Moyens d’imagerie et diagnostic des MM

La majorité de la mortalité par cancer est associée à la dissémination secondaire plutôt qu’à la tumeur primitive. De ce fait, le diagnostic des métastases doit être primordial pour garantir une meilleure prise en charge et statuer le pronostic. Le cas particulier des MM demande une attention particulière de la part des radiologues et radio-isotopistes pour ne pas passer à côté de localisations débutantes noyées dans la musculature squelettique à différents niveaux anatomiques. La recherche fine de ces métastases doit se focaliser avant tout sur les sites et organes cibles décrits ci-dessus, moyennant les examens les plus performants et permettant une expertise totale du corps entier. Différentes types d’examens sont actuellement entre les mains des médecins pour l’établissement de bilans oncologiques complets. Hormis l’échographie comme examen radiologique simple adjuvant aux autres techniques et dont convient ici d’en dire un mot, il existe au total 4 types d’examens répondant aux critères de performance et d’expertise totale de l’organisme ; d’une part, les techniques radiologiques type TDM et IRM utilisées sous tous leurs aspects techniques pour une meilleure étude au stades initiaux et dans l’évaluation des thérapies (critères RESIST,…), et d’autres part, les explorations isotopiques de la médecine nucléaire associant TEP-scanner et scintigraphies à base de molécules radioactives ciblant tumeurs et métastases y compris celles musculaires.

5-1 Echographie :

Toujours choisi en premier pour son innocuité, sa disponibilité et son faible cout par rapport aux autres examens d’imagerie, l’échographie permet l’étude et la caractérisation échographique des structures anatomiques de l’organisme sur la base d’émetteurs-récepteurs d’ondes ultrasonores. Elle permet de les qualifier et les stratifier en zone ou foyers liquidiens, solides ou mixtes et de les analyser en degré d’homogénéité ou d’hétérogénéité [74]. Son association au doppler permet d’affiner les évaluations des lésions par étude des flux sanguin à leurs niveaux. Cependant, l’intérêt de l’échographie dans le diagnostic des MM reste très limité ; d’une part, son indication se limite à l’étude de masses tissulaires découvertes cliniquement et ceci pour les étudier quant à leurs échogénécités, à leurs dimensions et à leurs rapports avec les organes et structures de voisinage, et d’autre part, pour guider des éventuelles ponctions-biopsies des masses lorsque celles-ci sont de petites tailles et/ou lorsqu’elles siègent profondément, dans l’abdomen par exemple. La ponction sera réalisée avant tout pour avoir un diagnostic histologique lorsque le diagnostic de malignité est soupçonné avec un primitif encore indéterminé [74].

A l’échographie, les MM se présentent sous forme de lésions hypo échogènes ou d’écho structures hétérogènes ou encore sous forme de masses à contours irréguliers ou mal définis [69] (figure 42).

Figure 42: Aspect échographique en faveur d’une MM [111]

Parmi les autres limites de l’échographie dans les explorations oncologiques, on cite son incapacité à effectuer une étude de l’organisme entier ; elle permet seulement l’étude d’une partie du corps souvent à propos d’un organe ou d’une structure particulière. La deuxième limite de l’examen est d’ordre intrinsèque liée à son principe de base physique qui repose sur les ultrasons. Ces derniers se montrent incapables d’explorer certains organes et structures, en particulier les organes creux pleins d’air (colon, poumon,..) et le squelette osseux. Cette dernière limite entrave aussi l’étude des muscles profonds placés derrière des organes creux ou derrière certaines pièces osseuses ; ceci est vrai surtout lorsque le patient est obèse mal préparé à

5-2 TDM :

La TDM est généralement réalisée comme exploration TAP (thorax, abdomen et pelvis), et s’il le faut complétée d’une étude cervicale. Sa réalisation se fait en deux temps d’acquisition différents : un dit C^- sans injection de produit de contraste (PC), et un dit C⁺ après injection de PC. Ce dernier permet

une meilleure analyse des structures vasculaires et les rapports des différents vaisseaux jouxtant la tumeur.

La TDM représente à l’heure actuelle l’examen le plus demandé en pratique courante lors des bilans d’extension et de surveillance des cancers. Elle reste capitale dans la caractérisation de la tumeur primitive, l’étude de ses rapports et la mise en évidence de ses localisations secondaires. Par l’étude des 3 étages du tronc et du cou en 3D par coupes fines millimétriques, elle est sensée permettre la visualisation des tumeurs musculaires secondaires dans toutes les localisations anatomiques du tronc (figures 43- 44) [71]. Cependant, en pratique, la technique montre une sensibilité de détection basse de l’ordre de 61% seulement[92], entravée essentiellement par deux facteurs majeurs : le premier est intrinsèque, lié à l’image tomodensitométrique du tissu tumoral qui se traduit par un aspect hypo ou iso dense, difficile à visualiser au sein de la masse musculaire [69]; le second est extrinsèque, lié à l’œil et à la vigilance du radiologue dont l’attention sont généralement fixés sur les territoires et organes les plus atteints par les métastases, à savoir les territoires ganglionnaires, les poumons, le foie, l’os et les surrénales.

