Mortalité globale et rapport lactate/albumine :

3.1. Le rapport lactate / albumine et le développement du syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) et la mortalité:

Dans une étude de cohorte prospective dans une unité de soins intensifs menée en chine publié en 2014 incluant 54 patients présentant un sepsis grave ou un choc septique examine l'utilité clinique de l'augmentation du rapport lactate / albumine en tant qu'indicateur du développement du syndrome de la défaillance multiviscérale (SDMV) et de la mortalité.

Le rapport lactate / albumine chez les patients avec SDMV était de 2,295 chez 30 patients était plus élevé que chez ceux sans SDMV 1,550 chez 24 patients et au jour 2: le rapport L/A=1,810 chez 26 patients, plus élevée que chez ceux sans SDMV L/A=1,172 chez 23 patients .De même, 5 décès avaient des taux élevés de rapport lactate / albumine 2,876 comparé à un rapport lactate albumine de 2,080 chez 49 survivants Nous avons constaté que le rapport lactate / albumine était un facteur prédictif indépendant de l’évolution du SDMV (0,8458) pendant le séjour en unité de soins intensifs et la mortalité (0,8449).

Figure 37: Le rapport lactate / albumine chez les patients avec sepsis sévère ou choc septique avec (n = 30) et sans (n = 24) syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV)

(A), alors que (B) exprime les patients avec (n = 5) et sans (n = 49) mortalité.

3.2. L’augmentation du rapport lactate albumine et la mortalité: Dans une étude incluant 240 patients il a été constaté qu’au fur et à mesure de l’augmentation du rapport lactate albumine il y a augmentation correspondante dans la mortalité, lorsque le rapport lactate albumine dans la plage de 0,01 à 0,20 en cas de sepsis grave et de choc septique les taux de mortalité ont été 43,1 et 58,1% respectivement.

Tableau 38: Association de l’augmentation du rapport lactate albumine avec la mortalité en cas de sepsis grave et de choc septique (n = 240)

Auteurs Pays Année ^Rapport L/A Nb sepsis sévère Mortalité Nb(% Nb choc septique Mortalité Nb(% Thapa et

son équipe ^{Népal 2017}

0,01-0,20 ^{51 22 (43,1 160 93 (58,1}

une autre étude incluant 343 patients admis dans une unité de soins intensifs allemande pour un sepsis avec un seuil optimal du rapport L/A à 0,15 . Cette limite était associée à une augmentation significative de la mortalité à l'hôpital 54% contre 18% .

une autre étude faite en chine incluant 54 patients dont les résultats montre 5 décès avec taux élevés de rapport lactate / albumine 2,876 comparé à un rapport lactate albumine de 2,080 chez 49 survivants .

Dans notre série, nous avons une mortalité relativement élevée chez le groupe B alors qu’elle reste nulle dans le groupe A et cette différence reste statistiquement très significative. Nos résultats rejoignent ceux de la littérature, qui ont montré que les patients ayant un rapport lactate/ albumine élevé avaient un taux de mortalité plus élevé.

Auteurs Pays Année Type d’étude Nb de cas ^{Seuil optimal}

rapport L/A ^Mortalité Lichtenauer Allemagne 2017 Rétrospective 343 0,15 54% Notre étude Maroc

3.3. La mortalité hospitalière à 28 jours en fonction du rapport L/A: Dans une étude de Jikyoung Shin et Sung Yeon Hwang . Un total de 946 patients a été inclu, avec 22,5% de mortalité globale à 28 jours avec seuil optimal du rapport L / A à 1,32.

Dans une autre étude clinique incluant 90 patients , Choi et al. ont étudié le rapport lactate / albumine chez des patients pédiatriques présentant un sepsis .La mortalité hospitalière à 28 jours était de 26,7% (24 patients/90).. Le rapport lactate / albumine était de 0,9± 0,8 chez les survivants et de 3,2 ± 2,4 chez les non-survivants .le rapport lactate / albumine a montré un bon pouvoir discriminant pour prédire la mortalité . Un rapport lactate / albumine supérieur à 1,016 entraînait une augmentation de 7,636 fois de la mortalité.

