Dossier renseigné par : ! Accueillant(e)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
! Travailleur social du centre _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A. Numéro de dossier : _ _ _ _ _ _ _ _
Année ou date de la 1re consultation au centre : _ _ _ _ _ _ _
B. Date de consultation / rencontre : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa)
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C. Sexe : !1 M
!2 F Commentaires
D. Date de naissance (jj/mm/aaaa) : _ _ / _ _ / _ _ _ _
1. Quelle est votre nationalité ? (indiquer le pays) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2. Besoin d'un interprète ?
!1 Oui Langues parlées : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
!2 Non
3. Si oui, intervention d’un interprète à l’entretien ?
!1 Oui, sur place par un intervenant MdM ou intervenant externe
!2 Oui, sur place par une personne accompagnante
!3 Oui, par téléphone (ISM interprétariat, etc.)
!4 Non
4. Vous venez au centre pour (première(s) demande(s) énoncée(s) par la personne) ? (Plusieurs réponses possibles)
!1 Des questions d’ordre administratif, social ou juridique (Si couverture maladie, précisez : aide, instruction, renouvellement)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
!2 Des raisons médicales, paramédicales (soins infirmiers, kiné, etc.) ou dentaires
!3 Voir un psychologue ou un psychiatre
!4 Appui au montage d’un dossier de demande de régularisation pour raisons médicales
!5 Autre, précisez : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5. Avez-vous été adressé(e) dans notre centre par ?
!1 Structure de soins (hôpital, PASS, PMI, médecin libéral, centre de santé, etc.)
!2 Bouche à oreille (connaît déjà le centre, média, personnes proches, etc.)
!3 Autres, précisez (institution admin. ou sociale, assoc., autres programmes MdM, etc.) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Personne contact : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Espace libre pour écrire toute information utile au suivi du patient :
Mission France
Observatoire DOSSIER SOCIAL
2015
Saisie ?"
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au responsable de la mission : Médecins du Monde – DMF – 62 rue Marcadet – 75018 Paris
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Dossier social Mission France – Observatoire 2015, version déf. 04/12/14
CONDITIONS DE VIE
6. Vivez-vous actuellement en couple, en France ? !1 Oui !2 Non Commentaires 7. Avez-vous des enfants âgés de moins de 18 ans ? !1 Oui !2 Non
8. Si oui, vivez-vous actuellement ?
!1 Avec tous vos enfants
!2 Avec une partie d’entre eux
!3 Avec aucun d’entre eux
9. Combien d’enfants mineurs avez-vous à charge, en France : \____\____\
(Il s’agit de tous les enfants à charge, que la personne soit le parent ou pas : enft du conjoint, neveu à charge…)
10. La personne est-elle un(e) mineur(e) isolé(e) ? !1 Oui !2 Non
(Un mineur isolé est un jeune seul, sans parent ou adulte le prenant en charge en France) Précisez sa situation _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 11. Si la personne est un enfant de moins de 6 ans,est-il suivi en PMI ?
!1 Oui, où ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
!2 Non, pourquoi ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
12. Si la personne est un enfant de moins de 16 ans, est-il scolarisé ?
!1 Oui !2 Non
13. Concernant le logement, quelle est votre situation actuellement ?
!1 Sans domicile fixe (à la rue) (! Q15)
!2 Hébergement d’urgence (115, accueil de nuit, samu social, etc.) pour une durée ≤ à 15 jrs
!3 Hébergé(e) par un organisme ou une association pour une durée > à 15 jrs (hôtels, foyers, CADA, etc.)
!4 Occupant un logement sans bail (sans contrat légal, squat)
!5 Occupant un terrain sans droit (campement illégal)
!6 Hébergé(e) par de la famille ou des amis
!7 Logement personnel
!8 Autre, précisez : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 14. Considérez-vous votre situation vis-à-vis du logement comme ?
!1 Temporaire/Instable !2 Stable SITUATION ADMINISTRATIVE
15. Dernière date d’entrée en France ? _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa)
!1 Non concerné(e) (né(e) en France et est toujours resté(e) en France)
16. Quelle est votre situation au regard du séjour ? au jour de la consultation
!1 N'a pas besoin de titre de séjour (français, mineur)
!Pour les ressortissants de l’Union Européenne
!2 N'a pas besoin de titre de séjour car en France depuis moins de 3 mois
!3 Est autorisé(e) à rester en France (ressources officielles suffisantes et assurance maladie ou titre de séjour, assimilés aux actifs, ayant droits…)
!4 N’est pas autorisé(e) à rester en France (séjour > 3 mois, sans ressources officielles et sans assurance maladie ou titre de séjour)
!Pour les extracommunautaires (non ressortissants de l’UE)
!5 Visa touriste (visa C…) en cours de validité
!6 RV ou convocation Préfecture
!7 Titre de séjour (APS, récépissé…) valide de 1 à 6 mois, date d’échéance _ _ _ _ _
!8 Titre de séjour valide (carte de résident…) de 10 ans, date d’échéance _ _ _ _ _ _ _
!9 Titre de séjour autre durée (APS ou CST…), précisez la durée : _ _ mois OU _ _ ans, date d’échéance _ _ _ _
!10 Sans titre de séjour / Sans autorisation de séjour en France
!11 Titre de séjour dans un autre pays européen (depuis moins de 3 mois en France, date d’échéance _ _ _ _ _ _
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Dossier social Mission France – Observatoire 2015, version déf. 04/12/14