Pour ce type d’imagerie radiologique, on pense que dans beaucoup de cas, plusieurs sont, les petites lésions musculaires qui passent inaperçues et ne sont donc pas signalées dans les comptes rendus d’examens. Il reste à signaler que les abcès, les sarcomes et les hématomes dans leur phase initiale représentent les principaux diagnostics différentiels des MM en TDM[112-113], et on notera finalement que dans aucun des cas de notre série aucune MM n’a été révélé par TDM.

Pour le squelette appendiculaire, le scanner reste peu intéressant si ce n’est son apport dans la précision des anomalies vues en radiographie classique ou en échographie

Figure 43: Métastase asymptomatique dans le cadre d’un néoplasie pulmonaire : image hypo-dense[71]

Figure 44: Métastases asymptomatiques de petites tailles (flèches) visualisées au TDM dans le cadre d’une néoplasie pulmonaire[71].

5-3 L’IRM :

L’IRM ou imagerie par résonnance magnétique représente l’examen radiologique le plus performant pour la caractérisation tumorale des métastases musculaires. Sa résolution en contraste permet d’apporter des éléments précis des différentes composantes de la lésion. Cependant, la visualisation de caractéristiques à type d’œdème péri lésionnel, d’hémorragie intra lésionnel ou des foyers de nécrose centrale n’est pas spécifique et ne permet pas de différencier une métastase d’un sarcome musculaire ou d’un foyer infectieux [73-113]. En plus, dans les bilans d’extension et de surveillance des néoplasies, l’IRM n’est pas demandée couramment dans l’exploration toto-corporelle pour permettre une analyse fine de la musculature du tronc et des racines des membres et probablement aussi une grande partie des MM passent inaperçues à des stades infra cliniques. Son réel mérite dans le diagnostic de la MM est de pouvoir la localiser et la suspecter en éliminant une cause bénigne, et finalement d’orienter les prélèvements biopsiques dans les zones tissulaires tumorales non nécrotiques.

5-4 Le PET-scanner au 18F-FDG :

Le PET-scanner au 18F-FDG ou simplement TEP-FDG est une technique d’imagerie hybride qui associe en double combinaison un scanner X conventionnel et une caméra TEP de très bonne résolution. C’est un examen d’apparition relativement récente remontant aux années deux-milles qui permet l’exploration d’une ou de plusieurs parties du corps ou encore de la totalité du corps en un seul examen.

Le principe de PET-scanner, déjà décrit en rappels, consiste à détecter les zones d’hyperfixation pathologiques du traceur 18F-FDG. Ces hyperfixations peuvent correspondre bien entendu à des processus pathologiques tumoraux ou inflammatoires expliquant la non spécificité du FDG [114-115].

L’avènement de cette technique d’imagerie intéressante a bien montré sa contribution dans l’amélioration des staging tumoraux à différents stades pour bon nombre de tumeurs, en particulier les lymphomes, les tumeurs pulmonaires, digestives et gynécologiques, et dans certaines autres tumeurs dont celles neuroendocrines indifférenciées ou peu différenciées et les mélanomes[76].

Au sujet des métastases musculaires, le PET–FDG semble avoir un apport supérieur aux autres techniques d’imagerie médicale en terme de la sensibilité de détection. Ainsi, dans la série de So Y. et al.[92], la sensibilité de détection des MM occultes non visualisées par les autres techniques d’exploration a atteint le chiffre de 100%. La TEP au 18F-FDG tire aussi sa puissance de la cartographie lésionnelle toto corporelle qu’elle permet, ajouté à cela sa grande valeur prédictive négative qui permet d’éliminer le diagnostic de MM quand une lésion musculaire suspecte sur l’imagerie classique ne montre pas

d’hypermétabolisme pathologique. A contrario, un hypermétabolisme focalisé et intense avec ou non un centre non fixant qui est fortement suspect (Figure 46), et impose sa confrontation à la TDM diagnostique. Les faux positifs les plus fréquemment rencontrés dans ces situations sont essentiellement en rapport avec des bursites, des tendinites et des contractures musculaires [116]. La TEP au FDG peut détecter des MM non suspectées et sans signe d’appel [117-118] ; ce qui a été le cas chez 14 patients/15 de notre série.

L’identification de MM par TEP-FDG a été presque toujours faite en présence de localisations secondaires extra musculaires et donc sans répercussion sur le staging de la maladie. Mais, parfois, des MM sont identifiés à l’état isolé contribuant à une modification du stade de la maladie et assurant une meilleure prise en charge thérapeutique. Ce changement de staging a été observé dans 50% des cas dans la série de Emmering et Vogela [119]. Dans notre série, tous les foyers musculaires sont associés à d’autres localisations secondaires traduisant un stade avancé de la maladie et un pronostic défavorable. La TEP dans ces cas permet une meilleure estimation de leurs tailles et de leurs intensités de fixation par analyse visuelle et par index semi-quantitatifs. Ces derniers facilitent leur surveillance sur les examens itératifs[120-121].

