Analisando os altos índices de mortalidade materna e também as mortes perinatais, mortes consideradas evitáveis, a Coordenação Materno-Infantil (COMIN) do Ministério da Saúde, a FEBRASGO, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), a Organização Pan-Americana de Saúde, a Organização Mundial de Saúde (OPAS/OMS) e o Fundo da População das Nações Unidas (FNUAP), em um esforço comum, lançaram em 1995, o Projeto Maternidade Segura.
O Projeto Maternidade Segura, através de um conjunto de critérios e procedimentos técnicos, denominados de “Oito Passos para a Maternidade Segura”, foi criado com a proposta de mobilizar profissionais que atuassem direta ou indiretamente nos cuidados da mulher, aumentar a cobertura e melhoria de qualidade de atendimento nos serviços de saúde e prestar orientação adequada à gestante. Os oito passos buscavam garantir informação sobre
saúde reprodutiva e sobre os direitos da mulher; assegurar assistência durante a gravidez, o parto e o puerpério, assim como o planejamento familiar e incentivar o parto normal e humanizado; ter rotinas escritas para normatizar a assistência; treinar toda equipe de saúde para implementar as rotinas; possuir estrutura adequada para atendimento materno e perinatal; possuir arquivo e sistema de informação; avaliar periodicamente os indicadores de saúde maternos e perinatais. O projeto Maternidade Segura e demais programas implementados pelas políticas públicas foram fruto do empenho dos profissionais da área e, sobretudo, das mulheres (BRASIL, 1995b).
No decorrer das últimas décadas, a mulher vem conquistando seu espaço como pessoa e profissional e luta para ser protagonista de sua história, de sua vida e saúde. Os movimentos feministas têm buscado garantir os direitos das mulheres, disseminar o conceito de cidadania e estabelecer uma nova dinâmica de relações sociais entre homens e mulheres. Lutam, sobretudo, por uma maior participação da mulher na sociedade, por melhores condições de vida e atendimento à sua saúde reprodutiva em todas as faixas etárias.
As mulheres representam a maior parte da população brasileira. Segundo censo demográfico do IBGE (2000 abc) e Brasil (2004a), a população total, por situação de domicílio no Brasil, é de 169.799.170, sendo que 86.223.155 são mulheres, o que representa um percentual de 50,77%. No Brasil temos 58.404.409 mulheres em idade reprodutiva, ou seja, entre 10 e 49 anos, o que significa 65% do total da população feminina. As mulheres freqüentam os serviços de saúde para o seu próprio atendimento, mas, sobretudo, acompanhando crianças e outros familiares, pessoas idosas, com deficiência, vizinhos, amigos e outros membros da família. Constituem-se em um segmento social importante na elaboração das políticas de saúde.
Segundo Leão (2002), no final da década de 90, o quadro de saúde das mulheres apresentou características bastante complexas. Problemas emergentes, como a Aids, a violência e as doenças cardiovasculares estão lado a lado com problemas tradicionais, tais como, o câncer de colo e de útero, a mortalidade e a morbidade associadas às complicações na gravidez, no parto e no puerpério, dificultando o estabelecimento de diretrizes na área de saúde. Essas questões são tão articuladas e dinâmicas que não é mais possível prestar atenção à saúde da gestante sem contextualizá-la em seu ambiente e nas suas relações. É impossível prestar atenção pré-natal dissociada da questão da sexualidade, da questão de gênero, da violência sexual e urbana, da saúde mental, das drogas, da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids), dos aspectos nutricionais, do seu corpo, das condições de vida e de saúde,
da sua vida social, política, econômica e cultural e de todas as mudanças e transformações no planeta.
Em virtude dessa complexidade, a coordenadora técnica do Ministério da Saúde, Tânia Lago, reforça ser importante não perder a perspectiva da mulher, apontada como meta norteadora das ações a questão da integralidade. A partir de 1998, três pontos básicos têm direcionado, segundo ela, a ação do Ministério da Saúde: a redução de iniqüidades dos indicadores epidemiológicos entre as várias regiões do País, aproximando os índices de morbimortalidade do Nordeste aos do Sul; a ampliação das opções no campo do direito reprodutivo, principalmente, assistência humanizada às mulheres com aborto e vítimas de violência sexual e; a assistência integral e humanizada às mulheres, redirecionando o modelo vigente curativo e intervencionista para outro que fortaleça as ações preventivas e de promoção da saúde (BRASIL, 2002c).
