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3.1 – Política de Saúde e a Contrarreforma do Estado

A história da questão de saúde no Brasil, bem como se sabe, precede a ação estatal e os cuidados ofertados na esfera pública ou até mesmo os cuidados profissionais12_{. No ano de 1889 até a década de 1930 a saúde era ambiente das} mais tradicionais oligarquias e antigos senhores de engenho, que à sua época já dispunham de cuidados médicos.

Quem nunca ouviu falar dos “médicos da família”? Pois bem, esses médicos eram os responsáveis pelos cuidados e tratamentos das famílias mais ricas das oligarquias, enquanto a população mais pobre ficava aos cuidados da sorte, à dependência da caridade e da filantropia ofertada principalmente pelas Igrejas, já que as oligarquias não se disponham a gastar dinheiro com a saúde pública.

No Brasil, a intervenção estatal só vai ocorrer no século XX, mais efetivamente na década de 30. No século XVIII, a assistência médica era pautada na filantropia e na prática liberal. No século XIX, em decorrência das transformações econômicas e políticas, algumas iniciativas surgiram no campo da saúde pública, como a vigilância do

exercício profissional e a realização de campanhas limitadas. [...] No

início do século XX, surgem algumas iniciativas de organização do setor saúde que serão aprofundadas a partir de 30. (BRAVO, 2009, p.89-90) (Grifos da autora)

A autora nos remete às campanhas de vacinação em 1904 e a emergente Revolta da Vacina13 _{no Rio de Janeiro, às campanhas de higiene e saúde do} Trabalhador que marcaram a década de 1920 em plena crise política. Em 1923, 12 Aqui fazemos menção às curandeiras, parteiras e as praticantes de diversas religiões que se inseriram nos cuidados complementares à saúde.

13 Manifestação popular ocorrida no início do século XX, na cidade do Rio de Janeiro, contra a obrigatoriedade da vacinação contra a varíola. Como pano de fundo ressalta-se o avanço da industrialização na capital brasileira à época, como o alargamento das vias e a destruição dos cortiços, o que ocasionou a valorização das áreas centrais da cidade e o afastamento da população trabalhadora, sobretudo dos ex escravos e imigrantes, para áreas com menor infraestrutura. Tem-se aí o início do processo de favelização da cidade do rio de Janeiro.

temos a Reforma Carlos Chagas que visava ampliar o mínimo atendimento à saúde existente nas estratégias do Governo. No mesmo período temos a criação das CAPs (Caixas de Aposentadorias e Pensões), que ficou conhecida como Lei Eloy Chaves.

As CAPs traziam benefícios de acordo com as contribuições de patrões e empregados, como: assistência médica, auxílio funeral, aposentadoria por invalidez, velhice e etc. Esse é o início da saúde enquanto seguro no Brasil, já que não eram todas as categorias de trabalhadores que teriam acesso aos benefícios das CAPs.

Os trabalhadores vinculados ao setor urbano do complexo exportador foram os mais combativos politicamente e que primeiro lutaram pela organização das Caixas em suas empresas: os ferroviários em 1923, os estivadores e os marítimos em 1926. Os demais só conseguiram após 1930. (BRAVO, 2009, p.90)

No ano de 1930, as pressões populares em consonância com o momento do capitalismo industrial em ascensão, obrigam o Estado a redefinir o seu papel e sua atuação passa a ser moldada orgânica e sistematicamente, possibilitando o surgimento das políticas sociais. Contudo, a política de saúde era dividida entre saúde pública e medicina previdenciária, com foco nas campanhas sanitárias e no combate de endemias urbanas e rurais.

