mois de Décembre 2014.
Etant donné que la date de décès est très rarement mentionnée sur les dossiers des patientes, et que nos appels téléphoniques n’ont pas trouvé de réponse du côté des malades, nous n’avons pas pu calculer la survie globale des patientes.
Nous avons été en mesure de calculer uniquement la survie sans maladie pendant 5 ans, appelée « Event Free Survival (EFS) » ou « survie sans progression (SSP) ». Cette survie a été calculée depuis la date du début du traitement (chirurgie ou chimiothérapie néoadjuvante) jusqu’à la date de rechute ou de métastases.
6- Analyse statistique
*Statistique descriptive
Les variables descriptives ont été exprimées en moyennes ± SD ou en médianes (intervalle interquartile).
*Statistique analytique
Le test de χ2 a servi à analyser les différences entre les variables étudiées. *Analyse de la survie sans progression
La survie sans progression correspond à l’intervalle entre le début du traitement et la première rechute [173].
Pour l’analyse des données de survie, la méthode de Kaplan-Meier a été utilisée. Cette méthode de calcul permet d’établir des tables et des courbes de survie. Son objectif est d’estimer la probabilité de survie d’un groupe défini pour un intervalle de temps donné [174]. La survie signifie que l’évènement observé (rechute) n’est pas survenu au cours de l’intervalle de temps “t”. La durée de survie représente le laps de temps qui s’écoule jusqu’au moment où survient l’évènement ; en d’autres termes, le temps écoulé entre la date du début du traitement et la date de survenue de l’évènement. La comparaison des durées de survie a été réalisée avec le test de log-rank [175].
*Détermination de l’évènement de rechute
Le contrôle des patientes se fait tous les 3 mois avec un examen clinique complété par un examen biologique et radiologique en cas de signes d’appel. La rechute est ainsi basée sur ces différents examens.
90 *Analyse univariée/multivariée
Nous avons réalisé l’analyse univariée et multivariée selon le modèle de régression de Cox pour comparer les variables et la survie. Le modèle de Cox est une méthode de régression multivariée au même titre que les modèles de régression logistique ou de régression linéaire, qui consistent tous à modéliser le phénomène que l'on étudie, c'est-à-dire la variable Y caractérisant l'événement en fonction de plusieurs autres variables caractérisant les facteurs de risque, la variable Y est souvent appelée variable dépendante, tandis que les autres sont appelées variables indépendantes (ou prédicteurs).
Une valeur de p˂0,05 est considérée comme significative. Dans le modèle multivariable, nous avons inclus des paramètres qui ont été trouvés dans des études antérieures comme influençant les taux de survie. Certains paramètres n’ont pas été nécessairement significatifs dans le modèle univarié tels que la nulliparité, le statut N, le RP, le Her2, le type de chirurgie, la radiothérapie et la thérapie ciblée, donc ils ont été forcés dans le modèle multivarié.