Une observation chiffrée des transformations du marché interne de travail Au moment de notre enquête, la CLASS comprend un siège administratif local situé à

Perante o número de doentes críticos e as exigências clinicas que deles advêm há a necessidade de efetuar transferência para outros serviços/unidades mais adequadas ao seu tratamento. A Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI) elaborou um guia de boas práticas para o transporte do doente crítico, em 1997, que sofreu reformulações. Em 2008 saiu o guia que servirá de base para a nossa pesquisa. De acordo com SPCI (2008, p. 9), define-se doente crítico “ (…) aquele em que, por disfunção ou falência profunda de um ou mais órgãos ou sistemas, a sua sobrevivência esteja dependente de meios avançados de monitorização e terapêutica”. O seu transporte envolve riscos, mas justifica-se no sentido de proporcionar um nível de assistência superior ou para a realização de exames complementares de diagnóstico e/ou terapêutica, que não possam ser efetuados no serviço ou na instituição onde o doente se encontra. O risco existe, mas há que saber refletir sobre os benefícios e avaliar a eficácia desse mesmo transporte. O transporte do doente crítico envolve as seguintes fases: Decisão, Planeamento e Efetivação, que serão descritas seguidamente.

1. Decisão: esta fase é da responsabilidade dos médicos que assistem, mas também do chefe de equipa e do diretor do serviço. São equacionados os riscos, principalmente em casos de hipoxia, híper/hipocapnia, hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica, lesões vertebro-medulares e sempre que o transporte possa agravar a situação do doente.

2. Planeamento: é feito por ambas as equipas (médica e enfermagem) e terá que ter em conta a coordenação, comunicação, equipa, o equipamento necessário, transporte e documentação. Nesta fase é incluído o contacto com o serviço destinatário, avaliação do trajeto, do tempo estimado, a escolha da equipa que efetuará e o meio de transporte, são selecionados os meios adequados de monitorização, recomendados os objetivos a manter durante o transporte, selecionado o equipamento e a terapêutica e explicadas as possíveis complicações do mesmo.

178 3. Efetivação: fica na responsabilidade da equipa que efetua o transporte, cuja responsabilidade só acaba quando é entregue o doente na unidade/instituição que o espera. Deve manter-se o nível de cuidados que tinha no serviço de origem, durante o transporte.

Existem inúmeras considerações que devemos atender durante o transporte do doente crítico. Apenas iremos abordar o helitransporte (transporte aéreo), visto que foi aquele que foi experienciado e onde sentimos necessidade de nos formarmos. O mesmo é efetuado por uma equipa médica dedicada e constitui um meio eficaz para um transporte rápido até ao local mais adequado, e que mantém todos os cuidados diferenciados que o doente necessita. Existem algumas especificidades no helitransporte, como a necessidade de formação e conhecimento sobre a fisiologia de voo, e o que a mesma pode causar nos doentes, formação sobre comunicações e segurança durante o voo e nos locais onde aterra. Para além desta formação, é efetuada formação específica pelo INEM.

Indicações para realizar helitransporte (SPCI, 2008, p. 20): • “Duração prevista do transporte terrestre superior a 1 hora; • Locais com acessibilidade difícil ou demorada;

• Transporte até local longínquo.”

Contraindicações do helitransporte (SPCI, 2008, p. 20): • “Alterações meteorológicas;

• Perturbações psiquiátricas – doentes violentos.”

Considerações de segurança no local de aterragem (SPCI, 2008, p. 20):

• “ Manter zona livre com mínimo de 30 metros de diâmetro (idealmente, 50 metros);

• Zona com inclinação não superior a 10%; • Bloqueio da estrada nos dois sentidos;

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• Piso estável (sem areia ou terra solta);

• Sem postos de iluminação nem cabos elétricos perto do local;

• Existência de perímetro de segurança, para evitar aproximação de pessoal não autorizado;

• Proibição de qualquer abordagem do helicóptero pela retaguarda.”

Para se efetivar o transporte, o Centro de Orientação de Doentes Urgentes do INEM deverá ser contactado via 112 e o helitransporte deve estar disponível 24 horas por dia. Os casos são avaliados independentemente, pelo médico do Centro. Todos os encargos são da responsabilidade do INEM e há a necessidade de possuir equipas médicas e de enfermagem altamente qualificadas e diferenciada. Por vezes poderá ser necessário efetuar transporte terrestre até um local estipulado pelo INEM.

Serão descritos seguidamente alguns cuidados a ter durante o transporte (em que a equipa deve ter formação adequada) tendo por base a mesma fonte teórica:

• Insuflação do “cuff ” com soro ou água bidestilada, em vez de recorrer ao ar; • Sempre que possível excluir existência de pneumotórax;

• Assegurar a via área e acessos venosos e proceder à imobilização do doente, para evitar a trepidação;

• Redução da pressão atmosférica, com correspondente diminuição na pressão parcial alveolar de oxigénio e saturação arterial de oxigénio, com necessidade de FiO2 (fração inspirada de oxigénio) mais elevado para manter oxigenação; • Expansão de espaços gasosos com necessidade de drenar espaços fechados com gás, antes do transporte (no caso de pneumotórax), ou voar a baixa altitude (no caso de trauma crânio encefálico);

180 • Existe um aumento de hemorragia, com necessidade do controlo da mesma, em que a equipa deve prever-se de equipamento para infusão rápida de fluidos e a necessidade de perfusão de aminas;

• Aumento de edema, com necessidade de abrir talas de imobilização;

• Diminuição no ritmo de fluxo dos fluidos endovenosos, com necessidade de recurso a bombas perfusoras, sendo que deve existir um número considerável; • Trepidação e o ruido, são grandes problemas do helitransporte, por dificultarem as ações, intervenções e comunicações (recorrer ao uso de auscultadores); • Hipotermia, com necessidade de tapar e aquecer o doente e ainda náuseas e vómitos que devem ser prevenidas;

• Previsão de monitorização com alarmes visuais (não apenas sonoros);

• Necessidade de aviso aos pilotos, antes de desfibrilhação (segundo o que nos foi informado não se pode desfibrilhar no ar, há a necessidade de fazer aterragem de emergência) (SPCI, 2008).

Não aprofundamos muito a temática, mas pensamos que ao ler o manual do transporte do doente crítico, ficamos com mais informações acerca deste procedimento, que se demonstra como é muito sensível, complexo e de rigor. Pensamos assim que em próximas oportunidades de contato com esta experiência iremos ser uma mais-valia na prestação de cuidados ao doente crítico.

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Apêndice 15 – Artigo Científico “Revisão Sistemática da Literatura: um método para a génese da PBE em enfermagem.”