Tableau 1: Répartition des malades selon l'âge ... 15 Tableau 2 : Répartition des malades selon le sexe ... 16 Tableau 3: Répartition des malades selon leurs comorbidités ... 17 Tableau 4: Les moyens des scores de gravité des malades... 18 Tableau 5: Répartition des malades selon le recours a la ventilation mécanique ... 19 Tableau 6: Répartition des patients selon leur taux de GB ... 21 Tableau 7: Répartition des malades selon le taux de la glycémie ... 22 Tableau 8: Répartition des malades selon leur taux d'ALAT ... 23 Tableau 9: Répartition des malades selon leur taux d'ASAT ... 24 Tableau 10: Répartition des malades selon leur taux de procalcitonine... 24 Tableau 11: Répartition des malades selon leur taux de la créatinine ... 25 Tableau 12: Répartition de l'age des malades selon le rapport lactate/albumine ... 27 Tableau 13: Répartition du sexe des malades selon le rapport lactate/albumine ... 28 Tableau 14: Répartition du terrain et comorbidités des patients selon leur rapport lactate/albumine ... 29 Tableau 15: Répartition de l'origine du sepsis des patients selon leur rapport lactate/albumine .... 30 Tableau 16: Répartition des scores de gravité des malades selon leur rapport lactate/albumine ... 31 Tableau 17: Recours a la ventilation mécanique en fonction du rapport lactate/albumine ... 31 Tableau 18: Introduction des drogues selon le rapport lactate/albumine ... 32 Tableau 19: Taux des GB des malades selon leur rapport lactate/albumine ... 33 Tableau 20: Hématocrite selon le rapport lactate/albumine ... 34 Tableau 21: Répartition du taux de la glycémie des malades selon le rapport lactate/albumine .... 35 Tableau 22: Taux d'ALAT selon le rapport lactate/albumine ... 36 Tableau 23: Taux d'ASAT le rapport lactate/albumine ... 36 Tableau 24: Répartition du taux de procalcitonine selon le rapport lactate/albumine des patients ... 37 Tableau 25: Répartition du taux de la créatinine selon le rapport lactate/albumine ... 38 Tableau 26: La mortalité selon le rapport lactate/albumine des malades ... 39 Tableau 27: Analyse uni variée des facteurs de risque de développement du rapport lactate/albumine ... 41 Tableau 28: Analyse multivariée des facteurs de risque indépendants de développement du rapport lactate/albumine ... 41 Tableau 29: Critères du quick SOFA ... 44 Tableau 30: Incidence du rapport lactate albumine chez les malades septiques selon la littérature ... 83 Tableau 31: Association âge-le rapport lactate / albumine selon la littérature : ... 84 74 Tableau 32: Sex-ratio chez les malades septiques selon la littérature ... 85
Tableau 33: Score APACHE II-le rapport lactate / albumine selon la littérature ... 87 Tableau 34: CRP-le rapport lactate / albumine selon littérature ... 89 Tableau 35:Transaminases et le rapport lactate / albumine selon littérature ... 89 Tableau 36:Procalcitonine et le rapport lactate/albumine: ... 90 Figure 37: Le rapport lactate / albumine chez les patients avec sepsis sévère ou choc septique avec (n = 30) et sans (n = 24) syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) (A), alors que (B) exprime les patients avec (n = 5) et sans (n = 49) mortalité. ... 91 Tableau 38: Association de l’augmentation du rapport lactate albumine avec la mortalité en cas de sepsis grave et de choc septique (n = 240) ... 92 Tableau 39 : Mortalité à 28j et le rapport L/A selon les données de littérature: ... 93
Introduction ...1
Matériels et méthodes ...6 I. Présentation de l’étude : ...7 II. Présentation du service :...7 III. Les critères d’inclusion/exclusion : ...8 IV. Recueil des données : ...9 V. Méthode de dosage de lactate : ...11 VI. Méthode de dosage d’albumine : ...11 VII. Méthodes statistiques : ...12 VIII. Considérations éthiques : ...12
Etude descriptive ...13 I. Etude descriptive globale : ...14 II. Caractéristiques des patients étudiés :...15 1. Âge : ...15 2. Sexe : ...16 3. Antécédents pathologiques : ...17 4. Etiologies du Sepsis :...18 5. Scores de gravité : ...18 6. La ventilation mécanique : ...19 7. Recours aux drogues vasoactives : ...19 8. Chirurgie répétée : ...20 9. Paramètres biologiques : ...20 9.1. Taux de lactate à l’admission : ...20 9.2. Taux d’albumine à l’admission : ...20 9.3. Taux des Globules blancs : ...21 9.4. Hématocrite ...22 9.5. Glycémie : ...22 9.6. Transaminases : ...23