A assistência humanizada às mulheres vítimas de abortos e vítimas de violência e as gestantes de alto risco foi, de certa forma, contemplada em 2001, com o lançamento pelo Ministério da Saúde do Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH). Tal programa consistia de um conjunto de ações integradas com a finalidade de possibilitar, difundir e consolidar a criação de uma cultura de humanização, democrática, solidária e crítica na rede hospitalar credenciada ao SUS.
Uma nova cultura de atendimento, estimulando uma abertura de diálogo do nível de gestão à tessitura mais cotidiana do encontro entre profissionais, profissionais e usuários. Esta proposta de humanização dos serviços públicos de saúde busca opor-se à violência (maus- tratos ou incompreensão de suas demandas e expectativas); ampliar o processo comunicacional; conquistar uma melhor qualidade no atendimento à saúde dos usuários e nas condições de trabalho dos profissionais de todo o sistema hospitalar de saúde, agregando a eficiência técnica, científica e uma ética que considerasse e respeitasse a singularidade das necessidades do usuário e do profissional que acolha o imprevisível e também o desconhecido (BRASIL, 2001b, 2002f; DESLANDES, 2004).
Ciente da importância do cuidado pré-natal para a redução das taxas de mortalidade materna, de que a falta de percepção dos direitos femininos e dos aspectos fundamentais da humanização eram panos de fundo da má assistência e tendo a compreensão de que era indispensável propor mudanças, o Ministério da Saúde lançou em 2000 o Programa Nacional de Humanização de Pré-natal e Nascimento (PHPN). Assim, o PHPN propôs os marcadores de desempenho e qualidade da assistência pré-natal, além de disponibilizar incentivos financeiros aos municípios para aderirem ao programa (BRASIL, 2001b; SERRUYA, 2003).
Este programa foi instituído pelo Secretário das Políticas de Saúde do Ministério da Saúde, através das portarias números 569, 570 e 571, 572, subsidiado na análise das necessidades de atenção à gestante, ao recém-nascido e á mulher no período pós-parto. Alguns itens destas portarias foram alterados pela portaria 1067 GM de 4/07/2005. Este programa tem por objetivos mobilizar esforços no sentido de reduzir as taxas de morbimortalidade materna e perinatal, adotar medidas que assegurem acesso, cobertura e a qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, ao puerpério e ao neonato. Além disso, busca ampliar ações adotadas pelo Ministério na área de atenção à gestante, como investimentos, alocações de recursos e financiamentos nas redes estaduais de assistência à gestante de alto risco, na capacitação das parteiras e nos cursos de obstetrícia, bem como a realização de investimentos nas unidades hospitalares (BRASIL, 2000bcd). O Programa de Humanização no Pré-natal é um importante instrumento para organização e estruturação das redes de referência para o atendimento das gestantes nos municípios, na lógica da regionalização e hierarquização do sistema de saúde (BRASIL, 2000bcd).
Segundo Brasil (2000c), o programa estabelece como princípios que: toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério, ao acompanhamento pré-natal adequado, ao acesso à maternidade no momento do parto; à assistência ao parto e ao puerpério e ao neonato de forma humanizada e segura. Segundo este programa, considera-se que a mulher recebeu assistência pré-natal completa se: iniciou precocemente a atenção pré-natal (antes dos quatro meses), quando todas as consultas de pré-natal (6 consultas) e todos os exames obrigatórios (ABO-RH, VDRL, parcial urina, glicemia de jejum, HIV Hb/Ht,) tiverem sido realizados, bem como a imunização antitetânica, a realização do parto, a consulta no puerpério, até o 42o dia e as atividades educativas relativas ao processo.
