Une analyse par la méthode de l’arbre des causes aide à recenser tous les problèmes qui ont conduit ou contribué à un événement Dans le cas présent, l’événement est la mor-tinaissance ou le décès néonatal étudié Cette analyse aidera à faciliter la formulation de stratégies et de recommandations intégrées
Plusieurs outils sont disponibles pour procéder à une analyse par la méthode de l’arbre des causes L’un des plus utiles est le diagramme d’Ishikawa, ou diagramme en arêtes de poisson en raison de sa ressemblance, une fois complet, avec un squelette de poisson (voir la Figure A4-1)
Comment procéder en groupe à une analyse par la méthode de l’arbre des causes au moyen d’un diagramme en arêtes de poisson :
Étape 1 : Noter l’événement à la place de la tête
La première étape consiste à définir le problème ou l’événement – un décès dû à une cause particulière, par exemple, comme le décès périnatal per-partum d’un enfant né à terme Inscrire ce problème dans une case à la droite d’une grande feuille de papier, la
« tête » du poisson, pour représenter l’événement à l’étude pour lequel sont recherchés les problèmes et les facteurs qui y ont contribué puis, à partir de cette case, tracer une ligne horizontale de part en part de la feuille, la « colonne vertébrale » du poisson
FIGURE A4–1. Diagramme en arêtes de poisson
Étape 2 : Réfléchir dans une discussion de groupe aux différents facteurs
À partir de la colonne vertébrale du poisson, tracer ensuite des lignes, les « arêtes », se ter-minant chacune par une case dans laquelle seront notés les différents facteurs Le groupe tentera ensuite de répertorier les problèmes et les facteurs à l’origine du décès périna-tal Il pourra s’agir de problèmes à différents niveaux du système de santé, ou d’éléments constitutifs du système comme le personnel, le matériel, l’information, etc L’inventaire des facteurs est généralement dressé dans le cadre d’une discussion ouverte, chaque membre du groupe proposant à haute voix tous les facteurs dont il pense qu’ils peuvent avoir contribué au décès Un groupe pourra aussi choisir de demander aux participants de noter par écrit les facteurs dont ils pensent qu’ils peuvent avoir contribué au décès puis de remettre leurs notes anonymement à l’animateur de la discussion qui les lira à haute voix Le National Health Service (NHS), en Angleterre, a établi une liste de facteurs poten-tiels qui est remise aux participants de son agence nationale pour la sécurité des
patients (National Patient Safety Agency) pour les aider à réfléchir, lorsqu’ils utilisent des diagrammes en arêtes de poisson dans une discussion de groupe, aux circonstances ayant pu entourer des événements défavorables affectant les patients Ces facteurs sont notam-ment les suivants :9
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Facteurs liés à l’équipe : conformité des rôles, leadership, facteurs culturels liés à l’équipe, facteurs liés à l’appui dont bénéficie l’équipe ;•
Facteurs organisationnels et stratégiques : structure organisationnelle, priorités organi-sationnelles, et culture de la sécurité ;•
Facteurs liés à la communication : communication orale, écrite, non verbale et commu-nication entre la direction et le personnel ;•
Facteurs liés aux conditions de travail : administration, conception de l’environnement physique, environnement, dotation en personnel, charge de travail, horaires, et temps disponible ;•
Facteurs liés aux tâches : lignes directrices, procédures, protocoles, aide à la décision, conception des tâches ;•
Matériel et ressources : présentations, intégrité, positionnement, utilisabilité ;•
Facteurs individuels liés aux membres du personnel : questions physiques, questions psychologiques, questions sociales, personnalité, facteurs cognitifs ;•
Facteurs liés à l’instruction et à la formation : compétence, encadrement, disponibilité, accessibilité, adéquation ;•
Facteurs liés au patient : état clinique, facteurs physiques, facteurs sociaux, facteurs psy-chologiques, relations interpersonnelles9 La liste des facteurs est inspirée du document Root cause analysis investigation tools : contributory fac-tors classification framework NHS National Patient Safety Agency ; 2009 (http://www nrls npsa nhs uk/
resources/ ?entryid45=75605, consulté le 25 juillet 2016) Cette liste de facteurs ne se veut pas exhaustive, son objet étant de faciliter la recherche d’idées
Étape 3 : Noter les facteurs ayant contribué à l’événement à l’extrémité de chaque arête
L’étape suivant la discussion consistera à noter chacun des facteurs par écrit dans une case située à l’extrémité d’une arête reliée à la tête du poisson (l’événement)
Il sera préférable, pour les étapes 4 à 6, de procéder facteur par facteur – une « arête » à la fois – jusqu’à l’achèvement de chaque étape pour chaque arête, avant de passer à l’étape 7
Étape 4 : Réfléchir dans une discussion de groupe aux différentes causes possibles dans chaque arête
L’étape suivante consistera à répéter le processus de réflexion pour chaque arête (chacun des facteurs) afin de recenser leurs causes possibles Quels problèmes ou quels facteurs ont contribué à ce problème ou ce facteur particulier inscrit à l’extrémité de l’arête ?