Na década de 1930, é possível identificar, no bojo das políticas sociais, uma política de saúde de caráter nacional, organizada em dois subsetores: o de saúde pública e o de medicina previdenciária. O subsetor de saúde pública será predominante até meados de 1960 e centralizou-se na criação de condições sanitárias mínimas para as populações urbanas e, restritamente, para as do campo. O subsetor de medicina previdenciárias virá sobrepujar o de saúde pública a partir de 1966. (BRAVO, 2013, p. 132)

Algumas melhorias foram constatadas no período que vai de 1945 a 1964 quando o assunto são as condições sanitárias da população, apesar de que as doenças infecciosas e parasitárias na época ainda eram as grandes responsáveis pelos altos índices de morbi/mortalidade. Não é à toa que houve uma expansão dos Hospitais Sanatórios para tratamento dessas doenças, aqui no Rio Grande do Norte tivemos o Sanatório Getúlio Vargas onde hoje se instala o Hospital Giselda Trigueiro.

Embora tenhamos melhorias nesse período, em consonância com os modelos de seguro e com incorporação dos interesses capitalistas, a partir dos anos 1950 já

se estruturava um modelo privatista de saúde, com foco no lucro e nos hospitais enquanto grandes empresas médicas.

Na metade dos anos 1950, a ideologia desenvolvimentista, colocou a questão de outro ângulo, ponderando que o desenvolvimento econômico traria, necessariamente, um melhor nível de saúde da população. Apesar de o debate ter sido ampliado, o sistema sanitário sofreu poucas alterações, pois esta ideologia tinha por suposto a valorização da política econômica, em detrimento da política social, o que foi característica já identificada do governo de Kubitschek e que apareceu no seu Programa de Metas. O governo JK reduziu as despesas federais com a saúde pública de 5,45% (em 1955) para 4,62% (em 1960) no conjunto dos gastos da União. (BRAVO, 2013, p. 147)

Esse modelo privatista de saúde se fortalece na Ditadura Militar dentro de seu foco de ordem, progresso, desenvolvimento econômico e social. Esse período foi marcado pela repressão e as respostas à questão social não se daria diferente. A política de saúde pública que caminhava lentamente estagnou-se e deu lugar a um modelo privado, abarcado pela estrutura burocrática e modernizadora do Estado Autocrático Burguês e alinhado com o regime militar para garantia de acumulação de capital, inserindo novas tecnologias, profissionais, ou seja, estabelecendo uma união entre saúde e indústria que perdura até 1974.

Na fase final do Estado Autocrático Burguês, quando este não conseguia mais se sustentar - seja em virtude do movimento de redemocratização ou pela pressão dos países que adotaram medidas neoliberais com o fim de expandir esse modelo econômico para a América Latina - ocorreu um movimento denominado Movimento Sanitário que teve início com os profissionais da saúde, mas, logo depois, indivíduos, movimentos sociais, partidos políticos e organização de outros segmentos da sociedade Civil aderiram à pauta formando uma frente sanitária.

No período de Ditadura Militar o sistema de saúde pública era extremamente falho e não atendia à crescente demanda e contribuía para a privatização - é válido ressaltar que não existia realmente um sistema de saúde, havia apenas hospitais mal distribuídos e concentrados nas grandes cidades.

Em 1979, ocorreu o I simpósio Nacional de política de saúde, onde foi apresentado e discutido uma proposta de universalizar o direito à saúde, que naquela época já se chamava sistema único de saúde. Porém, obviamente dado aos limites sociopolíticos da conjuntura à época esse projeto não encontrou abertura no

governo. Entretanto, a partir das reivindicações populares, os gestores foram obrigados a levar essa sugestão em consideração. Em virtude disso, nos anos 1980, o governo elaborou um projeto de saúde básica denominado PREV-SAÚDE, mas nunca foi implementado. Com o fim da ditadura, as discussões acerca dos novos rumos que o sistema de saúde deveria tomar ocorreram na 8° conferência Nacional de saúde e obteve ampla participação (cerca de 5000 pessoas).