O PHPN instituiu uma série de medidas, como o estabelecimento de critérios mínimos e pagamento de incentivos, com o objetivo principal de melhorar a qualidade da assistência. A criação do sistema informatizado de informação e acompanhamento, o SISPRENATAL, essencial para o programa, tem permitido o fornecimento de um conjunto de relatórios e indicadores planejados para monitorar e avaliar mais detalhadamente a qualidade do cuidado pré-natal e melhorar a gestão dos serviços (SERRUYA, 2003). No entanto, segundo relatório de avaliação do PHPN (BRASIL, 2004e), tal sistema, com potencial de instrumentalizar gerenciamento do programa, não dá conta de retratar de forma integral a realidade do atendimento realizado no local de atenção e depende de uma atitude constante do coordenador municipal do Programa para o funcionamento e o fluxo de informações.
O estudo de Serruya (2003) revela que, desde a instituição do Programa de Pré-Natal e Nascimento até dezembro de 2002, houve a adesão de 3.983 municípios, o que representa 72% de adesão no país, porém grande parte deles ainda não encaminha os dados solicitados ou não está realizando os procedimentos estabelecidos.
Segundo Brasil (2002g), 2.5 milhões de gestantes foram atendidas pelo Programa de Humanização do Parto e Nascimento (PHPN), o que representa 77,5% do total das grávidas do país (4.375 milhões). Serruya (2003) afirma, no entanto, que até o final de 2002 as regiões Norte e Nordeste apresentavam os menores índices de adesão, em torno de 65%, seguidos da região Sul com 67%, apesar de Santa Catarina e Paraná terem 100% de adesão.Cerca de 20% das mulheres realizaram seis ou mais consultas de pré-natal, cerca da metade delas realizaram também a consulta puerperal e os exames obrigatórios em 2002, e 41% das mulheres foram imunizadas com a vacina antitetânica (SERRUYA, 2003).
Desde a implantação do Sistema de Informação Ambulatorial (AIH), registra-se uma tendência de aumento do número de consultas de pré-natal, especialmente a partir de 1997. Em 1995, foram registradas 1,2 consultas de pré-natal para cada parto realizado no SUS. Em dezembro de 2002, essa razão era de 4,4 consultas de pré- natal para cada parto (BRASIL, 2004a, p.28).
O relatório final do projeto de avaliação nacional do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN), de 2004, concluiu que os municípios de menor aporte populacional e as capitais necessitaram de mais tempo para a adesão ao programa, bem como para o início da produção dos procedimentos previstos pelo PHPN, sendo levantada a hipótese de que nos municípios menores isto ocorreu pela falta de recursos humanos, materiais e estrutura para desenvolver o programa. Contudo, apesar destas dificuldades, estes municípios tiveram o maior percentual de permanência das gestantes em atendimento e completaram o previsto pelo Programa em menor tempo que os municípios de grande porte, provavelmente pela maior agilidade de ajustes na prática cotidiana. Concluiu, ainda, que a captação média de gestantes com até cento e vinte dias foi alta em todas as regiões do País, e que o Nordeste e o Norte do País apresentaram os menores índices de gestantes que completaram as seis consultas de controle pré-natal, realizaram os exames laboratoriais e foram imunizadas. Foram levantadas como fragilidades do programa: a reduzida realização da segunda bateria de exames no terceiro trimestre, a falta de integração funcional efetiva entre o pré-natal e o parto e a escassa realização da consulta de puerpério (BRASIL, 2004e).
Em que pese o aumento do número de consultas de pré-natal, a qualidade dessa assistência continua precária. Isto é atestado pela alta incidência de sífilis congênita, estimada em 12 casos por 1.000 nascidos vivos, no SUS; pelo fato de ser a hipertensão arterial a causa
mais freqüente de morte materna no Brasil e também pela reduzida cobertura de vacinação antitetânica, sendo que apenas 41,01% das gestantes inscritas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) receberam a 2a dose ou a dose de reforço ou a dose imunizante desta vacina, segundo o sistema de informação do Programa. Os indicadores do sistema de informação do Pré-natal, SISPRENATAL, demonstram que em 2002 somente 4,07% das gestantes inscritas no PHPN realizaram o mínimo das ações preconizadas pelo Programa e apenas 9,43% realizaram o número de consultas preconizadas pelo programa (6) e a consulta de puerpério (BRASIL, 2004a; SERRUYA, 2003). Segundo Serruya; Cecatti e Lago (2004), os baixos índices alcançados podem ser decorrentes da falta de estrutura das unidades de saúde (recursos humanos, materiais e físicos), do despreparo dos profissionais para preenchimento e encaminhamento dos dados, dos altos custos dos exames e, no que se refere à consulta puerperal, da falta de estratégias, em nível local, que facilitem o agendamento destas consultas. Os autores supracitados referem ainda que concentrar esforços e recursos para qualificar a ação mais antiga e tradicional de atenção à mulher para torná-la realmente efetiva é até uma forma de honrar um débito histórico. Por outro lado, pode parecer um resgate da valorização da mulher como “reprodutora”. Essa contradição é, no entanto, aparente, porque, em primeiro lugar, a proposta de melhoria da atenção obstétrica com abordagem humanística também é uma importante demanda da agenda de saúde das mulheres e, em segundo lugar, porque a focalização realizada na assistência com o PHPN parte de uma constatação praticamente consensual da necessidade de ampliar o acesso e garantir a qualidade. Por fim, a instituição do programa não teve como pressuposto ou conseqüência o não-atendimento a outras demandas.
