É QUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE (EPI)

integralidade, enfatizando a utilização das Ações Integrais de Saúde (AIS). Nesse sentido, pode-se dizer que tal programa representou um importante passo no caminho percorrido para o estabelecimento da Reforma Sanitária. Tais idéias foram levadas à VIII Conferência Nacional de Saúde, em março de 1986, a qual lançou as bases da reforma sanitária e do Sistema Único Descentralizado de Saúde (SUDS), significando desconcentração de recursos de alguns serviços, descentralização e unificação dos serviços de saúde e uma estratégia e ponte para o SUS, como foi considerado por muitos analistas políticos (BRASIL, 1989,1987; OSIS, 1998). Tal conferência aprovou o relatório em que passou constituir o Projeto da Reforma Sanitária Brasileira que foi levado à Assembléia Constituinte em 1987 (CARVALHO; MARTIN; CORDONI JUNIOR, 2001).

Em outubro de 1986 ocorre também a Conferência Nacional de Saúde e Direitos da Mulher, tendo como um dos enfoques a assistência integral à saúde da mulher, na perspectiva do Sistema Único de Saúde. Defendia os princípios de integralidade, regionalização, hierarquização, eqüidade, qualidade de assistência, participação da mulher e comunidade nas questões da saúde, reforçando o PAISM e a Reforma Sanitária (BRASIL, 1987a).

Naquele mesmo ano, em junho, foi promulgada a lei do exercício profissional da Enfermagem, Lei nº. 7.498, de 25 de junho de 1986, regulamentada pelo decreto número 94.406/87; que instituiu que o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira (BRASIL, 1986, 2000a; FRAGA; PONTES, 2002).

Esses fatos ocorreram concomitantes à eleição da Assembléia Nacional Constituinte, em 1986, e à promulgação da nova Constituição, em 1988. Boa parte das reivindicações do Movimento Sanitário foi contemplada na nova constituição, inclusive a garantia do novo Sistema Único de Saúde, SUS (OSIS, 1998; BRASIL, 1988). O processo de construção do SUS teve grande influência na implementação do PAISM, e este, na implementação do SUS. Apesar do SUS ter sido definido pela Constituição de 1988, ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990, através da Lei 8.080. Essa lei define o seu modelo operacional, propondo a sua forma de organização e de funcionamento (BRASIL, 1988, 1990ab, 2000e; POLIGNANO, 2004).

O SUS vem sendo implementado com base nos princípios e diretrizes contidos na legislação básica: Constituição de 1988, Lei n. º 8.080 e Lei n. º 8.142, Normas Operacionais Básicas (NOB) e Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS), editadas pelo Ministério da Saúde. Particularmente com a implementação da NOB 96, consolida-se o processo de municipalização das ações e serviços em todo o País. A municipalização da gestão do SUS vem se constituindo num espaço privilegiado de reorganização das ações e dos serviços básicos, entre os quais se colocam as ações e os serviços de atenção à saúde da mulher, integrados ao sistema e seguindo suas diretrizes (BRASIL, 2004a, p.17).

O SUS, ainda em processo de construção, um projeto inacabado e inconcluso, carece de determinação e vontade política para a sua efetivação, trazendo consigo princípios e diretrizes daquilo que poderia ser a grande política de humanização de um país (RIZZOTO, 2002). Tem como princípios doutrinários a universalidade4, a eqüidade5, a integralidade6 e os princípios organizativos como: hierarquização, participação popular e a descentralização política administrativa (BRASIL, 1990ab, 2000e; POLIGNANO, 2004). Além disso, segundo Portaria nº. 3.925, de 13 de novembro de 1998, o SUS fundamenta-se ainda: a) na saúde, como um direito; b) na resolutividade, ou seja, eficiência na capacidade de resolução das ações e serviços de saúde; c) na intersetorialidade como o desenvolvimento de ações integradas entre os serviços de saúde e outros órgãos públicos, com a finalidade de articular políticas e programas de interesse para a saúde e para humanização do atendimento; d) na humanização do atendimento, entendida como responsabilização mútua entre os serviços de saúde e a comunidade e estreitamento do vínculo entre as equipes de profissionais e a população (BRASIL, 1998, 2000e).

Os principais desafios enfrentados para a consolidação do SUS foram: a inclusão assistencial de um enorme contingente populacional anteriormente sem assistência ou

4 _{Conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso,} em todos os níveis de complexidade do sistema.

5 _{Acesso garantido aos serviços de saúde para toda a população, em todos os níveis de assistência.}

6 _{Igualdade na assistência à saúde, com ações e serviços priorizados em função de situações de risco, das condições de vida e} da saúde de determinados indivíduos e grupos de população.

assistido restritamente; a fusão das redes assistenciais após 1989 (uma que era vinculada ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e outra que era vinculada ao Ministério da Saúde), inclusive dos recursos que passaram a ser gerenciados apenas por um órgão em cada esfera do governo; as adequações de gerenciamento e de organização assistencial, necessárias à implementação dessas medidas (BRASIL, 2002h).

