Une convention est déinie comme un accord collectif qui encadre plus ou moins formel-lement la relation permettant de réduire l’incertitude, particulièrement importante dans l’interaction médicale. On observe dans les entretiens un pluralisme dans les registres au-quel rattacher le paiement et des signaux de remise en cause de la convention. Du côté des médecins, on observe des cas où le paiement informel même « normal », conventionnel, donné par le patient, est refusé par le médecin, ce qui nous laisse penser que la convention évolue, le paiement informel qui en résulte ne fait pas tout à fait consensus. Du côté des patients, on observe la coexistence de registres très diférents, certains disent qu’ils consi-dèrent le soin comme une marchandise dont la privatisation formelle n’est qu’une question de temps et peuvent en même temps continuer de voir une relation interpersonnelle et refuser de la réduire à une transaction. Certains commencent à appeler à la
formalisa-32. Cette observation a été faite par de nombreux ethnographes sur des terrains postsocialistes divers.
Du fait de la prégnance encore forte de la moralité socialiste (Mandel et Humphrey, 2002), les petites activités lucratives, les petits échanges marchands privés, les « arrangements » informels, sont souvent présentés par les personnes interrogées comme une nécessité, une « stratégie de survie » (comme cela l’était dans la première phase postsoviétique : Bridger et Pine (2013) regroupent des textes décrivant une véritable culture de survie). Il faut que cela ait l’air de relever de la survie pour que cela soit acceptable.
C’est aussi souvent un moyen de se distinguer des businessmen qui ont proité de la in de l’Union soviétique pour s’enrichir (Defontaines, 2018).
tion des paiements (en demandant des factures) tout en voyant leur intérêt à ce que le transfert reste informel car il y a alors un arrangement possible. Il y a des résistances, des tensions, des refus de part et d’autre, caractéristiques d’une transition, d’une évolution du paradigme de référence : « l’activité de l’échange est souvent interprétée de façon diverse dans une relation pouvant aller du jeu à l’escroquerie » (Dufy, 2008).
Pourquoi ces contradictions ? Est-ce dû à la monétisation progressive du remercie-ment ? Est-ce à cause des cas d’extorsion par abus de position dominante ? à cause d’un climat de soupçon généralisé ? à cause de l’introduction progressive de réformes conçues pour un cadre marchand ? Pour comprendre ces dissonances33, on rappelle la convention de réciprocité sur laquelle s’appuie le paiement informel : les médecins font bien leur travail donc les patients les remercient. Selon Batifoulier (1992) « la convention d’ef-fort, en rupture avec l’approche contractuelle établit que le niveau d’efort ne dépend pas seulement de la rémunération » et cela est garanti par la pression sociale que le col-lectif, la profession, exerce sur ses membres. Mais lorsque le paradigme change au sein du groupe, lorsque le désintéressement devient minoritaire, l’incitation inancière indivi-dualisée reprend le dessus et reconnecte le niveau d’efort et le niveau de rémunération.
Ainsi, le paiement informel s’est développé, en nombre et en montant. En prenant de l’importance, il a créé des attentes chez les médecins (comme le décrit Gulnora au niveau individuel sur l’engrenage et la dépendance à l’argent) et des doutes chez les patients. Il se peut qu’il ait contribué lui-même à miner la convention sur laquelle il repose en inversant la causalité. Le travail devient le résultat du paiement informel, que cela s’explique par la contractualisation ou l’inversion de la temporalité dans la réciprocité de l’échange. À revers du constat que fait Batifoulier sur la France (ce n’est ni le marché ni le contrat incitatif mais la coniance qui est mécanisme coordinateur), lorsque le paiement conven-tionnel mine lui-même la coniance comme au Tadjikistan, la logique incitative revient, d’où la porosité observée entre les deux registres dans les diférents entretiens.
Les facteurs économiques ont sans doute joué un rôle. Tout d’abord une phase de monétisation de l’économie a fait passer l’ex-URSS et le Tadjikistan d’une économie de faveurs (Ledeneva, 1998) dans laquelle les liquidités manquaient comme les autres commodités et dans laquelle les échanges étaient remplacés par des échanges de services personnalisés, à une économie monétaire, accentuée par l’injection importante de roubles russes issus des migrations de travail (voir Cleuziou, 2016), y compris dans le secteur médical (Polese, 2014, Reeves, 2012). Mais la monétisation ne suit pas à expliquer le changement de paradigme puisque la convention fonctionnait encore alors que la mon-naie était devenue plus courante qu’à l’époque soviétique. Ensuite, la marchandisation
33. Gulnora évoque ces dissonnances lorsqu’elle dit qu’accepter de l’argent c’est entrer « en conlit avec soi-même ».
progressive du service de soins est apparue avec les cliniques autoinancées et le secteur privé (dentiste). La privatisation et la marchéisation du secteur se fait aussi par l’in-tervention des Organisations Internationales, comme la réforme sur la rémunération des médecins à la performance proposée et étudiée par la Banque Mondiale. Le développe-ment de l’incitation inancière individuelle pourrait « renforce<r> la saillance du cadre marchand » (Batifoulier et Ventelou, 2003). Tout cela contribue à redéinir en profondeur la relation médicale.
