Groupes des aff ections maternelles de la CIM-MP Principales aff ections maternelles incluses dans le groupe M1 : Complications maternelles de la grossesse 1. béance du col de l’utérus
2. rupture prématurée des membranes 3. oligoamnios / hydramnios 4. grossesse multiple 5. décès maternel
6. présentation anormale avant le travail 7. autres complications de la grossesse M2 : Complications concernant le placenta, le cordon
ombilical et les membranes 1. placenta praevia
2. autres formes de décollement et d’hémorragie placentaires 3. dysfonction, infarctus, insuffi sance placentaires
4. fœtus affecté par des syndromes de transfusion placentaire
5. procidence des vaisseaux du cordon / autre forme de compression du cordon ombilical 6. chorioamniotite
7. autres complications concernant les membranes M3 : Autres complications du travail et de l’accouchement 1. accouchement et extraction par le siège
2. autres présentations et positions vicieuses du fœtus et disproportions fœto-pelviennes au cours du travail et de l’accouchement
3. accouchement par forceps / par ventouse 4. césarienne
5. accouchement précipité
6. travail et accouchement prématurés
7. autres complications du travail et de l’accouchement M4 : Affections maternelles liées à des interventions
médicales et chirurgicales ; effets nocifs 1. pré-éclampsie / éclampsie 2. hypertension gestationnelle 3. autres troubles hypertensifs 4. maladies rénales et des voies urinaires 5. maladies infectieuses et parasitaires
6. maladies de l’appareil circulatoire et de l’appareil respiratoire 7. troubles nutritionnels
8. traumatisme
9. intervention chirurgicale 10. autres interventions médicales
11. diabète de la mère, diabète gestationnel inclus 12. anesthésie et analgésie de la mère
13. médicaments absorbés par la mère
14. tabagisme / alcoolisme / toxicomanie de la mère 15. substances chimiques nutritionnelles
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POUR QUE CHAQUE ENFANT COMPTE : AUDIT ET EXAMEN DES MORTINAISSANCES ET DES DÉCÈS NÉONATALS Section 1 : Identifi cation
1.1 Numéro d’identifi cation de la mère 1.2 Numéro d’identifi cation de l’enfant 1.3 Nom de l’établissement :
1.4 Type de soins disponibles : soins obstétricaux
d’urgence complets soins obstétricaux d’urgence de
base premiers
secours accouchement à domicile 1.5 Nom du district :
1.6 Transfert pas de transfert adressé par :
orienté vers : Section 2 : Évolution de la grossesse et soins
2.1 Antécédents obstétricaux
toutes les
grossesses toutes les
naissances nombre total des
naissances vivantes décédés mortinaissances décès néonatals avortements
2.2 Âge de la mère a
2.3 Type de grossesse simple gémellaire triple ou plus ne sait pas
2.4 Nombre de visites de soins prénatals 4 ou plus 3 2 1 aucune visite ne sait pas
Adapter au contexte local 2.5 Prophylaxie antipaludique
pas requise TPI3+ TPI2 TPI1 pas reçu ne sait pas
2.6 Vaccination antitétanique TT2+ TT1 pas reçu ne sait pas
2.7 Sérologie VIH séronégative séropositive pas effectué ne sait pas
2.7.1 Action en cas de séropositivité NVP TAHA autre, préciser
2.8 Dépistage de la syphilis négatif positif pas effectué ne sait pas
Section 3 : Travail et naissance
3.1 Date des dernières règles JJ MM AAAA ne sait pas
3.2 Date de la naissance JJ MM AAAA
3.2.1. Heure de la naissance : h
3.3 Âge gestationnel semaines ne sait pas
3.3.1. Méthode de détermination date certaine des dernières règles date incertaine des dernières règles autre, préciser échographie précoce échographie tardive
3.4 Lieu de l’accouchement établissement domicile route autre, préciser ne sait pas
3.4.1 Personnel présent à
l’accouchement
sage-femme infi rmière médecin autre, préciser personne ne sait pas
3.5 Début du travail spontané provoqué césarienne avant
le début ne sait pas
3.6 Bruits du cœur fœtal à l’admission non oui ne sait pas
3.7 Utilisation d’un partogramme non oui ne sait pas
3.8 Mode d’accouchement normal normal assisté césarienne autre, préciser ne sait pas
3.9 Intervalle entre la décision d’agir et la naissance s.o. < 30 min. 30-60 min. > 60 min. ne sait pas
3.10 Score d’Apgar 1 min. = 4 ou plus 3 ou moins ne sait pas
5 min. = 4 ou plus 3 ou moins ne sait pas
3.11 Réanimation pas requise masque et ballon pas pratiquée autre, préciser ne sait pas
3.12 Sexe de l’enfant masculin féminin ne sait pas
3.13 Poids de naissance g ≥ 2500 g 1500-2499 g 1000-1499 g < 1000 g ne sait pas
faible poids très faible poids poids extrême-ment faible Section 4 : Informations relatives au décès
4.1 Date du décès JJ MM AAAA
4.1.1 Heure du décès : h
4.2 Type de décès (entourer une option) décès néonatal mortinaissance
per-partum mortinaissance
ante-partum mortinaissance, moment inconnu
4.3 Principale affection maternelle aucune affection relevée
______________________________________________________
Principale affection maternelle suivie du chiffre correspondant.