Logo depois, em 1987 as propostas debatidas na 8° conferência foram levadas à Assembleia Nacional Constituinte com o intuito de integrar a Constituição Federal de 1998. Durante a década de 1980, um movimento conhecido como Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB) teve grande importância para o que viria a se tornar um Sistema Único de Saúde brasileiro. A Reforma Sanitária vai além de um sistema de saúde que funcione, ela é a proposta de democratização da saúde pública no país. O termo “Reforma Sanitária” foi inspirada na reforma sanitária italiana, e aqui no Brasil ela iniciou-se na luta contra a ditadura, e surgiu como movimento social intitulado Saúde e Democracia. Todo esse Movimento entendia a Saúde de maneira:

[...] a saúde não é conseguida apenas com assistência médica, mas principalmente pelo acesso das pessoas ao emprego, com salário justo, à educação, a uma boa condição de habitação e saneamento do meio ambiente, ao transporte adequado, a uma boa alimentação, à cultura e ao lazer, além, evidentemente do acesso a um sistema de saúde digno, de qualidade e que resolva os problemas ao atendimento das pessoas quando necessitem. (BRASIL/Ministério da saúde, 1998, p.11).

Esse movimento consolidou-se na 8ª conferência Nacional de Saúde, em 1986, nesta ocasião foram discutidas um conjunto de medidas, que se tornou um novo modelo de saúde para o Brasil. Nesse novo modelo ficou estabelecido que uma boa saúde não se determina apenas com a assistência médica, mas com condições melhores de vida, ou seja, emprego, melhores salários, acesso à educação, segurança, transporte e lazer, bem como o acesso a um atendimento de saúde eficiente e digno, não só para quem possa pagá-lo, e sim de forma universal.

A incorporação das demandas sanitárias por meio de um conjunto de dispositivos legais e institucionais, configurando distintas cidadanias, é, ao mesmo tempo que resultante da correlação de forças existente, um elemento ativo na conformação de identidades políticas e sociais,

isto é, no desenvolvimento subsequente da luta política. (TEIXEIRA, 2011, p. 29)

O resultado desse novo modelo discutido na 8ª CNS foi a garantia por meio de emenda popular na Constituição, que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Antes da reforma sanitária a forma de pensar a saúde, estava muito ligada às ciências biológicas e a forma de transmissão das doenças.

Dois autores tiveram grande importância na Reforma Sanitária, Sergio Arouca com o “Dilema Preventivista”, e Cecília Donnangelo com “Medicina e Sociedade”, 1975, essas obras mudaram a forma de pensar medicina, dando início a teoria da medicina social. Por influência da teoria marxista, começa-se a pensar a doença como socialmente determinada, dessa forma é preciso pensar a doença preventivamente, com melhores condições de vida, e não apenas de combate a doenças existentes. Por isso, a área da saúde não pode estar isolada das outras áreas do governo, e as políticas sociais devem visar à prevenção e o bem-estar do cidadão, essa é a proposta da Reforma Sanitária. Tal cenário corroborou com o fortalecimento da nova Constituição Federal e a conquista de uma política de saúde pública como direito de todos foi regulamentado com a Constituição de 1988. Uma vitória histórica, ainda que atrasada.

CAPÍTULO II DOS DIREITOS SOCIAIS Art. 6º: São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. Seção II DA SAÚDE Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (BRASIL, Constituição Federal, 1988).

O acesso aos serviços de saúde deve se dar de forma integral, pois o foco não tem que ser apenas no indivíduo, mas também na sociedade, o que configura uma das premissas da saúde como um direito de todos. Além disso, as ações de saúde devem ser pautadas tanto na prevenção de doenças, quanto no tratamento caso ela já tenha se instalado. Logo, essas ações terapêuticas devem ocorrer em todas as esferas, ou seja, na baixa, média e alta complexidade.

A saúde como está na Constituição de 1988 e nas deliberações do SUS deve ser concebida de forma universal, pois além de ser um direito de todos e dever do Estado, suas ações de promoção, proteção e recuperação, devem ser acessadas de forma universal e igualitária, sem distinção de raça, etnia, nacionalidade ou religião.

