2 Le Régime Coopératif de Santé (RCS) avant la réforme économique (du milieu des
2.4 L’effondrement du RCS 113
Entre la fin des années 70 et le début des années 80, le RCS s’est effondré au niveau national et le pourcentage de villages avec un RCS est tombé de 93% en 1976 à 5% en 1986, comme le montre la Figure 34. La plupart de la population rurale n’était alors plus assurée et devait supporter le coût des soins.
1500 94.7 49.9 114.9 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1949 1989
RMM (pour 100 000 naissances vivantes)
Figure 34 Pourcentage de villages avec un RCS (%)
Source: « Transformation of China’s rural health care financing » (Liu et al., 1995) for 1958 – 1968 figures, « Cooperative medical schemes in contemporary rural China » (Feng et al., 1995) for 1976 – 1990 figures
L’effondrement du RCS a été attribué à une combinaison de facteurs dont les raisons sont les suivantes : le changement de la structure économique, la pénurie de ressources en soins de santé, la gestion inefficace, la corruption, le manque de soutien politique. 2.4.1 Le changement de structure économique dans la zone rurale
Le changement de structure économique et administrative dans le milieu rural, passant d’un système de “commune populaire” à un système de “responsabilité productive des ménages”12 fût l’une des principales causes des problèmes financiers.
Avant la disparition du système de “commune populaire”, la production et la redistribution de la richesse étaient gérées collectivement et chaque rural recevait un
12 Le système de “responsabilité productive des ménages” a été établi en 1982, après plusieurs années d’expériences.
Chaque ménage recevait un lopin de terre à cultiver, mais la terre restait toujours la propriété collective. Les ménages négociaient des contrats pour l’utilisation des terres et assumaient en même temps la pleine responsabilité financière de leurs exploitations. On leur a affecté des quotas de cultures spécifiques qui devaient être vendus au gouvernement à un prix donné. En plus des quotas, ils pouvaient cultiver ce qu’ils voulaient et vendre les produits au prix qu’ils souhaitaient. Les agriculteurs contractants conservaient tout le bénéfice net, mais en assumaient également toutes les pertes. 10% 32% 46% 80% 93% 82% 69% 53% 8% 5% 6% 6% 1958 1960 1962 1968 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990
Le pourcentage de villages avec un RCS (%)
revenu en “workpoints” (unités de paiement de la main d’œuvre)13. Les fonds de la
caisse sociale de la commune étaient retenus par le “chef brigade” avant la redistribution de la richesse et cette caisse recueillait environ 0,5-2% du revenu annuel d’un ménage en tant que fonds du RCS (Hillier et Shen, 1996). A la suite de ces changements, d’une production collective à une production individuelle, de la commune au canton, les cantons et les villages ont perdu le droit de s’approprier une partie de la production agricole pour les investissements et les services sociaux, ainsi que pour le financement de leur RCS, provoquant ainsi la disparition de la principale source de financement pour les médicaments et les autres services. En outre, le 31 octobre 1985, afin de réduire les charges des ruraux, la « notification sur la répression du quota de collecte de fonds et la collecte arbitraire des charges des ruraux » délivré par le Conseil d’Etat a conduit à un strict contrôle sur la collecte de fonds des ruraux. De sorte que, sans appui politique, la plupart des cantons et des villages ne furent pas en mesure de remplacer ces pertes de ressources et ont chargé les frais aux ménages ruraux, ainsi beaucoup d’entre eux furent confrontés à de graves problèmes financiers. D’autre part, une politique de « laisser-faire » a été entreprise par le gouvernement central et peu ou pas de subventions ont été attribuées pour redresser le RCS. A la fin de l’année 1998, les hôpitaux cantonaux couvraient seulement 10,5% de leurs dépenses avec les subventions du gouvernement et les médecins de village ne recevaient pratiquement plus de soutien du gouvernement (Fu et al. 2000).