utiliser la page de référence ci-dessous pour saisir le chiffre correspondant.
inclure plusieurs affections, le cas échéant. ne sait pas
4.4 Cause de décès (entourer une option) M1 M2 M3 M4 M5 autre ne sait pas
a. affection congénitale b. complications ante-partum c. complications per-partum d. complications de la prématurité
e. infection tétanos septicémie pneumonie méningite syphilis diarrhée autre, préciser le cas échéant
f. autre, préciser g. ne sait pas/non précisé
Section 5 : Retards critiques et facteurs modifi ables
5.1 Retards critiques retard 1. pas constaté 1. reconnaissance tardive du besoin de soins : retard 2. pas constaté 2. soins sollicités tardivement :
retard 3. pas constaté 3. soins reçus tardivement : 5.2 Facteurs modifi ables
liés à la famille pas constatés préciser :
par ex. soins prénatals tardifs/inexistants ; frein culturel à la demande de soins ; ignorance des signes de danger ; contraintes fi nancières ; partenaire opposé
à la demande de soins ; utilisation de médicaments traditionnels/à base de plantes ; tabagisme/
toxicomanie/consommation excessive d’alcool ; tentative d’avortement ; etc.
liés à l’administration pas constatés préciser :
par ex. services de néonatalogie ; salle d’opération ; matériel de réanimation ; produits sanguins ; manque de formation ; effectif insuffi sant ; anesthésie tardive ;
absence de documentation prénatale ; etc.
liés au prestataire pas constatés préciser :
par ex. partogramme pas utilisé ; mesures pas prises ; mesures prises inappropriées ; accouchement iatrogène ; transfert tardif ; suivi inadéquat ; demande
d’aide tardive ; sortie inappropriée ; etc.
autre pas constatés préciser :
Mesures visant à remédier aux retards critiques et aux facteurs modifi ables
Formulaire rempli par : ___________________________________________
Date: ____________________________________
TAHA : traitement antirétroviral hautement actif ; VIH : virus de l’immunodéfi cience humaine ; TPI : traitement préventif intermittent ; NVP : prophylaxie par la névirapine
Page de référence : Aff ections maternelles
Groupes des aff ections maternelles de la CIM-MP Principales aff ections maternelles incluses dans le groupe M1 : Complications maternelles de la grossesse 1. béance du col de l’utérus
2. rupture prématurée des membranes 3. oligoamnios / hydramnios 4. grossesse multiple 5. décès maternel
6. présentation anormale avant le travail 7. autres complications de la grossesse M2 : Complications concernant le placenta, le cordon
ombilical et les membranes 1. placenta praevia
2. autres formes de décollement et d’hémorragie placentaires 3. dysfonction, infarctus, insuffi sance placentaires
4. fœtus affecté par des syndromes de transfusion placentaire
5. procidence des vaisseaux du cordon / autre forme de compression du cordon ombilical 6. chorioamniotite
7. autres complications concernant les membranes M3 : Autres complications du travail et de l’accouchement 1. accouchement et extraction par le siège
2. autres présentations et positions vicieuses du fœtus et disproportions fœto-pelviennes au cours du travail et de l’accouchement
3. accouchement par forceps / par ventouse 4. césarienne
5. accouchement précipité
6. travail et accouchement prématurés
7. autres complications du travail et de l’accouchement M4 : Affections maternelles liées à des interventions