Este programa, implantado de forma verticalizada, busca avaliar quantitativamente as ações desenvolvidas na área, tais como: a produtividade dos profissionais e a cobertura dos atendimentos. O PHPN é um primeiro passo, mas não avalia de forma abrangente o cuidado prestado à mulher nesse período. Observa-se também, de modo empírico, que os profissionais não têm uma adesão efetiva para preencher os dados, o que leva a uma subnotificação e uma avaliação distorcida da realidade. Acredito que estas lacunas estão relacionadas com a não- inclusão destes profissionais no processo de planejamento e implantação do programa, além do despreparo técnico.
De acordo com Barros e Passos (2005a), críticos às propostas humanizantes no campo da saúde denunciavam que as iniciativas em curso, entre elas o Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares-PNASH-1999, o Programa de Acreditação Hospitalar-
2001, o Programa Centros Colaboradores para a Qualidade e Assistência Hospitalar-2000, o Programa de Modernização Gerencial dos Grandes Estabelecimentos de Saúde-1999, o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento-2000, e a Norma de Atenção Humanizada de Recém-Nascido de Baixo Peso-Método Mãe Canguru-2000, reduziam-se grande parte das vezes a alterações que não chegavam efetivamente a colocar em questão os modelos de atenção e de gestão instituídos. Tais iniciativas encontravam um cenário ambíguo em que a humanização era reivindicada pelos usuários e alguns profissionais de saúde e era posta em segundo plano pela maioria dos gestores e dos profissionais.
Para Barros e Passos (2005a), a humanização como está sendo posta, marcas ou imagens vazias, slogans já sem a força de um movimento instituinte, se apresenta como um conceito-sintoma7nas práticas de atenção: a) segmentadas por áreas (saúde da mulher, saúde da criança, saúde do idoso) e por níveis de atenção; b) identificadas ao exercício de algumas profissões (assistente social, psicólogo, enfermagem) e a características de gênero (mulher); c) orientadas por exigências do mercado que devem focalizar atenção ao cliente e garantir qualidade total nos serviços. Para ganhar esta força necessária, respondendo aos anseios dos usuários e profissionais da saúde, a humanização deve ser entendida não como um princípio do SUS ou o próprio SUS, mas como uma política de saúde que, em minha opinião, vem para consolidar o SUS e legitimá-lo.
Dentro desta perspectiva, segundo Barros e Passos (2005a), é necessário o enfrentamento de dois desafios: o conceitual e o metodológico.
Para eles, deve-se partir da existência concreta, considerando o humano em sua diversidade normativa e nas mudanças que experimenta nos movimentos coletivos, sendo necessário o reposicionamento dos sujeitos implicados nas práticas de saúde.
Desta forma, redefinido o conceito, deve-se tomar a humanização como uma estratégia de interferência nestas práticas, com vistas a transformá-la, levando em conta que sujeitos sociais, atores concretos e engajados em práticas locais, quando mobilizados, são capazes de coletivamente transformar realidades, transformando-se a si próprios neste mesmo processo e assumindo o protagonismo de sua saúde.
Trata-se, então, de investir, a partir desta concepção de humano, na produção de outras formas de interação entre os sujeitos que constituem os sistemas de saúde, deles usufruem e neles se transformam, acolhendo tais atores e fomentando seu protagonismo (BARROS; PASSOS, 2005b, p.391).
