Moyens chirurgicaux :

Le recours à la chirurgie peut avoir lieu, dans le but d’une récupération fonctionnelle et anatomique. Il peut s’agir d’une kératoplastie transfixiante réalisée à chaud devant une menace de perforation cornéenne.

Lorsque l’infection est contrôlée, un recouvrement conjonctival peut permettre d’éviter la perforation cornéenne. A distance, une photokératectomie thérapeutique peut diminuer la taie cicatricielle et améliorer la fonction visuelle.

2.1 La greffe de cornée [85]

En urgence, une greffe de cornée est parfois nécessaire lorsque l’intégrité du globe oculaire est menacée, elle est dite à chaud.

C’est la plus ancienne greffe de tissu réalisée avec succès chez l’homme (1887 - Von Hippel). Elle consiste à remplacer une cornée opaque par une cornée saine, transparente, venant d’un donneur. Seule l’homogreffe est possible actuellement, tous les essais d’hétérogreffe ou d’utilisation de matériaux artificiels s’étant soldés par des échecs.

La cornée est un site privilégié pour la greffe vu l’absence de vaisseau sanguin ou lymphatique, la pauvreté en cellules, d’où un conflit immunologique réduit.

On peut distinguer deux types de greffes :

-la greffe a visée optique envisageant une récupération visuelle souvent envisagées dans un second temps du traitement de l’infection,

-et la greffe à visée thérapeutique ou greffe à chaud ou kératoplasties thérapeutiques réalisées plus tôt dans l’évolution des processus infectieux afin de limiter la diffusion de ce dernier et de conserver le globe oculaire.

Les ulcères de cornée perforés ou préperforants de plus de 3 mm, les syndromes inflammatoires à l’origine d’une fonte de la cornée, ainsi que les kératites infectieuses ne répondant pas à un traitement médical occupent une place importante dans les indications de la kératoplastie à but thérapeutique.

Cette greffe peut porter soit sur une partie de l’épaisseur de la cornée (kératoplastie lamellaire), soit sur toute l’épaisseur de la cornée (kératoplastie transfixiante).

 La kératoprothèse [86]

Bien avant que la greffe de cornée ne soit utilisée et maîtrisée, les chirurgiens ont pensé à l'implantation d'un matériel transparent dans une cornée opacifiée pour restaurer la vision.

2.1.1 La technique :

Les prothèses sont constituées de deux parties distinctes :  une partie optique, transparente, centrale ;

 un support, assurant la transition entre la cornée et l'optique.

Différentes prothèses ont été conçues, et se différencient essentiellement par leur support : l’un biologique, l'autre synthétique.

- Kératoprothèse à support synthétique :

 Les kératoprothèses utilisant un biomatériau :

Le support synthétique est placé en avant ou dans l'épaisseur de la cornée. Pour en assurer la contention, les plans tissulaires de recouvrement antérieurs doivent être résistants et font appel à la conjonctive, la muqueuse buccale, le fascia lata, voire le tarse et le plan palpébral.

 -Kératoprothèses à support biologique :

cette prothèse qui, bien que complexe dans sa mise en place, donne des résultats encourageants et parfois spectaculaires.

La pièce optique des kératoprothèses est le plus souvent en PMMA. De sa longueur et de son diamètre, dépendra le champ visuel.

2.2- la greffe de membrane amniotique :[87]

La greffe de membrane amniotique est une technique désormais adoptée par tous dans la prise en charge des pathologies de la surface oculaire. Suivant les indications, la membrane amniotique est utilisée en greffe ou en patch. Dans le premier cas, la membrane amniotique sert de substrat à la repousse épithéliale déficiente et le chirurgien vise l’intégration de la membrane amniotique. Sa membrane basale permet en effet de renforcer l’adhésion et la différentiation des cellules épithéliales de la cornée, de faciliter leur migration et de prévenir leur apoptose. Dans le deuxième cas (patch), la membrane amniotique est suturée épithélium vers le bas de façon à délivrer les facteurs biologiques dont elle est imprégnée en concentration maximale : elle recouvre la cornée pathologique en jouant à la fois un rôle de pansement biologique et également un rôle antalgique. Les meilleures indications des greffes de membrane amniotique sont les brûlures chimiques au stade aigu et les ulcères cornéens trophiques réfractaires à tout traitement médical. Lorsque ces derniers sont perforants ou préperforants, la greffe amniotique est réalisée au mieux en multicouches de façon à permettre la restauration d’une certaine épaisseur cornéenne. En cas de déficit limbique avéré, la membrane amniotique peut être un complément intéressant aux techniques de greffes de cellules souches limbiques désormais nécessaires. À l’avenir, la membrane amniotique sera le support indispensable des expansions de cellules souches cultivées. Son utilisation isolée n’est alors limitée qu’aux pathologies peu inflammatoires et sans fibrose extensive.

2.4- Eviscération et énucléation :[88]

On distingue : l’éviscération, qui vide le globe oculaire de son contenu et l’énucléation, qui vide l’orbite du globe oculaire.

o Principe de l’acte chirurgical :

Eviscération : Elle consiste en l’ablation du contenu oculaire en respectant la sclère.

On distingue l’éviscération classique avec amputation de la cornée et l’éviscération dite conservatrice avec préservation de la cornée.

Enucléation : Elle correspond à l’exérèse chirurgicale du globe oculaire par section des six muscles oculomoteurs et du nerf optique.

Cette chirurgie mutilante est indiquée devant un œil non voyant, douloureux, inesthétique et dans les pathologies ne pouvant bénéficier d'un traitement conservateur. En dehors des tumeurs, c'est l'éviscération qui est le plus souvent pratiquée car elle permet un meilleur résultat cosmétique après équipement par prothèse. Comme dans les énucléations, les implants les plus utilisés actuellement sont les billes d'hydroxyapatite et les céramiques macroporeuses qui, après colonisation, permettent une connexion directe avec la prothèse, améliorant son mouvement. Les complications sont rares si la procédure chirurgicale est suivie avec rigueur. Le syndrome posténucléation justifie une exploration par imagerie dont découle une prise en charge chirurgicale parfois complexe.

III- LES INDICATIONS :