DEMANDE D’ASILE
17. Avez-vous déposé (ou tenté de déposer) une demande d’asile, en France ?
!1 Oui # 17.1. Quelle est votre situation à ce jour ?
!1 Placement en procédure Dublin III
!2 Demande OFPRA en cours " !1 Procédure normale !2 Procédure prioritaire
!3 Recours, réexamen CNDA en cours "!1 Procédure normale !2 Procédure prioritaire
!4 Reconnu(e) réfugié(e)
!5 Protection subsidiaire
!6 Débouté(e)
!2 Non # 17.2. Souhaitez-vous déposer une demande d’asile en France ?
!1 Oui !2 Non
17.3. Etes-vous reconnu(e) réfugié(e) dans un autre pays européen ?
!1 Oui !2 Non
18. Avez-vous déposé auprès de la préfecture une demande de régularisation (hors asile) ?
!1 Oui # 18.1. Préciser :
!1 Démarches en cours !2 Accordée !3 Refusée !4 Ne sait pas 18.2. S’agit-il d’une demande de régularisation pour raisons médicales ?
!1 Oui !2 Non
!2 Non
ACTIVITES ET RESSOURCES
Aborder les ressources avec la personne permet de l’informer de ses droits pour l’attribution de la CMU ou de l’AME.
Exemples de questions: Comment vivez-vous ? Comment arrivez-vous à subvenir à vos besoins ? Vos revenus actuels vous suffisent-ils pour la vie quotidienne ?
19. Exercez-vous une activité pour gagner votre vie en France ?
!1 Oui, une activité déclarée
!2 Oui, une activité non déclarée (travail non déclaré, mendicité…)
!3 Non, aucune activité
20. De combien d’argent environ dispose votre foyer pour vivre par mois ici en France ? Il s’agit de déterminer les ressources financières de toutes les personnes du foyer, quel que soit le travail effectué (travail déclaré, non déclaré, mendicité…)
Environ : _ _ _ _ _€ !1 NSP !2 Nourri(e)/logé(e) Origine des ressources officielles du foyer (en France et/ou à l’étranger) ?
(Salaires/Indemnités journalières, RSA, Minimum vieillesse, AAH, chômage, ATA (Allocation Temporaire d’Attente)…)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 21. Disposez-vous d’une adresse pour recevoir votre courrier ?
!1 Oui, adresse personnelle ou chez famille, amis
!2 Oui une domiciliation # 21.1. Précisez :
!1 Dans un CCAS
!2 Dans une association
!3 Autre_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
!3 Non, aucune adresse #21.2. Précisez :
!1 Démarches en cours
!2 N’a pas fait de démarches
!3 A rencontré un pb, un refus
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Dossier social Mission France – Observatoire 2015, version déf. 04/12/14
COUVERTURE MALADIE, OBSTACLES A L’ACCES AUX SOINS
Commentaires
22. DROITS THEORIQUES : Selon la loi, de quel dispositif relève la personne ?
(Note : tous les mineurs ont droit à l’AME quelle que soit la situation de leurs parents, les mineurs pris en charge par l’ASE ont droit à la CMU) / (choix unique)
!1 Relève d’une couverture de base française uniquement (sécurité sociale ou CMU de base)
!2 Relève de la couverture de base et de la complémentaire (CMUc)
!3 Relève de l’Aide complémentaire santé (ACS)
!4 Relève de l’AME
!5 Relève d’une couverture de base européenne (pensionné, retraité UE, séjour temporaire)
!6 Ne relève d’aucun dispositif (durée de résidence < 3 mois, ressources supérieures au plafond…) ATTENTION !Si les personnes ont rencontré des problèmes concernant des justificatifs ou preuves à apporter alors qu’elles sont en France depuis plus de 3 mois, le noter dans les obstacles et préciser à la question 23 si la personne relève de l’AME ou CMU.