Étape 5 : Enregistrer les causes sur les veines
L’étape suivant cette discussion consistera à nouveau à noter par écrit ces problèmes ou ces causes possibles sur les lignes plus courtes ou « veines » partant de chaque arête du diagramme
Étape 6 : Réfléchir dans une discussion de groupe aux causes secondaires notées sur les veines secondaires
Il pourra être préférable de subdiviser chaque cause importante ou complexe en causes secondaires, des causes proximales aux causes distales ci-dessous Une nouvelle discus-sion portera donc sur chacun des problèmes ou causes inscrit sur les veines
Quels problèmes ou facteurs (causes secondaires) ont concouru à l’émergence de la cause ou du problème particulier ? Ces causes secondaires – ainsi que les problèmes ou facteurs supplémentaires qui ont contribué à leur émergence – sont notés dans le diagramme en arêtes de poisson sur les « veines secondaires » qui partent de chaque veine ou ligne de causes
Étape 7 : Fixer des cibles et concevoir des solutions applicables
À ce stade de l’exercice d’analyse par la méthode de l’arbre des causes, le diagramme en arêtes de poisson devrait faire ressortir de nombreuses causes, problèmes et facteurs pos-sibles ayant probablement contribué au décès périnatal (voir la Figure A4–1) Sur cette base, l’équipe devrait être en mesure d’élaborer des solutions pratiques Les problèmes et les solutions à examiner seront peut-être nombreux, mais les équipes pourront choisir de privilégier les insuffisances sur lesquelles ils pourront agir dans leur sphère d’influence à brève échéance, tout en préconisant des changements systémiques à plus long terme Pour une efficacité optimale, les participants à une réunion d’étude des décès périna-tals pourront étendre encore l’utilisation du diagramme en arêtes de poisson et entourer les causes et les causes secondaires que cibleront les interventions, désignées comme
les cibles Seules les causes et les causes secondaires sur lesquelles peuvent agir les participants à l’étude des décès périnatals pourront être désignées comme des cibles.
La « pauvreté », par exemple, pourra figurer au nombre des facteurs visés sur l’une des arêtes Entre autres causes notées sur les veines pour cette arête figureront peut-être les suivantes : « absence de revenu », « pauvreté de la famille » et « coût des soins de santé » Sur les veines secondaires associées au « coût des soins de santé » figureront peut-être les « frais d’accouchement », les « dettes de l’hôpital » et le « coût des gants » Parmi toutes ces causes et causes secondaires, les participants à l’étude des décès péri-natals entoureront seulement celles sur lesquelles ils pensent pouvoir agir Le « coût des gants », par exemple, pourra être entouré comme une cible s’il existe un programme ou une organisation non gouvernementale susceptible de fournir des gants gratuitement La mention « frais d’accouchement » pourra même être entourée comme une cible si l’un des participants est un administrateur qui a le pouvoir de réduire ou d’éliminer ces frais En revanche, « absence de revenu » ne sera jamais entouré, les participants à l’étude des décès périnatals n’ayant aucun moyen d’agir sur cette question particulière Un exemple plus extrême encore est celui de la mention « pauvreté » qui ne sera jamais entourée comme une cible : cela serait hélas peu réaliste
Étape 8 : Riposter avec des lances
Les participants à la réunion d’étude des décès périnatals pourront ensuite ajouter dans le diagramme des flèches ou des « lances » dirigées sur les cibles qui ont été entourées et préciser à la pointe de ces lances :
1 qui prendra la mesure 2 quelle mesure sera prise 3 quand la mesure sera prise
Ces lances représentent le pouvoir de prévenir de futurs décès périnatals