Les caractéristiques cliniques

L'aspect de la lésion cutanée individuelle de la dermatite atopique ne diffère pas de celui d'autres eczémas tels que l'eczéma de contact. Par conséquent, l'approche diagnostique repose sur d'autres caractéristiques telles que la distribution de l'eczéma ainsi que les caractéristiques associées du patient.

Le patient typique atteint de dermatite atopique est une personne qui presente : Une apparition précoce d'un eczéma prurigineux localisé sur des sites typiques tels que les flexions des coudes et des genoux avec une atopie ou une prédisposition familiale à la maladie atopique.

Les critères de diagnostic de la dermatite atopique les plus largement utilisés ont été élaborés par Hanifin et Rajka en 1980, puis révisés par l'Académie américaine de dermatologie. [148]

Cet ensemble de critères est principalement utile dans la pratique clinique .

La gravité de l'eczéma peut être évaluée selon plusieurs systèmes de notation tels que SCORAD (Annexe 2) [149] et EASI (Annexe 3) [150].

a. Forme clinique classique

La DA se caractérise par une dermatite chronique, récidivante et prurigineuse, qui débute dans les 5 premières années de la vie chez 90 % des patients (mais pas dans les premières semaines de la vie, comme c'est le cas dans le syndrome autosomique dominant d'hyper-IgE), et présente généralement une distribution caractéristique selon l’âge.

111

a.1 Chez le nourrisson

La dermatite atopique débute communément dans les premiers mois de la vie, le plus souvent vers le troisième mois, mais parfois dès le premier mois. Elle se manifeste à cet âge par le prurit et les lésions d'eczéma.

 Le prurit

Le prurit est généralement très marqué, entraînant des troubles du sommeil dès les premiers mois.

En absence de grattage manuel, le prurit se révèle dès le deuxième mois par l'agitation et les secousses des membres et du tronc, le frottement des joues contre les draps et les vêtements...

 Les Lésions de l'eczéma

L'eczéma du nourrisson est souvent localisé sur les convexités céphaliques (cuir chevelu, front, joues, menton), Les plis des poignets et les faces dorsales des mains sont souvent atteints, L’atteinte est globalement symétrique avec localisations privilégiées des convexités des membres mais il peut aussi être généralisé.

Les lésions sont caractérisées par un érythème aigu exsudatif, des papules, des vésicules, des excoriations, un suintement et la Formation de croûtes.

On remarque souvent des intertrigos rétro et sous-auriculaires (un bon marqueur de DA) avec des fissures suintantes, surinfectées, douloureuses et persistantes.

Les sites de prédilection de la DA changent ensuite entre un et deux ans : ils sont représentés en premier lieu par le segment céphalique, puis par le cou et les zones des plis de flexion.

112

Figure 16: eczéma sur les convexités céphaliques

113

a.2 Chez l’enfant

L'eczéma peut apparaitre spontanément à cet âge ou, plus fréquemment, il suit l'évolution d'un eczéma du nourrisson.

Les lésions d'eczéma ont tendance à se déplacer, de sorte qu'elles sont souvent confinées aux flexions des coudes et des genoux, ainsi qu'aux poignets et aux chevilles, bien qu'elles puissent apparaître à n'importe quel endroit.

En général, l'eczéma devient plus sec et lichénifié avec des excoriations, des papules et des nodules.

Figure 17: une dermatite atopique au niveau des chevilles

114

a.3 Chez l’adolescent

La DA se manifeste par une période de poussée à l'adolescence, parfois à l'occasion de conflits psycho-affectifs ou de stress. L'atteinte lichénifiée des plis de flexion est fréquente. Des formes sévères étendues peuvent être observées, allant du prurigo lichénifié prédominant sur les membres à l'érythrodermie.

i. Signes cliniques mineurs associés

Certains patients peuvent présenter plusieurs autres affections cutanées courantes et bénignes, par exemple :

 La xérose cutanee est constante : la peau est sèche, finement écaillée, parfois ichtyosique .

 Le pityriasis alba : se caractérise par des plaques arrondies sèches, finement squameuses et pâles (dépigmentées) sur le visage et les membres .