Na 8ª Conferência Nacional de Saúde se discutiu também sobre o conceito de saúde, que deveria ser ampliado e não apenas visto como ausência de doença, mas ser levado em consideração seu caráter econômico e social. Logo, as pessoas devem ter direito à habitação, trabalho digno que possa prover todas as suas necessidades e isso tem relação a um salário condigno, direito a meio ambiente saudável, educação, informação, liberdade de expressão, etc. Assim, esse acesso integral e universal, reflete diretamente na qualidade de vida da sociedade em todos os seus aspectos, sejam eles de saúde, mas também sociais e econômicos. com a finalidade de se compreender melhor toda a sistemática do SUS, faz-se necessário explanação acerca de suas características basilares que visam atender às necessidades da população brasileira de forma coletiva:

 Deve atender a todos, de acordo com suas necessidades, independente de que o ser humano contribua ou não com a Previdência Social e este atendimento deve ser qualitativo e gratuito. Sua filosofia deve ser a mesma em qualquer parte do território nacional;

 A sua atuação deve seguir o parâmetro da integralidade, ou seja, o usuário deve ser visto em sua totalidade, inserido numa sociedade diversificada, o que significa que as ações de saúde devem estar voltadas para o indivíduo, para a comunidade, para a prevenção e tratamento, respeitando a dignidade humana;

 Deve ainda ser descentralizado, ou seja, o poder de decisão deve ser daqueles que são responsáveis pela execução das ações, pois, quanto mais perto do problema, maiores as chances de soluções. Isso significa que as ações e serviços que atendem à população de um município devem ser municipais; as que atendem vários municípios devem ser estaduais; bem como as ações dirigidas ao território nacional como um todo, devem ser federais;

 O SUS deve ser racional, ou seja, organizar-se de maneira a oferecer ações e serviços de acordo com as necessidades da população. Para isso o SUS

deve se organizar a partir de pequenas regiões e ser planejado para as suas populações, de acordo com as demandas postas pelos usuários e não por decisões verticais balizadas no poder. Isso inclui decisões no que tange a contratação ou não de serviços privados que, por ventura contratados, tais serviços devam cumprir funções específicas sobre controle direto da instituição pública contratante. Neste ponto torna-se essencial, como princípio da descentralização, que essas decisões sejam tomadas por autoridade de saúde no nível local; a este processo dá-se o nome de Distrito Sanitário;  O SUS deve ainda ser eficaz e eficiente ao produzir resultados positivos

quando as pessoas o procuram ou quando um problema se apresenta na comunidade, portanto precisa ser um serviço de qualidade. Porém isso por si só não é suficiente: é necessário o uso das técnicas mais adequadas de acordo com a realidade local e disponibilidade de recursos, objetivando eliminar desperdícios e aplicando os recursos públicos da melhor maneira possível. Isso implica necessidade de equipamentos adequados e pessoal qualificado e comprometido com o serviço e a população, bem como o uso de técnicas modernas de administração dos serviços da saúde;

 O Sistema Único de Saúde deve ser democrático ao assegurar o direito de participação de todos os segmentos envolvidos com o sistema (dirigentes institucionais, trabalhadores de saúde, prestadores de serviços e, principalmente, os usuários do serviço – a comunidade, população. Isso quer dizer que todos devem ser, de uma forma ou de outra, responsáveis pelo SUS. Embora as decisões políticas fiquem nas mãos dos governantes, elas devem ser fiscalizadas pela população, pois esta massa é a que fará uso, em sua maioria, dos serviços do SUS. Para isso deve se criar a estratégia de organização dos Conselhos de Saúde – nacional, estaduais e municipais, para exercerem esse controle social do Sistema Único de Saúde, respeitando-se o critério de composição paritária (participação igual entre usuários e os demais) onde todos devem ter poder de decisão.