médicales et chirurgicales ; effets nocifs 1. pré-éclampsie / éclampsie 2. hypertension gestationnelle 3. autres troubles hypertensifs 4. maladies rénales et des voies urinaires 5. maladies infectieuses et parasitaires
6. maladies de l’appareil circulatoire et de l’appareil respiratoire 7. troubles nutritionnels
8. traumatisme
9. intervention chirurgicale 10. autres interventions médicales
11. diabète de la mère, diabète gestationnel inclus 12. anesthésie et analgésie de la mère
13. médicaments absorbés par la mère
14. tabagisme / alcoolisme / toxicomanie de la mère 15. substances chimiques nutritionnelles
Section 1 : Identifi cation
1.1 Numéro d’identifi cation de la mère 1.2 Numéro d’identifi cation de l’enfant 1.3 Nom de l’établissement :
1.4 Type de soins disponibles : soins obstétricaux
d’urgence complets soins obstétricaux d’urgence de
base premiers
secours accouchement à domicile 1.5 Nom du district :
1.6 Transfert pas de transfert adressé par :
orienté vers : Section 2 : Évolution de la grossesse et soins
2.1 Antécédents obstétricaux
toutes les
grossesses toutes les
naissances nombre total des
naissances vivantes décédés mortinaissances décès néonatals avortements
2.2 Âge de la mère a
2.3 Type de grossesse simple gémellaire triple ou plus ne sait pas
2.4 Nombre de visites de soins prénatals 4 ou plus 3 2 1 aucune visite ne sait pas
Adapter au contexte local 2.5 Prophylaxie antipaludique
pas requise TPI3+ TPI2 TPI1 pas reçu ne sait pas
2.6 Vaccination antitétanique TT2+ TT1 pas reçu ne sait pas
2.7 Sérologie VIH séronégative séropositive pas effectué ne sait pas
2.7.1 Action en cas de séropositivité NVP TAHA autre, préciser
2.8 Dépistage de la syphilis négatif positif pas effectué ne sait pas
Section 3 : Travail et naissance
3.1 Date des dernières règles JJ MM AAAA ne sait pas
3.2 Date de la naissance JJ MM AAAA
3.2.1. Heure de la naissance : h
3.3 Âge gestationnel semaines ne sait pas
3.3.1. Méthode de détermination date certaine des dernières règles date incertaine des dernières règles autre, préciser échographie précoce échographie tardive
3.4 Lieu de l’accouchement établissement domicile route autre, préciser ne sait pas
3.4.1 Personnel présent à
l’accouchement
sage-femme infi rmière médecin autre, préciser personne ne sait pas
3.5 Début du travail spontané provoqué césarienne avant
le début ne sait pas
3.6 Bruits du cœur fœtal à l’admission non oui ne sait pas
3.7 Utilisation d’un partogramme non oui ne sait pas
3.8 Mode d’accouchement normal normal assisté césarienne autre, préciser ne sait pas
3.9 Intervalle entre la décision d’agir et la naissance s.o. < 30 min. 30-60 min. > 60 min. ne sait pas
3.10 Score d’Apgar 1 min. = 4 ou plus 3 ou moins ne sait pas
5 min. = 4 ou plus 3 ou moins ne sait pas
3.11 Réanimation pas requise masque et ballon pas pratiquée autre, préciser ne sait pas
3.12 Sexe de l’enfant masculin féminin ne sait pas
3.13 Poids de naissance g ≥ 2500 g 1500-2499 g 1000-1499 g < 1000 g ne sait pas
faible poids très faible poids poids extrême-ment faible Section 4 : Informations relatives au décès
4.1 Date du décès JJ MM AAAA
4.1.1 Heure du décès : h
4.2 Type de décès (entourer une option) décès néonatal mortinaissance
per-partum mortinaissance
ante-partum mortinaissance, moment inconnu
4.3 Principale affection maternelle aucune affection relevée
______________________________________________________
Principale affection maternelle suivie du chiffre correspondant.
