Partie I : Contexte
B. STANDARDISATION DES DOSES EN CANCEROLOGIE
B. 4. Avantages et limites des DS
B.4.1. Avantages
La pratique du DB est bien connue outre-Manche où plus de 80% des oncologues sont familiers du concept [80]. L’expérience britannique a permis de mettre en évidence de nombreux avantages à l’utilisation de ce concept.
Les DS permettent une fabrication à l’avance des préparations de chimiothérapie par la pharmacie. Cela permet, dans un premier temps, de réduire considérablement le temps d’attente des patients entre le moment où le médecin prescrit le traitement et celui où la perfusion est posée. L’instauration du DB dans un centre anticancéreux britannique a ainsi diminué le temps d’attente des patients de plus de 60% [25]. D’autres études ont démontré ce bénéfice de gain de temps pour les patients [78] [25] [86] [88] [90].
Le deuxième avantage mis en avant dans les études est l’optimisation des conditions et du flux des préparations des antinéoplasiques à la pharmacie [78] [25] [86] [88] [90] [74] [72]. La production de DS dans des périodes à plus faible activité permet de lisser l’activité et ainsi éviter l’accumulation des charges de travail à certains horaires, qui sont sources de stress, de retards de préparation et donc d’augmentation des délais d’attente des patients. Ce lissage est indispensable pour continuer à fournir des prestations de qualité tout en absorbant une augmentation des préparations avec un effectif constant et permet une planification de la charge de travail.
De plus, au niveau organisationnel, les cliniciens ne sont pas perturbés par la prescription des DS puisque la méthode de calcul des doses ne change pas et se fait toujours en fonction de la SC. De plus, le choix de la DS peut être fait informatiquement via le logiciel de prescription par une simple manipulation
La sécurisation de la production est un autre avantage apporté par la production de DS. En effet, l’analyse de risques de Bonan [91] suggère que le lissage d’activité diminue les risques d’erreurs ainsi qu’une préparation par lots. De plus, elle limite les risques de contaminations croisées par une production en campagne de plusieurs poches d’un seul dosage.
51 Par ailleurs, une préparation par lots de DS à dose arrondie entraîne certaines économies grâce une diminution des pertes de médicaments, mais aussi à la possibilité d’effectuer de la sous- traitance et à la réattribution plus facile des DS. L’instauration des DS dans un centre anticancéreux britannique a réduit le gaspillage de cytotoxique de 100% [25]. La recherche perpétuelle d’économies [92] est une des missions du pharmacien hospitalier et l’utilisation complète des flacons de cytotoxiques grâce à la fabrication de DS permettront de réaliser des économies non négligeables. Une étude de pharmaco-économie, menée par le Pr Sewell au Derriford Hospital de Plymouth (Royaume Uni), a montré une économie de 12£ (soit 17€) par patient pour une cure de CHOP, due à la préparation en série et à la diminution des pertes de produits. Cette économie pourrait être plus importante avec des produits plus onéreux [92]. Lors de l’annulation d’une cure de chimiothérapie alors que celle-ci a déjà été préparée par la pharmacie, les poches doivent souvent être jetées engendrant une perte financière importante. L’utilisation de DS autorise la remise en stock de la préparation, sous réserve d’une bonne conservation, et une réattribution ultérieure à un autre patient avant la date limite d’utilisation et sous les recommandations internationales de l’ISOPP [93]. Le fait que les DS soient prescrites en doses arrondies simplifie cette réattribution. A l’institut Curie à Paris 100% des doses arrondies retournées ont été réattribuées versus 71% pour les préparations non arrondies.
La possibilité d’augmenter, dans une certaine limite, la capacité de production avec un effectif constant, est aussi un axe de diminution des couts.
Enfin, la différence de concentration entre la dose calculée selon la SC et la DS pourrait être un obstacle pour certains prescripteurs. En effet, pour certains, la standardisation du calcul des doses conduirait à un risque concernant la tolérance et/ou l’efficacité des molécules à marge thérapeutique étroite. Ce risque s’ajoute à l’approximation du calcul de la SC. Cependant des études publiées, utilisant les paramètres pharmacocinétiques comme paramètres de substitution des résultats cliniques, indiquent qu’il n’existe pas de différence d’exposition lors de l’administration de doses standardisées ou individualisées selon la SC [81] [94] [90]. De plus, l’équipe médicale doit être consultée au préalable, doit déterminer avec les pharmaciens l’arrondi toléré et doit donner son approbation à ce projet d’établissement.
La mise en place des DS est donc souvent proposée, pour tous ces avantages, ainsi que pour faciliter l’adoption de nouvelles technologies comme la formulation automatisée.
52
B.4.2. Limites
Certaines situations ne sont pas adaptées au concept de DS. L’oncologie pédiatrique est un domaine qui s’y prête peu en raison de la variation de la SC et du poids trop importante d’un enfant à l’autre. De plus, le volume de préparation dans la population pédiatrique est inférieur à celui de la population adulte. Par ailleurs, il semble préférable chez les sujets obèses ou au contraire cachectiques de recourir à une méthode de calcul de dose individuelle. Enfin, peu d’essais cliniques intègrent les DS dans leurs protocoles d’emblée ; il n’est donc pas possible de les utiliser dans les essais cliniques [78].
Sur un plan pratique, les DS ne peuvent pas s’appliquer dans tous les établissements. En effet pour que la mise en place de ce concept soit intéressante, il faut que l’agent cytotoxique fasse l’objet d’un volume de production suffisamment important. De même, le concept ne peut pas non plus être appliqué à toutes les molécules et la gamme de dosages fabriqués ne doit pas être trop étendue pour limiter le nombre de DS mises en place. En effet, chaque DS doit être préparée assez fréquemment afin, si besoin, de pouvoir réattribuer les poches avant leur date de péremption. Enfin, la DCI considérée doit avoir une stabilité relativement étendue après reconstitution et dilution pour permettre un stockage sur une longue durée [73].
Au Royaume-Uni, des DS peuvent être fabriquées en seringues permettant leurs associations pour constituer la dose à administrer au patient. Cette association est souvent limitée, au maximum, à 3 seringues par patient. Cette pratique engendre de nouveaux risques d’erreurs pour le personnel infirmier (oublis ou mauvaises associations de seringues).
Le passage à des préparations standardisées permet la fabrication en série qui peut être réalisée avec l’acquisition d’automates (pompe, robot…) performants et validés. Ceci est un avantage car entraîne un gain de productivité, de temps, et permet l’optimisation de la production ainsi que sa sécurisation en réduisant les risques d’erreurs liés aux répétitions et diminuant les troubles musculo-squelettiques des PPH ; cependant, les coûts engendrés par ces équipements (achat, maintenance, consommables) sont à évaluer au regard des économies générées par les DS, de l’augmentation de productivité et de l’assurance qualité. Ces équipements doivent être compatibles avec les équipements déjà en place à la PUI.
53