Le paiement prospectif 45

Au contraire du paiement à l’acte qui est un financement de manière rétrospective des soins en fonction du coût observé, il existe deux modes de paiement prospectif qui permettent d’inciter à un fonctionnement efficace : le budget global qui est un budget attribué à un prestataire pour l’ensemble de son activité annuelle ; la tarification par pathologie qui finance chaque séjour par un forfait calculé pour chaque pathologie (Groupe homogène de malades). L’objectif du paiement prospectif est d’inciter les prestataires de santé de fournir des soins efficients avec une rémunération donnée.

Le budget global

Dans un système de santé régulé, l’enjeu principal est d’inciter les prestataires de services de la santé à réduire les coûts sans pour autant les amener à ignorer la qualité des soins. Un outil pour freiner la hausse de la dépense de la santé est de contrôler le paiement des prestataires est de fixer la dépense totale pour les prestataires de santé, (Benstetter et Wambach, 2006). Cet outil a été utilisé par plusieurs pays européens, c’est ce que l’on appelle le budget global.

La politique du budget global a deux caractéristiques principales (Mougeot et Naegelen, 2005) :

­ Premièrement, le budget global est fixé par le gouvernement de manière exogène, c’est-à-dire qu’il doit être voté par le Parlement et respecté selon les principes démocratiques.

­ Deuxièmement, lorsque les prestataires exercent des activités

supplémentaires du fait de la demande induite, le paiement par activité sera automatiquement réduit. Plus les prestataires fournissent des soins, plus le prix unitaire de soins sera faible.

Le budget global permet de maintenir l’équilibre entre les dépenses de soins et les dépenses affectées aux autres grandes fonctions collectives, et garantit les contribuables contre l’expansion illimitée des dépenses de santé (Majnoni D’intignano, 2001).

Par contre, comme le budget global est fixé pour les prestataires, si le prix unitaire des activités est bas, les prestataires sont obligés d’induire la demande pour atteindre un revenu satisfaisant. D’autre part, si le budget a été fixé trop bas, cela peut entrainer une baisse d’efficience chez les prestataires et la qualité de soins qu’ils fournissent. Cela peut enchainer un effet de cercle vicieux et à la fin les prestataires seront forcés de quitter le marché. Pour briser ce cercle vicieux, Benstetter et Wambach (2006) proposent d’ajouter un prix unitaire garanti dans le budget global, fixé selon leur

modèle, cette solution a le même effet que celui de mettre en place un nombre maximum de traitements dans un système budgétaire. D’autre part, ce système budgétaire demande une révision périodique, si la quantité de soins baisse, le budget accordé doit baisser également, sinon le budget global n’aura pas d’effets sur le contrôle de dépenses. Le régulateur doit être capable de suivre l’évolution de la quantité de soins effectués par les prestataires. (Mougeot et Naegelen, 2005)

Tarification par pathologie

Dans l’objectif de mesurer et d’estimer l’activité des hôpitaux, le système de la TPP (Tarification Par Pathologie), (Diagnosis Related Group, DRG, en anglais), a été développé au début des années 1970 aux Etats-Unis. Sa version finale est sortie en 1983 par l’université Yale et les Centers for Medicare and Medicaid Services. Le but est de développer un système de classification médico-économique des hospitalisations qui mesure la quantité de ressources nécessaires pour traiter un patient avec un diagnostic donné (Mcclellan, 1997 ; Busse et al., 2011). Ce système a été ensuite introduit dans le programme Medicare qui contenait à l’époque 23 Catégories Majeures de Diagnostic (CMD) avec 470 Groupes Homogènes de Malades (GHM) (Cf. Encadré 2).

Encadr 2 Le paiement prospectif dans le cas des Etats-Unis

Source : de Pouvourville, 2009

En 1983, l’administration fédérale a adopté un paiement prospectif basé sur les DRGs pour le fonds Medicare. Un tarif forfaitaire national par cas a été instauré rapidement, couvrant l’ensemble des dépenses de soins à l’hôpital, hors honoraires des médecins. Des ajustements tarifaires par zone géographique ont été prévus pour tenir compte des différences de coûts salariaux et immobiliers, des activités d’enseignement et des patients présentant des coûts catastrophiques et des différents types d’établissements (urbain/semi-urbain/rural). L’initiative de Medicare a donné le coup d’envoi à la généralisation d’un paiement par DRG pour l’ensemble des assureurs sur le marché américain.

La TPP classe les cas selon trois types de variables : les caractéristiques personnelles du patient (âge, sexe, comorbidité etc.), les diagnostics (principal et secondaire) et les interventions pratiquées. Les cas appartenant à un même GHM sont caractérisés par une consommation homogène des ressources et en même temps les GHM sont cliniquement significatifs. Le calcul de la TPP suit la formule (Mathauer et Wittenbecher, 2013) :

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La pondération par le coût (cost weight) est calculée sur la base des coûts par cas d’un échantillon d’hôpitaux, elle est égale au ratio entre le coût moyen des cas normaux (hors cas aberrants) d’un GHM et le coût moyen de l’ensemble des cas normaux de l’échantillon d’hôpitaux (tous GHM confondus). Si le coût moyen d’un GHM est égal au coût moyen de l’ensemble des cas, alors la pondération par le coût e de ce GHM est à 1.

Le Base rate est une valeur monétaire qui est le prix de base pour tous les GHM. Il est déterminé par les partenaires tarifaires. La rémunération d’un cas dans un GHM qui a une pondération par le coût égale à 1 équivaut au Base rate.

Le facteur d’ajustement (Adjustment factor) est un outil pour ajuster le montant à rembourser. Les raisons pour l’ajustement peuvent être nombreuses, y compris le besoin de ressources supplémentaires pour les hôpitaux universitaires ou pour couvrir les différences régionales etc.

En effet, le remboursement d’un cas réalisé selon la TPP sera égal au prix de base multiplié par la pondération par le coût et le facteur d’ajustement.

De nombreuses études considèrent que ce mode de paiement peut être prospectif (Siciliani, 2006). Cependant, Mcclellan (1997) indique dans son étude que, pour que ce mode de paiement soit prospectif, il faut que le tarif ne soit pas influencé par le comportement des prestataires. Car à part certains déterminants de TPP qui sont exogènes au prestataire (comme le type de l’hôpital, l’âge et le sexe du patient),

d’autres déterminants sont endogènes. Etant donné que pour un diagnostic particulier, plusieurs traitements sont possibles, les prestataires ont le libre choix sur le type de traitement, cela peut donc causer un problème d’agence entre le médecin et le patient. En conséquence, pour résoudre ce problème, une tarification plus élevée est envisageable pour que les prestataires choisissent le traitement incité.