L’utilisation de l’index SUVmax permet de renforcer et d’appuyer le diagnostic de métastase lorsque sa valeur dépasse 2.5 [122]. Dans la littérature, la moyenne des SUVmax mesurée au niveau des foyers métastatiques est de 8±5 avec des extrêmes de 3.34 à 21.6 pour Karyagar S. et coll.[122] (Versus 12+/-6

Roman et al. [123]. Chez nos malades cette moyenne est de 11.3 avec des extrêmes de 3.8 et 32.6. Quant à la taille des foyers musculaires, la TDM a objectivé des MM de tailles variables avec une moyenne de 44.9±35.9mm dans la série de Surov et coll. [124] comportant 260 MM, alors que la TEP-FDG a pu mettre en évidence, des MM de tailles respective de 16±6 mm et 25±14mm dans la série de Karyagar Savas [122] et dans la notre sur un total de 49 MM; dénotant d’une supériorité de la TEP-TDM par rapport à la TDM dans la détection précoce à des stades où les MM sont encore de tailles moyennes inférieures à 40mm.

En TEP, les études concernant les MM sont, jusqu’à présent, très restreintes et limitées à des petites séries, dont fait partie la notre, montrant la supériorité en terme de sensibilité du TEP-FDG par rapport au TDM et à l’IRM [92-121-125]. Des études sur des séries de plus grandes tailles permettraient certainement de tirer des conclusions adéquates quant à la place exacte du TEP-FDG dans le diagnostic, le staging et la surveillance des MM.

Figure 46: Images de fusion en coupes axiales chez un patient suivi

pour adénocarcinome bronchique montrant, en plus de l’atteinte osseuse iliaque, deux masses hypermétaboliques en faveur de localisations musculaires secondaires.

A : masse hypermétabolique du muscle psoas droit à centre amétabolique nécrosé. B : foyer hypermétabolique intercostal à la hauteur de K5-K6[125]

5-5 Scintigraphie aux radiotraceurs spécifiques

Dans ce paragraphe, on se contentera de citer certaines tumeurs particulières qui sont visualisées en scintigraphie et situées anatomiquement grâce à l’adjonction d’un module TDM Low dose de repérage dans le statif de la gamma caméra monophotonique (imagerie hybride SPECT-CT) ou à postériori par TDM diagnostique.

Pour ce type de tumeurs, la scintigraphie reflète l’importance de la fixation tumorale des radiotraceurs témoignant le degré de leurs activités. Les tumeurs secondaires sont visualisées, lorsqu’elles sont actives, au même titre que la tumeur primitive, notamment au niveau musculaire. En ce point, les métastases musculaires des cancers thyroïdiens bien, moyennement et peu différenciés constituent le meilleur exemple à citer. Elles ont pu être détectées par l’administration de doses traceuses et de doses thérapeutiques d’iode radioactif 131, et localisées secondairement au niveau musculaire par les images TDM de repérage ou par les images TDM réalisées à distance de la scintigraphie[126] (figure47et 48).

Figure 47: Carcinome papillaire de la thyroïde opéré par thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire cervical central.

Le balayage toto corporel à l’iode 131 objective de multiples foyers iodo-fixants notamment au niveau scapulaire droit. La TEP-FDG confirme ce foyer lysant l’omoplate

Figure 48: Homme de 29 ans avec CPT métastatique au niveau pulmonaire et ganglionnaire, opéré par thyroïdectomie et traité par iode 131. Le balayage toto corporel à l’iode 131 objective en plus des foyers cervicaux et pulmonaires des foyers en regard de l’abdomen (A:

image de face antérieure à gauche et de face postérieure à droite), des foyers situés anatomiquement par SPECT-CT au niveau du pole supérieur du rein droit et du muscle

longissimus droit du thorax (B et C: images de fusion, D, E, F et G: images scannographiques)[126]

Ce type d’examen permet l’étude du corps entier en un seul examen et sur plusieurs incidences lui conférant un point fort ajouté à sa puissance en terme de spécificité liée à la fixation d’Iode 131 au niveau du tissu thyroïdien de façon sélective. Cependant, plusieurs points faibles surgissent rapidement comportant la faible résolution spatiale de la gamma caméra qui ne permet pas de visualiser des lésions < 10mm affectant profondément la sensibilité de l’examen, et le manque de vecteur spécifique pour chaque type de tumeurs, notamment les tumeurs le plus à l’origine des MM (tumeurs pulmonaires, tumeurs gynécologiques et lymphomes) qui ne possèdent pas de traceurs spécifiques à l’heure actuelle permettant de les visualiser avec beaucoup de certitude.

A l’image de FDG qui se fixe au niveau des MM actives du tronc et des membres, l’iode 131, dans les cancers papillaires et folliculaires de la thyroïde, permet d’objectiver des foyers métastatiques des muscles du corps entier avec une prédominance surtout d’atteinte des muscles du tronc (tableau V)

Tableau V: Localisations de 57 métastases musculaires squelettiques des carcinomes thyroïdiens papillaires et folliculaires montrant leur prédominance au niveau