2.4.2 La pénurie de ressources en soins de santé
Dès lors que la priorité des gouvernements central et local est passée d’un développement social à une croissance économique, les priorités affichées des hôpitaux de district, des hôpitaux cantonaux et des médecins de village changèrent également. Beaucoup de gouvernements locaux ne pouvaient plus mobiliser suffisamment de fonds pour la santé publique et les travaux d’infrastructure, car ils
13 Le système de “workpoints” a été mis en œuvre entre la fin des années 50 et la fin des années 70 dans le cadre de la
collectivisation. Tous les agriculteurs dans la même unité partageaient la responsabilité de la production. Les produits étaient mis en commun et répartis en fonction des “workpoints” de chaque agriculteur. Plus un agriculteur travaillait, plus il gagnait des “workpoints” - Définition de "mountain voices".
n’étaient pas autorisés à utiliser la main d’œuvre sans compensation adéquate dans le cadre du nouveau système économique (Feng et al. 1995). C’est ainsi que de nombreux centres de santé cantonaux furent dégradés en raison de l’insuffisance d’entretien et de réparation.
D’autre part, si la réforme et l’ouverture dans les zones rurales ont créé beaucoup d’autres opportunités pour accroître les revenus du personnel médical en milieu rural, beaucoup d’entre eux ont abandonné leurs postes de soins de santé (Xia, 2003) (Feng et al. 1995).
Par ailleurs, conformément au « Rapport d’une solution raisonnable à la question des subventions pour les « médecins aux pieds nus », approuvé par le Conseil d’Etat en 1981, 1,25 million de « médecins aux pieds nus » ont demandé à passer un examen pour être qualifiés « médecins de village ». La moitié seulement (0,64 millions) d’entre eux ont réussi l’examen. La “professionnalisation” de « médecins aux pieds nus » a conduit à une réduction à grande échelle des praticiens de santé publique en milieu rural, même si certains de ceux qui avaient échoué à l’examen, continuèrent à travailler dans la santé publique sous la direction des médecins de village. Cette ponction de ressources humaines a accéléré l’effondrement du RCS.
2.4.3 La gestion inefficace
Une autre des raisons qui a contribué au déclin du RCS a été sa gestion inefficace. Depuis que le RCS a été établi dans de nombreuses communautés comme un engagement politique, la solvabilité financière et l’efficacité économique de ces régimes ont souvent été ignorées. (Liu et al. 1995) Alors qu’aucune directive claire n’ait été produite pour la conception et la gestion de ces régimes, dans beaucoup de communautés, les RCS ont été mis en place sans avis d’experts sur la planification et la gestion financière. (Gu et Tang, 1995) Les problèmes pouvaient être liés également à un financement inadéquat et une administration inefficace, par exemple : ne pas être en mesure de rembourser les membres pour les dépenses engagées en fin d’année, les abus de pouvoir de certains cadres pour leurs intérêts personnels. D’autre part, la plupart des RCS ont été organisées au niveau du village, par conséquent, le fond qui
a été mis en commun est resté largement insuffisant. En cas de sélection adverse et aléa moral, les fonds de ces petites structures se sont rapidement épuisés. (Liu et al. 1995)
2.4.4 La corruption
En vertu de l’administration du RCS, les cadres locaux avaient le pouvoir de nommer et de révoquer les personnels médicaux ou les gestionnaires de fonds. Beaucoup d’entre eux bénéficiaient également de traitements préférentiels en recevant des médicaments coûteux, ou bien des remboursements de frais médicaux importants. (Zhu, 2007).
2.4.5 Le manque de soutien politique
Puisque la majorité des RCS fût lancée et identifiée durant la révolution culturelle, dès lors que la révolution culturelle fût répudiée par le gouvernement, la tendance fut de rejeter toutes les innovations qui prennent leur origine au cours de cette période (Carrin et al. 1999, Feng et al. 1995, Liu et al. 1995). Avec d’autres raisons que celles citées précédemment, le manque de soutien politique a contribué également à l’effondrement du RCS durant le début des années 80.