LES INDICATIONS : A-Traitement medical :

1- kératites bactériennes [89] [90]

Le traitement antibiotique doit être débuté le plus rapidement possible, une fois les prélèvements effectués.

La voie topique est débutée dès les prélèvements effectués, adapté à la gravité des lésions, à l'orientation clinique et aux résultats de l'examen direct . En cas de sensibilité du germe au traitement, une amélioration doit survenir dans les 24 heures.

Les collyres renforcés permettent d'obtenir de fortes concentrations cornéennes d'antibiotiques et sont indispensables dans le traitement des kératites bactériennes sévères. Cependant, leur toxicité locale non négligeable induit très souvent un réflexe de larmoiement lors de l'instillation, qui a pour effet de diminuer la concentration du principe actif.

Quel que soit l'antibiotique prescrit, renforcé ou non, une « dose de charge » (instillations répétées toutes les 5 à 10 minutes la première heure de traitement) permet d'obtenir rapidement des concentrations cornéennes satisfaisantes. En cas de bi- ou trithérapie, le respect d'un intervalle de quelques minutes entre chaque instillation de collyre est nécessaire.

L'antibiothérapie initiale (nature des produits, fréquence d'installation) est ensuite modifiée en fonction de l'évolution clinique, des résultats de l'examen direct, de la culture et de l'antibiogramme. Il est souhaitable de conserver au moins deux antibiotiques actifs sur la bactérie identifiée.

La fréquence d'instillation des antibiotiques est généralement diminuée après 48 heures en raison de leur mauvaise tolérance locale et de l'apparition de phénomènes de toxicité.

La durée du traitement est de 2 semaines pour les kératites bactériennes peu sévères, 4 semaines ou plus en présence de critères de gravité.

Il n'existe pas de consensus international concernant le traitement antibiotique des kératites bactériennes. Le traitement initial dépend de l'orientation clinique (caractéristiques de l'infection, facteurs de risque associés) et de la gravité des lésions.

Protocoles antibiotiques : [21]

- Abcès sans critères de gravité locaux ou Généraux :

Le grattage cornéen est effectué, si possible, et sans retarder la prise en charge thérapeutique.

- Ciprofloxacine collyre (Ciloxan*) . - Gentamycine collyre (Tobrex * ).

- Rythme d’administration : 1 goutte toutes les heures pendant la journée. -arrêt de port de lentilles de contact.

-si une kératite amibienne débutante est possible, effectuer un prélèvement pour PCR et ajouter Hexamidine 0.1% (Desomedine*) , 1 goutte par heure.  Mesures adjuvantes :

--arrêt de port de lentilles de contact.

-examen bactériologique, mycologique et recherche d’amibes sur les lentilles et le boitier.

-présence d’un critère de gravité :

 Traitement de première intension : (après réalisation de prélèvements cornéens)  Traitement topique : -Ticarcilline 7 mg/ml -Gentamicine 15mg/ml -Vancomycine 50mg/ml -Rythme d’administration :

 1 goutte toutes les dix minutes pendant la première heure ;  Puis 1 goute toutes les heures 24 h sur 24 pendant 48 heures.  Puis 1 goutte toutes les heures pendant la journée ;

 Ensuite, adaptation de la posologie à l’évolution clinique.  Mesures associées :

-Arrêt du port des lentilles.

-Examen bactériologique, mycologique et recherche d’amibes sur les lentilles et le boitier.

-Noter le nom du produit d’entretien dans le dossier médical.  Mesures adjuvantes [54]

-lavages oculaires pluriquotidiens au sérum physiologique, utilisation de compresses stériles, collyres cycloplégiques (en l’absence de contre indication), collyres hypotonisants.

-si nécessaire, antalgiques oraux.

-pansement oculaire à éviter à la phase aigue de l’infection.

-traitement d’une pathologie cornéenne ou palpébrale sous-jacente.

Les paramètres cliniques à surveiller de façon quotidienne ou biquotidienne

sont :l’acuité visuelle, les signes fonctionnels(douleur), l’infiltrat(taille,

profondeur),l’état de l’épithélium et l’inflammation ( de surface et intraoculaire).  Adaptation du traitement aux résultats microbiologiques :

-germe identifié :

 Adapter le traitement initial au germe isolé à l’antibiogramme.

 Diminuer la fréquence des instillations en fonction de la reprise clinique et de la toxicité locale.la durée du traitement ATB est de deux semaines pour les kératites bactériennes peu sévères, quatre semaines ou plus en présence de critères de gravité.

 Germes non retrouvé (examen direct et culture négatifs) et évolution clinique favorable :

-poursuivre les collyres fortifiés en diminuant la fréquence des instillations en fonction de la réponse clinique et de la toxicité locale.

-relayer avant la sortie par l’association ciprofloxacine et gentamicine.

 Germe non retrouvé (examen direct et culture négatifs) et évolution clinique défavorable :

-rechercher :

 Une infection par un germe de. croissance difficile ayant pu être décapitée par un traitement antibiotique antérieur au prélèvement initial.

-refaire les prélèvements, éventuellement après une fenêtre thérapeutique de 24 à 48 h.