23. DROITS EFFECTIFS : Avez-vous une couverture maladie française ?
!1 Aucune couverture maladie
a. Une demande est-elle en cours ? !1 Oui !2 Non
!2 Couverture maladie de base française uniquement (SS ou CMU de base)
!3 Couverture maladie de base française et complémentaire
b. Bénéficie de l’Aide complémentaire santé (ACS) !1 Oui !2 Non
!4 AME
!5 Couverture de base européenne uniquement (CEAM durant 3 mois ou démarches effectuées/transfert de droits)
!6 Assurance du visa
!7 NSP (le patient ne sait pas, doc. à vérifier, etc.)
24. Quels sont les principaux obstacles que vous rencontrez pour accéder aux soins ?
Ne pas citer les modalités, laisser la personne répondre spontanément. Plusieurs réponses possibles Il s’agit des obstacles cités spontanément par la personne ou repérés tout au long de l’entretien.
!1 Non concerné (pas malade jusqu’à présent, n’a pas essayé d’aller dans une structure de soins)
!2 Aucun obstacle déclaré
!3 Difficultés administratives (manque pièces demandées, complexité démarches, absence preuve de présence en France…)
!4 Méconnaissance des droits et des structures (soins, accès aux droits, méd. traitant)
!5 Aucun droit possible (résidence < 3 mois ou visa touriste ou ressources > au plafond d’attribut° AME ou CMU…)
!6 Difficultés financières (complémentaire trop chère, avance de frais, dépassement d’honoraire, soins non pris en charge…)
!7 Barrière linguistique
!8 Peur d’être dénoncé(e) et/ou arrêté(e)
!9 Mauvaise expérience dans le système d’accès aux droits (refus guichet, demande de pièces abusives…)
!10 Démarches en cours mais délais d’instruction trop longs
!11 Droits ouverts dans un autre pays européen
!12 Autre raison exprimée (refus officine, PASS non fonctionnelles,…)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 25. Au cours des 12 derniers mois (*), avez-vous déjà renoncé à des soins (abandonner des soins) ?
Autre formulation : Avez-vous souhaité consulter un médecin ou acheter des médicaments, etc. sans pouvoir le faire pour des raisons financières ou parce que vous n’avez pas de couverture maladie ?
!1 Oui $ 25.1. Si oui, est-ce parce que vous ne pouviez plus payer ? !1 Oui !2 Non
!2 Non
26. Au cours des 12 derniers mois (*), a-t-on déjà refusé de vous soigner dans une structure de santé ?
!1 Oui !2 Non
(*) Ou depuis votre arrivée en France (si depuis moins d’un an)
27. [Pour les personnes sans titre de séjour]En ce moment, vous arrive-t-il de
limiter vos déplacements ou vos activités de peur d’être arrêté(e) ? !1 Oui !2 Non
28.ORIENTATIONS
!1 Pour l’accès aux droits, précisez : !1 Interne (AS du Caso)
!2 Orientation externe (CPAM, CCAS, Association, etc.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
!2 Autres orientations (Urgences, PASS, aide alimentaire, vestiaires, etc.)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Les éléments que vous jugez importants pour le suivi médical de la personne doivent être signalés sur le dossier médical
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Aix-en-Provence
Angers
Besançon
Bordeaux
Cayenne
Grenoble
Lyon
Marseille
Montpellier
Nancy
Nantes
Nice
Paris
Pau
Rouen
Saint-Denis
Strasbourg
Toulouse
Valenciennes
TOTAL
Nombre de passages9028171 1235 6211 9953 1075 6026 2002 1641 4408364 9147 4626541 34011 3594 1642 16067162 531
Nombre de patients différents (file active) 4225425172 8511 1921 4462 5303 0461 1364814482 2433 6193218066 4451 19098934730 571 Nombre de nouveaux patients 2184673755948671 0501 7158147733053441 5603 0622126844 75979874421919 560 Nombre de consulta-tions médicales 8608011 1073 4475972 5784 3073 5889261 0874122 2534 7187071 2795 6392 4141 12763638 483 Part des consultations médicales par Caso 2,2%2,1%2,9%9,0%1,6%6,7%11,2%9,3%2,4%2,8%1,1%5,9%12,3%1,8%3,3%14,7%6,3%2,9%1,7%100,0%
Nombre de patients différents ayant une consultation médicale 4115355171 8894671 2622 2342 3976554543001 2272 5873187803 75693868932821 744 Nombre moyen de consultations médicales par patients 2,11,52,11,81,32,01,91,51,42,41,41,81,82,21,61,52,61,61,91,8
Nombre de consulta-tions dentaires 5613341422029655683523 097 Part des consultations dentaires par Caso 18,1%10,8%4,6%6,5%31,2%1,8%27,0%0,1%100,0%
Nombre de patients différents ayant une consultation dentaire 32623294863694830621 463 Nombre moyen de consultations dentaires par patients 1,71,41,52,32,61,22,71,02,1