L’évolution des représentations collectives au gré des évolutions historiques a aussi joué un rôle. « Les attentes et représentations des patients ne sont pas sans inluence sur les comportements des médecins. De même, l’opinion commune, sur le rôle social des médecins et la perte de prestige et de notabilité, peut avoir une incidence sur l’activation du cadre marchand » (Batifoulier et Ventelou 2003, p. 324). Cette analyse est tout à fait valable au Tadjikistan. Dans la première moitié du XXe siècle, les grands progrès apportés par les médecins formés à l’hygiénisme et à la médecine soviétique ont pu marquer fortement les représentations. Ils opposaient leur eicacité et l’objectivité scientiique à l’eicacité plus subjective destabibs(guérisseurs). Les progrès ont alors stoppé les grandes épidémies, nettement augmenté l’espérance de vie infantile et maternelle. Mais ensuite, le secteur a été désinvesti (au sens propre comme au iguré) entraînant une perte de prestige des médecins après les années 1970. L’image s’est encore ternie avec la ruine du système, la désafectation des infrastructures, les pénuries de matériels et le départ de nombreux médecins pendant la guerre civile. Enin, la corruption du système éducatif qui touche aussi l’institut de médecine, discrédite les diplômes et diminue encore le prestige de la profession. Or, le titre scolaire qui déinit le métier serait un des piliers (un des
« investissements de forme », Batifoulier (1992), p. 34, empruntant le terme proposé par Thévenot (1986)) qui fondent la convention et « limitent l’incertitude radicale ». La perte de coniance dans l’honnêteté et les compétences du corps médical a pu contribuer à
« l’activation du cadre marchand » (Batifoulier et Ventelou 2003).
Conclusion Les diférentes sources auxquelles nous avons eu recours nous ont permis de dresser un tableau détaillé des pratiques de rémunération informelle du médecin au Tadjikistan. Elles ofrent chacune un éclairage sur ces phénomènes très fréquents.
Tout d’abord on a montré que la diférenciation des tarifs informels relative au revenu existait surtout en consultation ambulatoire, dans les cas de face-à-face avec le médecin qui ausculte. Elle ne s’exerce qu’au plus haut quintile à l’hôpital. En complément, les entretiens de patients suggèrent que s’il y a diférenciation elle est plutôt le fait du patient lui-même qui donne en fonction de sa capacité inancière plutôt que le fait du médecin unilatéralement.
En revanche à l’hôpital les tarifs ne sont pas du tout indexés au revenu mais beaucoup
plus à la capacité de négociation individuelle des patients et de leur famille et à contracter les dépenses, rapidement catastrophiques, de l’hospitalisation. En cela la notion de capital social est plus adaptée à la compréhension des diférences de paiement que celle de capital économique.
Ensuite, nous avons montré que le paiement informel donné par le patient, par op-position à celui extorqué, est le résultat d’une convention, partiellement héritée du passé et aujourd’hui en pleine transformation. C’est une pratique acceptée, une forme de paie-ment informel qui fait consensus. Cependant, les justiications actuelles sont plurielles et interrogent la nature de ce consensus. Si la logique de réciprocité, l’intention d’équilibrer l’échange et l’importance de la relation interpersonnelle sont encore fortement ancrées dans les discours, elles coexistent avec des justiications d’un ordre diférent, une logique plus contractuelle, basée sur la déiance. Alors que le paiement informel conventionnel a pour but de stabiliser la relation, gérer l’incertitude, il a généré un brouillage de repères avec le paiement informel anormal, extorqué, en suscitant ainsi des doutes quant à l’honnê-teté et la compétence des professionnels de santé. Il a généré les conditions de possibilités de sa disparition en suscitant une logique de rémunération contractuelle incitative.
Cette crise de la coniance et de la convention, à l’origine de la relation médicale, ainsi que l’augmentation des paiements informels ont des conséquences directes en termes de renoncement aux soins, total ou partiel, comme on le voit dans le chapitre III et IV.
Elles entraînent également d’autres stratégies, en fonction des moyens inanciers : le repli vers les médecines traditionnelles et l’automédication, le tourisme médical. Les médecines traditionnelles, en plus d’être plus accessibles, sont promues par la politique nationaliste du gouvernement (ouverture d’un institut oiciel qui lui est dédié). L’automédication quant à elle est fortement facilitée par le faible encadrement des médicaments (comme il n’y a pas d’assurance obligatoire, il n’est pas nécessaire d’avoir une ordonnance) et par l’importation de médicaments de provenances de plus en plus diverses (Inde, Pakistan, Chine). Ceux qui ont le plus de moyens se tournent vers d’autres pays pour se faire soigner : la Russie, l’Allemagne, l’Arabie saoudite, l’Iran, la Turquie. Des agences privées commencent même à apparaître ain de faciliter l’organisation de ces voyages médicaux.
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Annexe
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