Nouveau circuit du médicament

La préparation à l’avance des DS nécessite le changement de l’organisation et des pratiques de production.

Nous l’avons vu, les DS n’ont pas encore de statut à part entière. Pour chaque centre, le statut des préparations de DS découle du process de production mis en place. Dans certains établissements (Hôpital Saint Louis à Paris [73], CHR Metz-Thionville [74], CH de Poissy, CLCC Clermont Ferrand [11] …) les DS se rapprochent plus des préparations hospitalières. Dans d’autres établissements (CH le Mans [75], CHU de Nancy [30]) le process de production mis en place fait que ces préparations de DS sont considérées comme des préparations magistrales. Les différentes étapes du circuit du médicament seront différentes selon le statut choisi par l’établissement.

Fabrication des DS

Dans la plupart des structures la production est organisée pour répondre à des demandes à flux tendu et devant être satisfaites dans les plus brefs délais. Avec l’initiation des DS, l’organisation doit toujours satisfaire ces demandes mais elle doit aussi être capable de constituer un stock de DS pour permettre la substitution quand celle-ci est possible.

Les préparations à l’avance peuvent être fabriquées sans prescription médicale et le pharmacien ou le préparateur décide des rythmes et des quantités à produire. Ces deux notions impliquent la constitution d’un planning de production pour intégrer efficacement la production de DS à l’avance avec la production classique répondant aux prescriptions médicales. La production des préparations nominatives étant prioritaire pour limiter le temps d’attente des patients, les créneaux de production des DS doivent se faire durant les périodes « creuses » où l’activité des préparations nominatives est faible ou terminée.

62 un dossier de lot doit être mis en place (modes opératoires, conditions de mise en quarantaine, conditions de libération de lot, suivi des dispensations…). Pour toute fabrication de lot, il est nécessaire de constituer une échantillotèque dans laquelle sont gardés les échantillons de chaque lot. Le nombre d’échantillons à conserver est, selon la pharmacopée, le nombre d’unité nécessaire pour réaliser les différents contrôles à posteriori et doivent être conservé pendant une durée au moins égale à leur date limite d’utilisation augmentée de un an.

Par ailleurs, dans le modèle anglais, les DS sont préparées dans des seringues de telle façon que le patient peut recevoir jusqu’à 3 seringues ou parvenir à la DS qui lui a été prescrite [9] [74] [78]. Dans le modèle « français » l’administration de plusieurs seringues a été jugée trop risquée, la DS est préparée dans une poche unique et le patient reçois qu’une injection par dose prescrite.

Contrôle et libération

Quelques soit le statut de la préparation, différents types de contrôles doivent être mis en place afin de renforcer la sécurisation du circuit : des contrôles de stérilité des isolateurs (au niveau de la surface et de l’air) et des contrôles assurant la conformité de la ZAC (cascade de pression conforme aux normes des BPP, contrôle microbiologique des surfaces…).

Dans le cadre de préparations hospitalières, les contrôles sont décrits par la pharmacopée et consistent à réaliser :

- un contrôle de l’environnement de travail : vérifier la qualité microbiologique de l’air et des surfaces

- des contrôles réalisés sur les préparations :

o stérilité : encensement direct ou filtration sur membrane.

Milieux : milieu liquide au thioglyconate (anaérobies) milieu à l’hydrolysat de caséine et de soja (aérobie, levure, moisissures)

10% des récipients doivent être prélevés selon la pharmacopée o volume : double contrôle nécessaire par 2 personnes différentes

o teneur : contrôle de l’identité et de la concentration par méthode analytique, de pesées ou vidéo

o test de remplissage aseptique media-fill : test de variation de la méthode de préparation aseptique qui consiste, en fin de série, après rinçage de la tubulure de la pompe avec du Nacl 0.9% à remplir des seringue avec du bouillon de culture à l’hydrolysa de caséine et soja puis mise à l’étuve 14 jours.

63 Les BPP n’imposent aucune méthode de contrôles, ainsi les pratiques diffèrent entre les centres.

CHR Metz-Thionville [74] l’hôpital Saint Louis [87] Contrôle de

l’environnement de travail, des isolateurs

Surface : écouvillonnage humide Air : aspiration/impaction sur gélose à l’aide d’un biocollecteur (MAS 100)

Surface : écouvillonnage quotidien Air : impaction hebdomadaire

Essais de stérilité sur les préparations

Ensemencement direct : 6 seringues de FU sont prélevées au hasard à la fin de la fabrication du lot

Aucun sur la préparation terminée (fille)

Contrôle de volume Pompe répartitrice + 2 préparateurs Pompe péristaltique de répartition Baxa Repeater® (Baxter)

Contrôle de teneur (identité et concentration)

Chromatographie en phase liquide à haute performance et

appareil de dosage de type Multispec®, Microdom (UV-visible-IRTF)

46% analytiquement par

spectrophotométrie UV-Taman QCRX® (poche mere +1 poche fille / 5) 11% par gravimétrie et 43% par contrôle visuel. Autre Test du medIa fIII

Tableau 15 : Exemples de contrôles mis en place pour les préparations hospitalières de DS dans 3 établissements

De plus, dans le cadre des préparations hospitalières une procédure de mise en quarantaine est nécessaire ainsi qu’une procédure de libération de lot. En effet en attendant d’obtenir les résultats des différents contrôles le lot doit être mis en quarantaine (CHR Metz Thionville : armoire isolée des zones de stockages habituelles)

Dans le cas de préparation magistrale : comme pour une préparation nominative un contrôle visuel des volumes, des solvants et de la DCI se fait pour chaque poche préparée et au cours de la préparation. Les contrôles de stérilité étant fait par des méthodes destructrices, ne sont pas applicables aux préparations magistrales, puisque chaque préparation constitue un lot en soit.

Chaque centre doit être responsable de ses préparations standards en termes de stabilité et de qualité microbiologique.

Stockage

Le stockage des poches préparées à l’avance doit être anticipé et la taille du lieu de stockage doit être en adéquation avec les quantités maximales déterminées par le pharmacien. Chaque lieu de stockage doit être identifié clairement à l’aide d’une étiquette reprenant le nom de la DCI et le dosage associé.

64 Dans le cas des préparations hospitalières le lieu de stockage doit contenir une partie « quarantaine » où seront stockées les poches en attente de libération.

Attribution

Lors de la validation pharmaceutique, le pharmacien accepte la substitution. Le préparateur ou le pharmacien, selon les établissements, choisit un numéro d’ordonnancier d’une poche standard proposée par le logiciel. Il édite ensuite l’étiquette avec le nom du patient.

Etiquetage

Une préparation standard va être étiquetée 2 fois. La première étiquette n’est pas nominative, c’est celle de la DS en stock à la pharmacie. La seule différence avec une étiquette habituelle est qu’elle ne comporte pas de nom de patient. Elle est identifiable par son numéro d’ordonnancier et le code barre du numéro d’ordonnancier. Lorsque la préparation standard est attribuée à un patient, une étiquette nominative est éditée et collée sur la poche. Dans la majorité des établissements, comme au CH du Mans, l’étiquette est collée sur la partie libre de la poche, non superposée à celle de DS [75]. Avant la dispensation, un contrôle de l’étiquetage doit être réalisé par le préparateur.

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Partie III : Mise en application à l’institut