-ensemencer des milieux permettant l’isolement d’agents pathogènes non bactériens ou de bactéries atypiques : milieu minimum de Eagle MEM ou autre milieux pour vérifier l’absence du mycobacteries , milieu pour recherche virale.

- la recherche d’une bactérie par PCR sur prélèvement protégé peut apporter une réponse.

Une biopsie de cornée peut être envisagée en cas d’atteinte de stroma profond. Le traitement anti-infectieux est ensuite adapté en fonction des résultats des nouveaux prélèvements.

Tableau 20 : Antibiotiques en fonction de l’examen direct [84]

Famille Collyres commerciaux Collyres hospitaliers

Cocci Gram positif

Rifamycine* Gentalline* Posicycline* Bacitracine Gentamycine Vancomycine Cocci Gram négatif

Ciloxan* Exocine* Posicycline*

Bacitracine Vancomycine

Bacille Gram positif

Rifamycine* Gentalline* Posicycline*

Ticarcilline Vancomycine Bacille Gram négatif ^Ciloxan*

 Injection sous conjonctivale d’antibiotique :[84]

Une injection sous-conjonctivale d'antibiotique peut être discutée dans les infections évolutives malgré un traitement topique ou en cas de mauvaise observance des collyres. Les injections sous-conjonctivales d'aminosides sont déconseillées en raison du risque de nécrose conjonctivale et d'infarctus maculaire. L’administration des antibiotiques par voie générale (voie intraveineuse, ou orale) est indiquée uniquement en cas de perforation imminente ou avérée, de sclérite, ou d’endophtalmie :

-Tienam ® (750mg ×4/j, IV) ou Rifadine ® injectable (10mg/kg/12h, IV) en cas d’allergie aux penicillines + Ciflox ® (500mg X2/j, PO) en première intention. - Ou Fosfocine (4g® X3/j) + Oflocet® (200mg X2/j) dans la kératite à

Gonocoque :

- Rocéphine ® (1 ou 2g/j, IM ou IV) ou Ciflox® (500mg X2/j, PO). Sont utilisés également les cycloplégiques, les pansements occlusifs, les lentilles thérapeutiques.

 Corticothérapie :[21]

La corticothérapie permet de diminuer la réaction inflammatoire et ses effets secondaires ; elle n’est envisagée qu’après plusieurs jours d’un traitement antibiotique adapté et efficace afin d’éviter une réactivation de l’infection.

La corticothérapie est absolument proscrite en cas de menace de perforation.

L’utilisation de collyres à la dexaméthasone permet de bien adapter la posologie nécessaire à la diminution de l’inflammation.

2-Keratites mycosiques : [59]

La posologie et le choix des antifongiques sont ensuite adaptés en fonction de l’évolution des paramètres infectieux, inflammatoires et de la toxicité liée aux collyres renforcés.

Une posologie de 8 à 10 gouttes par jour est conseillée pendant au moins 6 semaines. La durée minimale de traitement recommandée est comprise entre 6 semaines et 3 mois.

Un traitement adjuvant à type de cycloplégiques est utile pour limiter l'inflammation et prévenir les synéchies iriennes. Néanmoins la corticothérapie ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués dans la phase initiale de la maladie (car ils stimulent la prolifération mycosique).

3- Keratites amibiennes:

La plupart des protocoles antiamibiens actuels comportent une bithérapie diamidine-biguanide.

Le biguanide comprend le polyhexamethyl-binguanide PHMB 0,02% ou chlorhexidine 0,02%, et le dérivé de Diamidine est représenté par le propamidine (Brolène 0,1%) ou l’Hexamidine (Désomédine ®).

Le traitement de l'inflammation repose sur les corticoïdes. Cette option thérapeutique est cependant controversée en raison de l'immunosuppression qu'elle induit. Il est donc conseillé de ne pas les utiliser avant 2 semaines du traitement anti amibien. Il est également nécessaire de continuer les antiamibiens au moins 1 mois après l'arrêt des corticoïdes en raison du risque de récurrence de l'infection amibienne. En cas d'hypertonie oculaire, celle-ci doit être traitée par un traitement médical optimal et éventuellement par une cyclodestruction par le laser Diode. Une hypotonie oculaire sévère peut être observée en cas de sclérite dont le traitement repose sur une suppression de l'inflammation. [40]

Le Protocol médical amibien :

 Formes épithéliales : association de

 PHMB 0,02% collyre ( poly hexa méthyléne biguanide) ou chlorhexidine :  Désomédine (Hexamidine) collyre

 Colimycine collyre renforcé 125000 UI/ml

Posologie : 1 goutte/h x 3j (24h/j) puis toutes les 2h pendant le jour et toutes les 4h pendant la nuit de 4 à 11j puis 5 gouttes/j à partir de j12 pendant 03 semaines puis 3 gouttes/j pendant 03 mois

-traitement antalgique : codoliprane ou , Efferalgan codéiné -prise en charge psychologique ou lexomil ou autre psychotrope -la corticothérapie sera discutée en fonction de l’evolution.  Formes profondes :

Discuter les associations : PHMB+chlorhexidine ou PHMB+ broléne avec colimicyne collyre + Désomédine.

Un traitement par voie générale : antifongiques (Azoles : Fluconazole, Itraconazole)