Organisation : un système à quatre échelons, hérité du sys- sys-tème socialiste « extensif et ramiié »

Le système de santé est hiérarchisé en quatre niveaux, correspondant aux quatre ni-veaux administratifs. Il se déploie sur tout le territoire (« système ramiié », Hohmann (2014)) : les infrastructures de santé des diférents niveaux sont réparties sur l’ensemble du pays, chacune rendant des comptes à l’échelon supérieur.

Ministère de la santéMinistère des inances Hopital rep Dpt santé oblast Dpt santé RRSDpt santé de ville Hopital de la villeles policli- niques de la ville

Hopital régional/oblast

maternité de l’oblast centre TB de l’oblast... etc... Hopital du rayonPoly/centres santé (rayon) RHC MP

niveau républicain niveau régional (et c pour Douchanbe) niveau départemen (hukuma niveau communal en z rurale (djamoa niveau du village (k

Le premier niveau de décision est le niveau de la République, le Ministère de la santé de la protection sociale et de la population, qui administre directement les services nationaux (comme l’hôpital Karabolo).

Le second niveau est régional, ces services sont administrés par les autorités des pro-vinces (viloyat, en tadjik ;oblast’, en russe) Sogd et Khatlon, de la Région de subordination républicaine (RSR, ancienne Karotegin) et de la Région autonome du Haut-Badakhchan (GBAO). Le troisième niveau est celui du district (rajon, dont le hukumat est le pou-voir administrant) et des grandes villes. Enin, le niveau communautaire ou des petites municipalités (un dzhamoat est responsable de plusieurs villages).

Au premier niveau, l’hôpital national républicain de Douchanbé est plus grand que les hôpitaux de districts. Les bâtiments accueillant les diférents services ne sont visiblement pas de la même qualité et de la même ancienneté : si les services de médecine générale et de radiologie sont assez récents, celui de pédiatrie, par exemple, est en état de délabrement.

Il dispose bien sûr de l’eau courante, mais les tuyaux qui parcourent le parc témoignent d’une vétusté certaine, qui contraste avec les panneaux photovoltaïques disposés dans la cour pour augmenter l’indépendance électrique⁵. L’hôpital a bénéicié de donations étrangères.

Au second niveau les hôpitaux régionaux et les hôpitaux spécialisés de région (mater-nités, centres de tuberculose, etc.) sont gérés par les oblast’ qui rendent ensuite compte au ministère de la Santé. Par exemple, la ville de Khorog a un centre de traitement contre la tuberculose responsable de tous les patients du Badakhchan. Les malades de n’importe quel district du Badakhchan dont l’analyse de salive devient positive à la tuberculose sont envoyés directement au centre de Khorog, pour être soignés et ne pas contaminer les habitants du district. Ils ne reprennent le traitement de base dans leur district qu’une fois l’analyse de salive redevenue négative.

Au troisième niveau, celui du district, les hôpitaux spécialisés (rajonskaja bol’nica) et leur équivalent en ambulatoire (rajonskaja poliklinika), ainsi que les centres de santé de district et les centres de soins primaires (PHC) sont gérés par le hukumat. Entre l’hôpital et l’ambulatoire, la hiérarchie n’est aujourd’hui plus très claire, en raison d’une série de réformes (notamment celle de la rajzdrav⁶) et en raison de la promotion du système de soins primaires comme priorité nationale. Recommandée par l’OMS, la primauté des PHC entre en inadéquation avec l’héritage soviétique, dans lequel les soins secondaires étaient clairement favorisés et valorisés. En efet, « l’hospitalisation est une véritable tradition

5. Les infrastructures au Tadjikistan soufrent, en hiver particulièrement, de coupures électriques ré-currentes.

6. Système de gestion partiellement décentralisé de la santé, formé surrajon(district) et zdravokhra-nenie (système de protection sanitaire). Ce système a existé à l’époque soviétique et avait été supprimé autour de 1980. Il a été remplacé par un système d’hôpital central de rajon, dont le chef gérait à la fois l’hospitalier et l’ambulatoire. Larajzdravest réinstituée en 2009, puis abolie en 2012, censée être rempla-cée par quelque chose de plus eicient. Elle n’était cependant pas encore remplarempla-cée en 2014, laissant un lou administratif dans le management hospitalier. Cela crée de fortes tensions.

soviétique […] Avant 1991, près d’un quart de la population ouzbèke se faisait hospitaliser chaque année », écrit Hohmann (2014) à propos de l’Ouzbékistan, p.144. Du point de vue de la gouvernance, le district rend compte à la région qui rend compte au ministère de la Santé. La diférence parfois lagrante entre les polycliniques (ou maternités) de ville et celles gérées par la région remet en cause le caractère universel du système.

Enin au niveau du dzhamoat, regroupement de villages dans les zones rurales, on trouve les Centres ruraux de santé (RHC ou sel’skij center zdorov’ja), où il y a par déinition au moins un médecin référent pour la zone environnante. Cependant, leur taille et leur composition changent beaucoup d’un dzhamoat à l’autre. Nous avons visité des RHC dotés de quatre spécialistes et seize inirmières, un générateur électrique, un cabinet de dentiste, une radiographie, le chaufage central. Ils semblaient trouver eux-mêmes des fonds privés ou des subventions. D’autres ne disposent même pas de médecin généraliste permanent : un seul médecin tourne sur plusieurs dzhamoats et un feldsher⁷ le remplace le reste du temps.

Un cinquième niveau existe : c’est le medpunkt (point santé) au niveau de certains villages, qui assure le niveau minimal de prise en charge (premiers secours, pansement, etc.). Il n’y a pas de médecin, seulement une inirmière, qui alerte le médecin pour les cas pathologiques. Les medpunktssont directement gérés par le dzhamoat.

Comme dans d’autres pays d’ex-URSS, des systèmes parallèles de santé hors du ressort du Ministère de la santé existent toujours (Rechel et al., 2013). En efet, le système soviétique était segmenté : six systèmes de santé parallèles coexistaient, administrés par d’autres ministères et compagnies d’États pour leurs propres employés. C’était le cas de toute la politique sociale en URSS, du fait du fondement corporatiste de la protection sociale étroitement liée au travail (Lefèvre, 1995) et au productivisme idéologique. Par exemple, encore aujourd’hui l’hôpital des employés des chemins de fer est un hôpital à part, gratuit pour les cheminots, payant pour les autres, administré par la société des chemins de fer. De même pour les Ministères des afaires intérieures, de la Défense, des Transports, la société nationale du textile et celle de l’aluminium, le tout comptant pour 4,6% des dépenses de santé totales.

Outre les autorités locales et nationales, de nombreux acteurs internationaux inter-viennent dans le secteur de la santé au Tadjikistan. Beaucoup d’OI et d’ONG (organi-sations internationales et organi(organi-sations non-gouvernementales), lorsqu’elles ne sont pas spécialisées dans la santé, ont au moins un programme de santé au Tadjikistan. Parmi elles, le PNUD, UNICEF, UNFPA, l’OMS, la Banque Mondiale, la Fédération de la Croix rouge et du Croissant rouge, USAID, Médecins Sans Frontières, la Fondation Aga Khan, ACTED, l’Agence suisse pour le développement et la coopération, la Banque asiatique de développement et bien d’autres. L’OMS est le partenaire direct du ministère de la Santé

7. Assistant du médecin, statut intermédiaire entre inirmier et médecin.

et ils développent ensemble les stratégies nationales pour réformer le système de santé.