Por fim, é imprescindível compreender que um Sistema Único de Saúde público, universal e de qualidade foi e continua sendo um serviço adquirido através de lutas populares da classe trabalhadora visando à obtenção e manutenção dos seus direitos. Em consonância com essa afirmação devemos absorver a

Constituição de 1988 também como fruto de forte reivindicação e pressão popular, por isso ela é a personificação de uma grande vitória social, apesar de entender que ainda temos muito a conquistar. É nesse momento que temos um grande passo social na formação da Seguridade Social, baseada no tripé saúde, previdência e assistência social:

CAPÍTULO II DA SEGURIDADE SOCIAL Seção I DISPOSIÇÕES GERAIS: Art. 194. A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social. (BRASIL. Constituição Federal, 1988).

Bravo (2011) expõe em algumas de suas obras intituladas “Serviço Social e Reforma Sanitária” e “Saúde e Serviço Social no Capitalismo” o tensionamento entre um projeto democrático (pautado na universalidade e integralidade) e um projeto privatista (guiado aos interesses das classes dominantes através de privatizações e intervenção mínima do Estado). Partindo da análise da Reforma Sanitária no interior de um Estado democrático de direito a autora supracitada elenca as principais características do SUS ao mesmo tempo em que evidencia os retrocessos do Estado privatista, sobretudo no âmbito da saúde,

[...] os interesses na saúde se organizaram em dois blocos polares: os grupos empresariais, sob a liderança da Federação Brasileira de Hospitais (setor privado) e da Associação de Indústrias Farmacêuticas (multinacionais), e as forças propugnadoras da Reforma Sanitária, representadas pela Plenária Nacional pela Saúde na Constituinte [...]. A eficácia da Plenária das Entidades, para atingir seus objetivos, foi resultado do uso adequado de três instrumentos de luta: a capacidade técnica de formular com antecipação um projeto de texto constitucional claro e consistente; a pressão constante sobre os constituintes; a mobilização da sociedade em torno do processo constitucional. (BRAVO, 2011, p. 115).

Com a retomada das práticas neoliberais nas décadas seguintes, fortalecidas por um Estado subserviente aos interesses das classes dominantes, pode-se perceber que o retrocesso nas políticas públicas afeta diretamente os usuários do Sistema Único de Saúde brasileiro, como também dificultam o acesso aos direitos conquistados pela classe trabalhadora. A retomada do neoliberalismo afeta diretamente a boa execução dos serviços, projetos e programas das estratégias de cuidado e tratamento ofertados no âmbito das instituições públicas do SUS.

A Constituição Federal de 1988 inaugura um novo momento no Brasil, sobretudo quando o tema é garantia de direitos civis, políticos e sociais, contudo ela também expressa limites da pressão social e abertura para a mercantilização de alguns desses direitos. Nesse sentido, podemos dizer que existe uma disputa na efetivação da política de saúde entre a esfera pública e o grande capital.

Em 1990, o Brasil assiste à enseada do neoliberalismo expresso na Contrarreforma do Estado Brasileiro que se desvincula da estratégia de estatização e passa a se vincular com o modelo privatista e reducionista do papel do Estado. Ou seja, o Estado que outrora viabiliza e garante direitos com vistas ao desenvolvimento econômico e social, agora se porta como promotor e regulador de acordo com os interesses do mercado, transferindo ao setor privado responsabilidades que são do setor público.

Os avanços do neoliberalismo vêm se desenhando na América Latina desde 1973 com o Golpe Militar no Chile. No Brasil o principal mentor do projeto Neoliberal foi o sociólogo Fernando Henrique Cardoso, que consolida a redução dos direitos trabalhistas e sociais e o sucateamento da saúde e educação, na sua gestão como presidente.

Com o neoliberalismo o SUS passa por uma enorme flexibilização nesse período de contrarreforma diante do ajuste, da contenção de gastos e do enxugamento da máquina pública, sendo colocado em xeque o princípio da