utiliser la page de référence ci-dessous pour saisir le chiffre correspondant.
inclure plusieurs affections, le cas échéant. ne sait pas
4.4 Cause de décès (entourer une option) M1 M2 M3 M4 M5 autre ne sait pas
a. affection congénitale b. complications ante-partum c. complications per-partum d. complications de la prématurité
e. infection tétanos septicémie pneumonie méningite syphilis diarrhée autre, préciser le cas échéant
f. autre, préciser g. ne sait pas/non précisé
Section 5 : Retards critiques et facteurs modifi ables
5.1 Retards critiques retard 1. pas constaté 1. reconnaissance tardive du besoin de soins : retard 2. pas constaté 2. soins sollicités tardivement :
retard 3. pas constaté 3. soins reçus tardivement : 5.2 Facteurs modifi ables
liés à la famille pas constatés préciser :
par ex. soins prénatals tardifs/inexistants ; frein culturel à la demande de soins ; ignorance des signes de danger ; contraintes fi nancières ; partenaire opposé à la demande de soins ; utilisation de médicaments
traditionnels/à base de plantes ; tabagisme/
toxicomanie/consommation excessive d’alcool ; tentative d’avortement ; etc.
liés à l’administration pas constatés préciser :
par ex. services de néonatalogie ; salle d’opération ; matériel de réanimation ; produits sanguins ; manque de formation ; effectif insuffi sant ; anesthésie tardive ;
absence de documentation prénatale ; etc.
liés au prestataire pas constatés préciser :
par ex. partogramme pas utilisé ; mesures pas prises ; mesures prises inappropriées ; accouchement iatrogène ; transfert tardif ; suivi inadéquat ; demande
d’aide tardive ; sortie inappropriée ; etc.
autre pas constatés préciser :
Mesures visant à remédier aux retards critiques et aux facteurs modifi ables
Formulaire rempli par : ___________________________________________
Date: ____________________________________
TAHA : traitement antirétroviral hautement actif ; VIH : virus de l’immunodéfi cience humaine ; TPI : traitement préventif intermittent ; NVP : prophylaxie par la névirapine
Page de référence : Aff ections maternelles
Groupes des aff ections maternelles de la CIM-MP Principales aff ections maternelles incluses dans le groupe M1 : Complications maternelles de la grossesse 1. béance du col de l’utérus
2. rupture prématurée des membranes 3. oligoamnios / hydramnios 4. grossesse multiple 5. décès maternel
6. présentation anormale avant le travail 7. autres complications de la grossesse M2 : Complications concernant le placenta, le cordon
ombilical et les membranes 1. placenta praevia
2. autres formes de décollement et d’hémorragie placentaires 3. dysfonction, infarctus, insuffi sance placentaires
4. fœtus affecté par des syndromes de transfusion placentaire
5. procidence des vaisseaux du cordon / autre forme de compression du cordon ombilical 6. chorioamniotite
7. autres complications concernant les membranes M3 : Autres complications du travail et de l’accouchement 1. accouchement et extraction par le siège
2. autres présentations et positions vicieuses du fœtus et disproportions fœto-pelviennes au cours du travail et de l’accouchement
3. accouchement par forceps / par ventouse 4. césarienne
5. accouchement précipité
6. travail et accouchement prématurés
7. autres complications du travail et de l’accouchement M4 : Affections maternelles liées à des interventions
médicales et chirurgicales ; effets nocifs 1. pré-éclampsie / éclampsie 2. hypertension gestationnelle 3. autres troubles hypertensifs 4. maladies rénales et des voies urinaires 5. maladies infectieuses et parasitaires
6. maladies de l’appareil circulatoire et de l’appareil respiratoire 7. troubles nutritionnels
8. traumatisme
9. intervention chirurgicale 10. autres interventions médicales
11. diabète de la mère, diabète gestationnel inclus 12. anesthésie et analgésie de la mère
13. médicaments absorbés par la mère
14. tabagisme / alcoolisme / toxicomanie de la mère 15. substances chimiques nutritionnelles
16. substances chimiques de l’environnement 17. affection maternelle non précisée
M5 : Absence d’affection maternelle 1. aucune affection maternelle constatée (mère en bonne santé)