9.7. Procalcitonine : ...24 9.8. CRP : ...25 9.9. Créatinine : ...25 10. Mortalité globale : ...26 III. Etude descriptive selon le rapport lactate/albumine des patients en réanimation : ....27 1. L’âge en fonction du rapport lactate/albumine ...27 2. Le sexe en fonction du rapport lactate/albumine : ...28 3. Terrain et comorbidités en fonction du rapport lactate/albumine des malades : ...29 4. Origine du Sepsis selon le rapport lactate/albumine des malades:...30 5. Score de gravité selon le rapport lactate/albumine des malades ...31 6. Recours à la ventilation mécanique en fonction du rapport lactate/albumine : ...31 7. Recours aux drogues vasoactives selon le rapport lactate/albumine :...32 8. Chirurgie répétée selon le rapport lactate/albumine : ...32 9. Paramètres biologiques selon le rapport lactate/albumine des malades ...32 9.1. Taux des Globules blancs des malades selon le rapport lactate/albumine ...32 9.2. Hématocrite des malades selon le rapport lactate/albumine : ...33 9.3. Glycémie des malades selon le rapport lactate/albumine : ...34 9.4. Transaminases des malades selon le rapport lactate/albumine : ...35 9.5. Procalcitonine selon le rapport lactate/albumine : ...36 9.6. CRP selon le rapport lactate/albumine des malades :...37 9.7. Créatinine selon le rapport lactate/albumine des malades : ...38
Etude Analytique...40 I. Etude univariée ...41 II. Etude multivariée ...41
Discussion ...42 I. Définitions : ...43 1. Nouveaux concepts du Sepsis, choc septique, SOFA et qSOFA : ...43 2. Scores de gravité APACHE: ...45
II. Physiopathologie du sepsis et du choc septique : ...48 1. Sepsis : ...48 2. Pathogénie du choc septique : ...48 2.1. Oxydation des composants plasmatiques ...50 2.2. Anémie, hypoxie cellulaire et production du lactate ...53 III. Lactate ...55 1. Métabolisme du lactate ...55 1.1. Le L- et le D-lactate...55 1.2. Voies métaboliques du lactate ...55 1.3. Renouvellement ou "turn-over" du lactate ...58 1.4. Elimination...59 2. Lactate et acidose ...60 2.1. Définition ...61 2.2. Étiologie ...62 3. Grandes causes d'hyperlactatémie ...64 3.1. Lactate et hypoxie tissulaire ...64 3.2. Hyperlactatémie et surproduction de lactate ...64 3.3. Hyperlactatémie et baisse de clairance du lactate ...65 3.4. Hyperlactatémie et compartimentation intracellulaire de l'énergie ...65 4. Le lactate en pathologie ...67 4.1. Lactate et myocarde...67 4.2. Lactate et cerveau ...68 IV. Albumine ...69 1. Caractéristiques Biochimiques De L’albumine : ...70 2. Structure de l’albumine : ...70 3. Synthèse Et Catabolisme De L’albumine: ...71 4. Propriétés Biochimiques De L’albumine : ...72 4.1. Propriétés de ligand et protéine de transport: ...72
4.2. Propriétés antioxydantes: ...73 4.3. Propriétés anti-inflammatoires ...75 4.4. Propriétés pro oxydantes : ...76 4.5. Propriétés oncotiques et expansion volumique: ...76 4.6. Propriétés de coagulation : ...77 4.7. Propriétés sur la fonction rénale :...78 V. Hyperlactatémie chez les patients septiques en réanimation ...79 VI. Hypoalbuminémie chez les patients septiques en réanimation : ...80 1. Incidence de l’hypoalbuminémie en milieu de réanimation : ...80 2. Mécanismes :...80 3. Impact de l’hypoalbuminémie : ...81 VII. Le rapport lactate albumine chez les patients septiques en réanimation : ...83 1. Epidémiologie : ...83 1.1. Incidence ...83 1.2. Âge et le rapport lactate / albumine : ...83 1.3. Sexe et le rapport lactate / albumine : ...84 1.4. Origine du Sepsis et le rapport lactate / albumine : ...85 2. Facteurs De Risque De l’augmentation Du rapport lactate / albumine : ...86 2.1. APACHE II : ...86 2.2. SOFA : ...87 2.3. Recours à la ventilation mécanique et le rapport lactate albumine: ...87 1.5. Recours au drogues vasoactives et le rapport lactate / albumine : ...88 2.4. CRP et le rapport lactate / albumine :...88 2.5. Transaminases et le rapport L/A selon la littérature: ...89 2.6. Procalcitonine et le rapport lactate / albumine : ...90 3. Mortalité globale et rapport lactate/albumine : ...90
3.1. Le rapport lactate / albumine et le développement du syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) et la mortalité: ...90 3.2. L’augmentation du rapport lactate albumine et la mortalité: ...91
3.3. La mortalité hospitalière à 28 jours en fonction du rapport L/A: ...93 3.4. La mortalité à long terme en fonction du rapport L/A ...94 4. Application thérapeutique de l’albumine : ...95 VIII. Les limites de l’étude : ...97
Conclusion ...98
Résumés... 100
Annexes ... 104
Le sepsis et le choc septique sont des conditions potentiellement mortelles causées par une hypoperfusion tissulaire et hypoxie conduisant à un dysfonctionnement des organes (1, 2).
