Modalité de prescription

La majorité des enfants atteints de psoriasis ont une maladie localisée, où la thérapie topique constitue la pierre angulaire du traitement. On s'intéresse de plus en plus à la vitamine D et ses analogues chez les patients à partir de l’âge de 6 ans .

Au-delà de son rôle traditionnel dans le métabolisme osseux, y compris un rôle potentiel dans la pathobiologie du psoriasis.

a. Monothérapie

Les dérivés de la vitamine D (calcipotriol-Daivonex®, tacalcitol-Apsor®, calcitriol-Silkis®) n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) chez l’enfant, à l’exception du calcipotriol (Daivonex ®) qui est autorisé à partir de 6 ans. [119] L’association calcipotriol- betaméthasone (Daivonex®) n’a pas d’AMM avant 18 ans . Pourtant ces traitements peuvent être utile sur des plaques localisées chez l’enfant.

100

Le calcipotriol est réservé au psoriasis qui touche moins de 40 % de la surface corporelle. La dose maximale autorisée est de 50 g/semaine pour les enfants âgés de 2 à 12 ans et de 75 g/semaine pour les enfants âgés de 12 à 16 ans.

Au niveau du cuir chevelu, les gels de calcipotriol-bétaméthasone (Daivobet® pommade, gel, Xamiol® gel) sont les plus efficaces et les plus acceptés sur le plan cosmétique. Au niveau des plis, les dérivés de la vitamine D sont à éviter car ils sont trop irritants (phénomène d'occlusion).

Le taux de réponse aux dérives de la vitamine D (calcitriol, calcipotriol et tacalcitol) les plus utilises pour le traitement du psoriasis est satisfaisant dans 22-96% des cas, et un taux de succès du traitement variant de 4% à 40% [120].

Par rapport à d'autres traitements topiques, l'utilisation de dérivés de la vitamine D3 a été associée à un taux relativement plus faible d'effets indésirables. La dermatite de contact légèrement irritante est l'effet secondaire le plus courant associé aux analogues de la vitamine D3 [121].

Il a été démontré que le calcipotriol (Daivonex®) est un traitement topique très sûr et efficace contre le psoriasis [122,123]. Des études avec du calcipotriol et du calcitriol administré par voie topique ont démontré leur efficacité chez des enfants atteints de psoriasis et n'ayant que des effets secondaires légers [124]. L'irritation localisée de la peau et le prurit sont les effets secondaires les plus fréquents, et l'utilisation de ces préparations est donc évitée sur les zones à peau plus mince, telles que le visage, les parties génitales et les zones en flexion [125]. Cependant, la pommade au calcitriol s'est avérée moins irritante que la pommade au calcipotriol si elle est utilisée dans le psoriasis intertrigineux [126]. L'absorption systémique de la vitamine D et l'augmentation des niveaux de calcium pourraient théoriquement se produire, mais sont peu probables si elles sont utilisées de façon appropriée [127]. L'utilisation de jusqu'à 45g/m2/semaine chez les enfants atteints de psoriasis ne semble pas influencer les taux de calcium chez les enfants de 3 à 14 ans . Les analogues de la vitamine D ne sont pas recommandés chez les enfants de moins de 2 ans [126].

101

b. Thérapie associée

Les analogues de la vitamine D sont également associés à d’autres traitements dans la prise en charge du psoriasis : les dermocorticoïdes, la photothérapie UVB, la PUVA thérapie, les rétinoïdes et aussi à des traitements systémique comme la ciclosporine [128] . Cette action synergique permet notamment de diminuer les doses donc de limiter les effets indésirables.

L’association calcipotriol- betaméthasone (Daivobet® pommade, gel, Xamiol® gel) n’a pas d’AMM avant 18 ans .

L'association calcipotriol et bétaméthasone dans le même topique est commercialisée en France depuis 2004 sous le nom de Daivobet® pommade.

Daivobet® est moins irritant et plus rapidement efficace que Daivonex® seul. La dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser 15 g, la dose hebdomadaire maximale ne doit pas dépasser 100 g, sur 30 % au maximum de la surface corporelle.

Cependant, il doit être réservé au traitement d'attaque (1 application / jour pendant 1 mois) et non pas a un traitement d'entretien en raison du risque d'effets secondaires associés à l'utilisation de dermocorticostéroïdes à long terme .

Dans une étude prospective portant sur une large cohorte de pratique clinique . Au total 73 patients pédiatriques (âgés de 3 à 18 ans) atteints de psoriasis en plaques ont été inclus dans cette étude. 56 % des patients étaient des filles . [129]

Dans un contexte de pratique clinique quotidienne, les patients recevaient le meilleur traitement et les meilleurs soins selon l'avis du médecin, mais seuls deux schémas thérapeutiques différents étaient utilisés en fonction de la gravité du psoriasis :

102

 Dans le régime de traitement plus intensif, les patients se voyaient prescrire la pommade pour une fois par jour pendant 4 semaines, suivie d'une fois sur ordonnance chaque jour, quatre fois par semaine.

 Dans le régime moins intensif Les patients ont été soumis à une application quotidienne unique quatre fois par semaine directement à partir du début du traitement et par la suite.

La durée moyenne du traitement étant de 35 semaines. L'effet le plus important de cette association a été obtenu dans les premières semaines. La poursuite du traitement semblait stabiliser le psoriasis chez ces enfants.

En somme cinq patients (7 %) ont présenté des effets indésirables éventuellement liés au traitement, le plus souvent L'apparition des vergetures sur (les jambes, les coudes ou l'abdomen) . Aucun événement indésirable grave n'a été a déclaré.

Il existe aussi une forme gel (Daivobet® gel) réservée pour le psoriasis du cuir chevelu ou le psoriasis en plaques à l'extérieur du cuir chevelu.

Une étude menée par Oostveen et al. [130] Dans une cohorte de pratique clinique quotidienne d'enfants atteints de psoriasis du cuir chevelu a demontre l’efficacité de ce gel dans le traitement du psoriasis du cuir chevelu. Les données ont été extraites d'un registre prospectif d'observation de la pratique clinique quotidienne. Tous les enfants (<18 ans) sont atteints de psoriasis .

84 épisodes de traitement ont été analysés. Des améliorations significatives du score PSSI (Psoriasis Scalp Severity Index) ont été démontrées dans les 12 premières semaines et ce résultat a été bien maintenu pendant 48 semaines de suivi. Trois patients (4,1 %) ont développé des stries sur la peau (bras, tronc et jambes) .

103