 La kératose pilaire : se manifeste par de petites papules kératosiques rugueuses, notamment sur les faces d’extension des membres qui présentent un aspect râpeux en « chair de poule », chez l’enfant noir elle est diffuse et atteint le tronc .

 La dermatite plantaire sicca : est une affection généralement observée chez les enfants d'âge scolaire, caractérisée par un eczéma symétrique sur les zones d'appui de la plante des pieds.

 L'eczéma du lobe de l'oreille et l'eczéma du mamelon peuvent être particulièrement gênants et comportent souvent une infection à staphylocoques.

 La chéilite touche surtout la lèvre supérieure, elle est souvent associées a une perlèche .

 Signe de Dennie-Morgan correspond à un épaississement des plis sous-palpébraux avec aspect de doublement . Ce signe peut être quasiment isolé dans des DA mineures. [151]

115

Figure 18: dermatite autopique péribuccale

(Service de pédiatrie-P4 Hôpital d’enfant de Rabat)

Figure 19: dermatite atopique périorbitaire

116

2. Diagnostic positif

Le diagnostic de l'eczéma atopique repose sur l'évaluation des caractéristiques cliniques car il n'existe pas de marqueur de laboratoire ou de test définitif permettant de diagnostiquer cette affection. Les critères de diagnostic de l'eczéma atopique ont été élaborés à l'origine pour tenter de standardiser le type de patients recrutés dans les études de recherche.

Les premiers critères de ce type, publiés en 1980 par Hanifin et Rajka, classaient les signes et les symptômes en quatre critères majeurs et plus de 20 critères mineurs (tableau 9) ; un diagnostic d'eczéma atopique exigeait la présence d'au moins trois critères des deux catégories.[152] Les critères ont été approuvés par consensus, et leur validité et leur répétabilité par rapport au diagnostic d'un clinicien sont inconnues.

En 1994, un groupe de travail britannique (UK Working Party) a publié une liste réduite de critères pour diagnostiquer la dermatite atopique (tableau 10), qui étaient dérivés des critères de Hanifin et Rajka.[153]

117

Tableau 9: Critères diagnostiques de la dermatite atopique, d’après Hanifin et Rajka.

Critères majeurs (3 critères sont nécessaires )

- Prurit

- Aspect et topographie typiques - Évolution chronique et récidivante

- Antécédents d’atopie familiaux ou personnels

Critères mineurs (3 critères sont nécessaires )

Âge de début de la maladie : - Âge précoce de survenue -

Symptômes cliniques objectifs - Xérose

- Ichtyose, kératose pilaire - Chéilite

- Eczéma des mamelons - Plis antérieurs du cou - Pityriasis alba

- Dermite des mains et des pieds Symptômes cliniques subjectifs

- Intolérance à la laine et aux solvants lipidiques Anomalies immunologiques

- IgE totales sériques élevées

- Réactions cutanées immédiates positives Infections cutanées

- Tendance aux infections cutanées Anomalies fonctionnelles

- Pâleur et érythème faciaux

Anomalies des yeux et des zones oculaires - Conjonctivites récidivantes

- Signe de Dennie-Morgan - Kératocône

- Cataracte sous-capsulaire antérieure - Pigmentation périoculaire

- Prurit à la transpiration

- Renforcement périfolliculaire, surtout en peau noire - Intolérance alimentaire

- Aggravation par les émotions - Dermographisme blanc

118

Tableau 10: : Critères diagnostiques de la dermatite

atopique de l’United Kingdom Working Party

Le diagnostic est posé si le critère obligatoire est associé à trois autres critères ou plus.

Critère obligatoire - Dermatose prurigineuse

Autres critères

- Antécédents personnels d'eczéma des plis de flexion et / ou des joues chez les enfants de moins de 10 ans.

- Antécédents personnels d'asthme ou de rhume des foins / antécédents d'asthme, de dermatite atopique, ou de rhinite

allergique chez l’un des parents au premier degré chez l'enfant de moins de 4 ans).

- Antécédents de peau sèche généralisée (xérose) au cours de la dernière année.

- Eczéma des grands plis ou eczéma des joues, du front et des convexités des membres chez l'enfant au-dessous de 4 ans. - Apparition des signes cutanés avant l'âge de 2 ans (critère

uniquement utile chez les enfant plus de 4 ans seulement).