7Segundo Barros e Passos (2000a, p.390), é “noção que paralisa e reproduz um sentido já dado. É como tal que o tema da humanização se reproduziu em seus sentidos mais estabilizados ou instituídos, perdendo, assim, o movimento pela mudança das práticas de saúde do qual esta noção adveio”.
O desafio metodológico depende da alteração dos modos de fazer, de trabalhar e de produzir no campo da saúde. “Neste sentido, a Política de Humanização só se efetiva uma vez que consiga sintonizar “o que fazer” com o “como fazer”, o conceito com a prática, o conhecimento com a transformação da realidade” (BARROS; PASSOS, 2005b, p.391).
Consiste em alterar efetivamente as práticas de saúde a partir da transformação dos modos dos sujeitos se relacionarem, formando e fortalecendo coletivos e redes.
Esta mudança de relação no campo da saúde é possível com a inseparabilidade entre as práticas de cuidado e de gestão do cuidado. Para mudar a maneira de atender à população em um serviço de saúde, é necessário alterar também a organização dos processos de trabalho, a dinâmica de interação da equipe, os mecanismos de planejamento, de decisão, de avaliação e participação, aumentar os graus de comunicação e interconexitividade intra e intergrupos nos serviços e nas outras esferas do sistema, garantindo práticas de co-responsabilização e de co- gestão (BARROS; PASSOS, 2005a).
Adotar a humanização como política transversal que atualiza um conjunto de princípios e diretrizes por meio de ações e modos de agir nos diversos serviços, práticas de saúde e instâncias do sistema, caracterizando uma construção coletiva. A humanização como política transversal supõe necessariamente ultrapassar as fronteiras, muitas vezes rígidas, dos diferentes núcleos de saber/poder que se ocupam da produção da saúde. A humanização deve caminhar [...] para se constituir como vertente orgânica do Sistema Único de Saúde, fomentando um processo contínuo de contratação, de pactuação que só se efetiva a partir do aquecimento das redes e fortalecimento dos coletivos (BARROS; PASSOS, 2005a, p.393).
Humanizar as práticas de atenção e gestão em saúde é, portanto, levar em conta ao mesmo tempo cada vida e todas as vidas, cada homem e todos os homens, um homem e a humanidade enquanto força coletiva que impulsiona e direciona o movimento das políticas públicas (BARROS; PASSOS, 2005b, p.393).
Pensando na adoção da humanização como uma política, em 2003 a nova gestão do Ministério da Saúde inicia a condução de uma proposta que busca expandir a humanização para além do ambiente hospitalar e estabelece a Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão em Saúde no SUS – HumanizaSUS (PNH) que se constitui em uma política de caráter transversal que atinge todos os níveis de atenção e perpassa as ações ([ ]ligadas também à assistência à Mulher) e instâncias gestoras do SUS. Esta proposta entende a humanização como uma transformação cultural da atenção à saúde e de gestão do processo de trabalho. Implica, segundo Brasil (2004j, 2006a, p.16), em:
a. traduzir os princípios do SUS em modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da rede de saúde;
b. construir trocas solidárias e comprometidas com a dupla tarefa de produção de saúde e produção de sujeitos;
c. oferecer um eixo articulador das práticas em saúde, destacando o aspecto subjetivo nelas presente;
d. contagiar por atitudes e ações humanizadoras a rede do SUS, incluindo gestores, trabalhadores da saúde e usuários.
Considerados tais premissas, a humanização nesta política é entendida como:
a. valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores;
b. fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos;
c. aumento do grau de co-responsabilidade na produção de saúde e de sujeitos;
d. estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão;
e. identificação das dimensões de necessidades sociais, coletivas e subjetivas de saúde;
f. mudança nos modelos de atenção e gestão, tendo como foco as necessidades dos cidadãos, a produção de saúde e o próprio processo de trabalho em saúde, valorizando os trabalhadores e as relações sociais no trabalho (BRASIL, 2004j, 2006a, p.17).
As políticas públicas continuam buscando aprimorar o atendimento à mulher. Ratificando o trabalho, iniciado em 2003, o Ministério da Saúde, ao considerar a saúde da