Depuis les travaux d’Emmanuel Rivers (3), on sait que la précocité de la prise en charge du sepsis est directement corrélée au pronostic. Une prise en charge basée sur une expansion volémique précoce au cours des 4 premières heures permet de faire diminuer la mortalité absolue de plus de 15 %. La détection précoce du sepsis grave revêt donc une importance capitale (4).
Plusieurs systèmes de scores prédictifs ont été développés pour évaluer objectivement le pronostic et la mortalité chez les patients septiques; tous ont montré des résultats comparables (5-6-7). Le système de notation APACHE II atteint une spécificité allant jusqu'à 98% mais ne présente toujours qu'une sensibilité de 85% (8). Nous nous sommes concentrés sur l'évaluation d'un nouveau paramètre pour la prévision de la mortalité.
De nombreuses études ont prouvé que les taux de lactate constituaient un paramètre fiable pour le diagnostic, l'évaluation du traitement et le pronostic en cas de choc circulatoire (9-10,-11). Dans la pratique clinique actuelle, les taux de lactate sont généralement utilisés pour détecter l'hypoxie tissulaire chez les patients en choc circulatoire.
Ils sont désormais inclus dans les critères cliniques du choc septique établis dans la Third International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) (12).
Sepsis: Infection suspectée ou documentée accompagnée d'une augmentation ≥ 2 points du score SOFA (une mesure de la défaillance systémique).
Choc septique : Sepsis avec nécessité d'un traitement par vasopresseur pour augmenter la pression artérielle moyenne PAM ≥ 65 mmHg et le lactate > 2 mmol/l (18 mg/dl) après une réanimation liquidienne.
Cependant, l’élévation du lactate peut être affectée par un certain nombre de conditions différentes, notamment une diminution de l'élimination du lactate due à un dysfonctionnement hépatique ou rénal ainsi qu'à une glycolyse accélérée, et la valeur diagnostique du niveau initial de lactate seul pourrait être faible (13-14). De plus il existe des patient avec un taux de lactate normal ou intermédiaire et qui présentent un risque élevé de mort précoce.
L'hyperlactatémie soutenue pourrait conduire à un dysfonctionnement hépatique et ensuite altérer la synthèse et la sécrétion d'albumine.
D'autre part, l'apparition de l'hyperlactatémie a également illustré un dysfonctionnement microcirculatoire évident et une perméabilité capillaire accrue de sepsis, qui ont été confirmés comme étant les mécanismes de pathophysiologie prédominants de l'hypoalbuminémie.
Par conséquent, le lactate sanguin pourrait également être corrélé négativement avec l'albumine pendant la phase aiguë du sepsis.
L’albumine est un marqueur objectif de l'état nutritionnel et l'indice reflétant l'état inflammatoire et l'état immunitaire. Il joue également un rôle important dans la guérison des plaies et la synthèse du collagène. Similaire aux taux de lactate, les taux d'albumine sérique sont également affectés par de
multiples conditions, y compris l'inflammation, la malnutrition et la cirrhose du foie (15). Le sepsis peut induire une hypoalbuminémie par plusieurs mécanismes physiopathologiques, et qui peut exacerber la sévérité du sepsis. (Aguayo-Becerra et al., 2013 ; Gatta, Verardo & Bolognesi, 2012).
Cependant, de nombreuses études sur des patients gravement malades ont indiqué que l'albumine plasmatique dans cette population est un signe négatif de la phase aiguë de la pathologie et par conséquent, un indicateur d'inflammation, plutôt qu'un marqueur d'état nutritionnel (16-17), dans la plupart des cas d'hypoalbuminémie sont causés par les réponses inflammatoires aiguës dans le cadre du Sepsis et choc septique .Si l’on considère un seuil d’albuminémie à 34 g/l, 21 % des patients hospitalisés en réanimation sont hypoalbuminémiques à l’admission (18).
En tant que protéine de phase aiguë négative, l’albumine sérique peut également servir de biomarqueur au pronostic chez les patients septiques (19).
Comme chacun des deux paramètres prédit indépendamment la mortalité, une combinaison des deux était destinée à augmenter davantage la valeur prédictive.
Ce rapport pourrait constituer un paramètre de risque indépendant, avec une valeur ajoutée aux scores établis pour la stratification du risque (20).
Cependant, l'utilisation du rapport Lactate / Albumine nécessitera une validation supplémentaire avant l'application clinique.
Afin de permettre une meilleure maîtrise de la question, nous avons mené une étude prospective au sein du service de réanimation chirurgicale de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat pour une période allant du mois
d’Avril 2017 au mois de Janvier 2018 dont les objectifs vont s’articuler autour des points suivants :
Evaluer l'impact du rapport lactate/albumine sur le pronostic et la mortalité des patients septiques chirurgicaux.
Évaluer les performances pronostiques du rapport Lactate / Albumine pour prédire la mortalité.
Etudier les facteurs de risque du développement du rapport Lactate / Albumine au moment de l’admission afin d’identifier les patients à risque de mort prématurée et optimiser les procédures de prise de décisions cliniques afin d’améliorer les résultats cliniques chez ces patients.