Segundo Brasil (2003a, 2004f), o avanço no fortalecimento da atenção básica caracterizou-se pelo incentivo às ações consideradas estratégicas, dentre as quais está a expansão do Programa de Saúde da Família (PSF). Dentre as ações básicas, eleitas nesse programa, temos: o controle da Tuberculose; a eliminação da Hanseníase; o controle da Hipertensão; controle do Diabetes Melittus; as ações de Saúde Bucal; ações de Saúde da Criança e ações de Saúde da Mulher. A área da saúde da mulher tem como enfoque a atenção pré-natal, o controle câncer cérvico-uterino, a detecção precoce do câncer de mama, climatério¸ o puerpério e o planejamento familiar.

A origem do Programa de Saúde da Família está na decisão do Ministério da Saúde, em 1991, de implantar o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) como medida de enfrentamento aos graves índices de morbimortalidade materna e infantil na Região Nordeste do País. O ideário do Programa de Saúde da Família, calcado nos princípios da Reforma Sanitária, assume como foco a reorganização da atenção básica, garantindo a oferta de serviços à população brasileira e o fortalecimento dos princípios da universalidade, acessibilidade, integralidade e eqüidade do SUS. Privilegia, também, a vertente municipalista, estimulando a organização dos sistemas locais e buscando a integração de fato com a comunidade (BRASIL, 2003a, 2004f).

Ao PSF foi então atribuída a função de desenvolver ações básicas no primeiro nível de atenção à saúde, propondo-se a uma tarefa maior do que a simples extensão de cobertura e ampliação do acesso. O programa deveria promover a reorganização da prática assistencial com novos critérios de abordagem, provocando reflexos em todos os níveis do sistema (BRASIL, 2003a, 2004f).

O PSF, concebido em 1994, como estratégia para a organização e o funcionamento do SUS, assume lugar de destaque na atenção básica, podendo ser entendido como o “novo fazer” de saúde, substituindo o modelo tradicional de assistência orientado para a cura. Tem como principal desafio promover a reorientação das práticas e ações de saúde de forma integral e contínua, levando-as para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. Nessa estratégia que se apresenta como reorganizadora do modelo assistencial, a equipe de saúde tem como compromisso: entender a família e o seu espaço

social como núcleo da abordagem, e não mais o indivíduo isoladamente; prestar uma assistência integral, resolutiva, contínua e qualificada; estimular ações de promoção à saúde e prevenção de doenças; identificar e buscar intervir sobre fatores de risco; planejar as ações com base nos critérios epidemiológicos e sociais;racionalizar a utilização dos demais níveis assistenciais; buscar a humanização das práticas de saúde, criar vínculos de compromisso e co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e comunidade; buscar parceiros intersetoriais capazes de potencializar as ações e o atendimento às demandas da comunidade; desenvolver ações educativas; promover a socialização de conhecimentos do processo de saúde/doença; promover a organização do serviço e da produção social à saúde; estimular o reconhecimento da saúde como direito de cidadania e; a organização da comunidade para que esta atue ativamente no controle social (BRASIL, 2004f; SOUZA, 1999).

Segundo Brasil (2004a), o processo de implantação e implementação do PAISM apresentou especificidades no período de 84 a 89 e na década de 90. Foi influenciado, a partir da proposição do SUS, pelas características da nova política de saúde, pelo processo de municipalização e, principalmente, pela reorganização da atenção básica, por meio da estratégia do PSF. A implementação das ações na área da saúde da mulher e em outras áreas sofreu dificuldades. Para solucionar e enfrentar esta questão, o Ministério da Saúde editou a Norma Operacional de Assistência à Saúde (BRASIL, 2001a), fortalecendo a capacidade de gestão do SUS, ampliando o poder do município, definindo o processo de regionalização da assistência e estabelecendo critério de habilitação para os estados e municípios.

A Norma Operacional Básica 96, que define estratégias e movimentos táticos, que orientam a operacionalidade deste Sistema e a Norma Operacional de Assistência à Saúde 2001, editadas pelo Ministério da Saúde, que amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; define o processo de regionalização da assistência; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios. Consolida o processo de municipalização da gestão do SUS (BRASIL, 2004b, p.18). De acordo com a NOB-SUS 01/96, a totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no âmbito do SUS, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada e disciplinados, segundo os sistemas municipais de saúde, voltados ao atendimento integral de sua própria população e inseridos de forma indissociável no SUS, em suas abrangências estadual e nacional. Estabelece ainda, que as ações desse sistema municipal "têm que estar organizadas e coordenadas, de modo que o gestor municipal possa garantir à população o acesso aos serviços e à disponibilidade das ações e meios para o atendimento integral" e que a criação e o funcionamento desse sistema municipal possibilitam uma grande responsabilização dos municípios, no que se refere à saúde de todos os residentes em seu território (BRASIL, 1998, p.8).