Tableau 39 : Mortalité à 28j et le rapport L/A selon les données de littérature:

Auteurs Pays Année Type d’étude Nb de cas

Seuil optimal rapport L/A Mortalité à 28J Shin et

Hwang ^{Corée 2018 Prospective 946 1,32 22,5%}

Choi et

3.4. La mortalité à long terme en fonction du rapport L/A

Dans une étude faite en 2017 aux États-Unis, un rapport lactate / albumine supérieur à 0,15 était associé à une mortalité néfaste à long terme. L'association d'un rapport lactate / albumine> 0,15 à la mortalité à long terme est significative une autre étude faite sur 348 patients dont 99 avaient un rapport lactate / albumine supérieur à 0,15 et des cas-témoins présentant un rapport lactate / albumine <0,15 le groupe présentant un rapport lactate / albumine supérieur à 0,15 a mis en évidence un résultat défavorable avec une mortalité de 20% à 3 ans contre 50% en ce qui concerne la mortalité à long terme.

Les patients septiques souffrent d'une hypoxie organique périphérique conduisant à une glycolyse anaérobie, entraînant une production de lactate [ 23 ]. Dans la pratique clinique actuelle, les taux de lactate sont généralement utilisés pour détecter l'hypoxie tissulaire. Cependant, les taux élevés de lactate peuvent signifier d’autres situations. La découverte d'une hyperlactatémie chez les patients présentant une perfusion tissulaire normale et un apport suffisant d'oxygène suggère en outre qu'une surstimulation de la pompe Na + -K +-ATPase conduit à une augmentation de la production de lactate chez les patients septiques semblable à l'hypokaliémie [ 25 , 26 ]. Il a été démontré que l’activation de cette pompe du muscle squelettique est un facteur important de la production de lactate, car il a été observé que le lactate est libéré des tissus musculaires chez les patients en état de choc septique. Plusieurs études ont prouvé que les taux de lactate constituaient un paramètre fiable pour le diagnostic, l'évaluation du traitement et le pronostic en cas de choc circulatoire [27 , 28 , 29 ].Les taux d'albumine reflètent également la gravité de l'inflammation car l'albumine est une protéine de phase aiguë négative. Des

études ont montré que l'albumine pouvait servir de paramètre prédictif de mortalité et de pronostic en cas de choc septique [ 30 , 31 ].La relation entre l'hypoalbuminémie et le mauvais pronostic chez les patients septique peut avoir plusieurs explications. Tout d'abord, l'événement le plus important menant à la morbidité et la mortalité chez les patients atteints de sepsis est une cytokine non contrôlée. Les cytokines telles que le TNF-a et l'interleukine 1 peuvent diminuer les taux sériques d'albumine en modulant l'expression du gène de l’albumine, le catabolisme et la fuite transcapillaire.( 4( Deuxièmement, la redistribution intravasculaire de l'albumine dans les maladies graves peut conduire à une augmentation des fuites capillaires après le sepsis, ce qui va considérablement augmenter le risque de mortalité. Troisièmement, l'ischémie, l'hypoxie, et les dommages oxydatifs se produisent souvent après une infection grave, et l'albumine est la principale cible des protéines plasmatiques extracellulaires par le stress oxydatif. les taux sériques d'albumine peuvent servir d'indicateur d'inflammation, fuite capillaire, et les dommages de stress oxydatif sévère du sepsis, qui sont tous susceptibles de contribuer au rôle pronostic de la concentration d'albumine chez les patients atteints de sepsis.

Étant donné que chacun des deux paramètres prédit indépendamment la mortalité et le pronostic, une combinaison des deux était destinée à augmenter davantage la valeur prédictive.