Em relação à área da saúde da mulher, a NOAS (Norma Operacional de Assistência à Saúde) determina que os estados e Distrito Federal elaborem um Plano Diretor de

Regionalização que garanta a esta parcela da população um conjunto de ações básicas e serviços, o mais próximos possível de sua residência, em seu município, entre elas: assistência ao pré-natal, parto e puerpério; acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; imunização; ações de promoção da saúde e prevenção de doenças; planejamento familiar e prevenção do câncer de colo uterino. Garanta ainda o acesso e a integralidade de ações em todos os níveis de atenção, do menor ao de maior complexidade (BRASIL, 2001a).

Para produzir informações, conhecer e analisar as situações de saúde, suas transformações e acompanhar a evolução das ações estabelecidas no SUS e no PSF, foi criado, em 1998, o Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB), a partir do Sistema de Informações do Programa de Agentes Comunitários. Esse sistema informatizado tem possibilitado a identificação dos problemas nas micro-áreas, propiciado a criação de indicadores populacionais referentes à área de abrangência, identificando as condições de desigualdades sociais nos diversos locais e facilitando as intervenções (SOUZA, 2002).

Dados do Sistema de Informação de Atenção Básica-indicadores-2002 (BRASIL, 2003f) revelam que a proporção de gestantes com cobertura do Programa de Saúde da Família (PSF), que iniciaram precocemente o pré-natal no primeiro trimestre no Brasil é de 69%, sendo maior na Região Sudeste, com 78%, e Região Sul, com 77,6%. Santa Catarina atingiu o mesmo percentual da Região Sul. O menor índice encontrado no Brasil, em relação ao início precoce do pré-natal, está na Região Norte, com 58,6%, sendo o Acre o estado que apresentou o menor percentual no Brasil, alcançando 51,8%.

Em que pese os esforços ao longo desses anos de implantação e implementação do SUS, o que se vê é o descaso para com os serviços e atividades do setor público de saúde no Brasil. A realidade que vivenciamos é de precariedade no atendimento à saúde da coletividade (BARRETO; MEDEIROS; SILVA, 1999). Na área da saúde da mulher, no acompanhamento pré-natal, a situação não é diferente.

Muitas mulheres ganham seus filhos sem terem um acompanhamento da gestação, sem compreenderem o processo que estão vivenciando, o que dificulta a sua participação ativa no processo de nascimento e a reivindicação de seus direitos e de seus familiares. Muitas mulheres morrem em decorrência das complicações na gestação, parto e pós-parto.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) estimam que, em 1990, em todo o mundo, cerca de meio milhão de mulheres tenham morrido anualmente por causa das mortes maternas, vítimas de complicações ligadas ao ciclo gravídico-puerperal. Destas, 95% ocorrem nos países em desenvolvimento, onde nem sempre os óbitos resultantes de morte materna são corretamente

notificados pelas autoridades de saúde, seja por negligência, descaso ou ignorância (COSTA, et al., 1997; COELHO, 2003).

No Brasil, milhares de mulheres morrem todos os anos por complicações ligadas à gestação, ao parto e ao puerpério, sendo este o quinto maior índice de mortalidade da América Latina. Estima-se que ocorram 134,7 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos, sendo que as causas mais freqüentes de morte materna são as doenças hipertensivas da gravidez, as hemorragias, as infecções e os abortos, as chamadas causas diretas; 98% destas mortes seriam evitáveis se as mulheres tivessem condições de vida digna e atenção à saúde adequada (BRASIL, 1995ab).

O despreparo dos profissionais ou a falta de profissionais com perfis para atender esta população é uma questão a ser considerada. Tsunechiro; Bonadio, Oliveira (2001) afirmam que atenção prestada por alguns profissionais da rede pública ou privada evidencia o despreparo destes para interagir, escutar, aproximar-se da usuária, respeitar a sua singularidade, sem perder de vista o seu contexto familiar, social e sua bagagem cultural, para reaprender o popular e ser ético e humano com as clientes.

Como vemos, ainda é muito forte a visão hegemônica, cartesiana e biologicista, centrada nas doenças e nas especializações médicas, em detrimento da prevenção de doenças e promoção da saúde. Contudo, vem ocorrendo lentamente uma mudança de paradigma que repercute nas políticas de saúde.

2.5 INICIATIVAS GOVERNAMENTAIS DIRECIONADAS À ATENÇÃO