Meteleva

Introdução

O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) constitui-se como Transtorno do Neurodesenvolvimento que apresenta uma díade de comprometimentos qualitativos nos domínios da interação/comunicação social e padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades (APA, 2013). O diagnóstico de TEA é prioritariamente clínico. Profissionais e pesquisadores baseiam-se em um conjunto de características comportamentais, normalmente, obtido pelo histórico clínico comportamental e observações clínicas, das quais frequentemente descrevem o nível de funcionalidade e severidade da expressividade clínica, cuja frequência e intensidade geralmente são associados ao nível de linguagem e desempenho intelectivo.

Embora o atraso geral clinicamente importante na linguagem e o desempenho intelectivo não componham critérios clínicos para o diagnóstico do TEA, a amplitude de perfis fenotípicos solicita procedimentos de diagnóstico-padrão robustos aptos a considerar o perfil cognitivo e diretrizes de intervenção multiprofissional condizentes (Frith, 2004; Klin, 2006; Schwartzman et al., 2011).

Munson, Dawson, Sterling, Beauchaine, Zhou e Koehler (2008) verificaram a existência de subgrupos distintos de crianças com TEA a partir de diferenças no perfil cognitivo. Foram identificados quatro grupos: deficiência intelectual severa (59% da amostra); discrepâncias entre habilidades verbais e não-verbais (12,5% da amostra); prejuízo leve a moderado em ambas as habilidades (21,7%); e desempenho médio em todas as habilidades (7% da amostra). Também houve um aumento progressivo do primeiro ao último grupo nos escores de comportamento adaptativo obtidos nas escalas de Comunicação e Socialização, da Vineland Adaptive Behavior Scales.

Além disso, a verificação do desempenho intelectual em indivíduos com TEA também se faz imprescindível na investigação de comorbidades, como o Transtorno de Aprendizagem, ou diagnóstico diferencial entre TEA e rebaixamento intelectual associado com síndromes genéticas como Síndrome do X-Frágil, Síndrome Alcoólica Fetal, Síndrome de Williams-Beuren, dentre outras (Mecca, Orsati, & Macedo, 2014).

A inteligência está associada à capacidade para aprender relações, utilizando conhecimentos prévios ou apenas o raciocínio (Laros, Valentini, Gomes, & Andrade, 2014). Refere-se à capacidade do indivíduo de pensar abstratamente, resolver problemas e aprender com a experiência. Sua avaliação é de suma importância, pois estas habilidades estão relacionadas à funcionalidade do comportamento e adaptação ao ambiente, tais como a comunicação, socialização, atividades de vida diária, sucesso acadêmico e profissional.

O primeiro critério para investigação do desempenho intelectual é o Quociente Intelectual (QI) medido por testes de inteligência. O QI é avaliado por parâmetros psicométricos e adequação à cultura na qual o teste de inteligência é utilizado e objetiva quantificar o desempenho do indivíduo em uma série de problemas. O desempenho intelectual é tradicionalmente definido em níveis de variação do QI em referência a resultados da distribuição amostral normativa do teste de inteligência.

No Brasil, são raros os instrumentos que fornecem QI ou uma medida da habilidade geral de raciocínio para crianças, especialmente em fase pré-escolar ou com TEA, deficiências sensoriais e motoras, ou distúrbios de linguagem. As escalas Wechsler e o Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven são os instrumentos tradicionalmente utilizados, no entanto, são os que mais possuem limitações, notadamente quanto às características de padronização específicas aos grupos citados (Laros, Reis, & Tellegen, 2010; Mecca, Antonio, Seabra, & Macedo, 2014).

A prevalência brasileira de deficiência intelectual no TEA é estimada em torno de 70% dos casos, porém, os testes tradicionalmente utilizados exigem habilidades verbais nas suas instruções e na execução, colocando indivíduos com TEA em desvantagem. De acordo com Tellegen e Laros (2004), os testes de inteligência geral, como as escalas Wechsler, focam essencialmente na inteligência adquirida ao longo de um processo formal de aprendizagem, denominada inteligência cristalizada. Com isso, grupos clínicos que apresentam dificuldades de aprendizagem e fragilidades no desenvolvimento da linguagem podem ter seu desempenho prejudicado (Tellegen & Laros, 2005).

Em estudo publicado por Tellegen e Laros (1993), três grupos clínicos (deficiência auditiva, problemas na fala e atraso no desenvolvimento da linguagem) apresentaram baixo desempenho intelectual devido à dificuldade de compreensão das instruções exclusivamente verbais. Estudos apontam que testes não-verbais são mais úteis e permitem acessar habilidades a partir de instruções e respostas sem a utilização da fala (Mecca et al., 2014).

Muitos países utilizam o teste não-verbal de inteligência Leiter-R (Leiter International Performance Scale – Revised) para avaliar essas populações clínicas na idade entre 2 e 20 anos. Estudos que objetivam avaliar os aspectos cognitivos do TEA têm mostrado que quando este quadro está associado a algum grau de deficiência intelectual, testes não- verbais como a Leiter-R têm se mostrado mais úteis para a avaliação de inteligência quando comparados as escalas Wechsler e o Teste das Matrizes Progressivas de Raven. Além disso, indivíduos com TEA tendem a apresentar maiores pontuações em testes não- verbais (Grondhuis, 2010).

De acordo com Hurley e Levitas (2007), há uma necessidade de se compreender melhor os aspectos cognitivos daqueles com TEA que apresentam deficiência intelectual moderada ou severa, bem como aqueles indivíduos que não conseguem responder aos

testes mais tradicionais devido aos prejuízos na compreensão e expressão verbais (Macedo, Mecca, Valentini, Laros, Lima & Schwartzman, 2013).

Embora o estudo publicado por Macedo et al. (2013) aponte que o funcionamento intelectual não está diretamente relacionado ao fato da criança ter um Transtorno Autista, Síndrome de Asperger ou Transtorno Global do Desenvolvimento sem Outra Especificação (TGD-SOE), faz-se necessário a análise do funcionamento intelectual de um grupo clínico com TEA classificado com os novos critérios diagnósticos do DSM-5, cuja especificidade está na classificação monotética, em detrimento da politética do DSM-IV (Volkmar & Reichow, 2013).

No DSM-IV os critérios diagnósticos estavam imbricados com múltiplos níveis de análise (no mínimo 6 critérios, dentre o total de 12) permitindo, aproximadamente, duas mil (2000) combinações de critérios clínicos. No DSM-V a possibilidade de combinações decresce pela metade, porque a nova proposição exige preenchimento de todos os três critérios clínicos para vertente de comprometimento da comunicação social associada à interação social (Volkmar, Reichow, & McPartland, 2012).

A substituição de subcategorias por uma única ampla remete ao reconhecimento científico da expressividade clínica variável do Autismo. Estudos genéticos correlatos apontam que o mesmo genótipo pode produzir fenótipos de maior ou menor gravidade. Nessa perspectiva, os diagnósticos classificados como Transtorno Autista, Síndrome de Asperger ou Transtorno Global do Desenvolvimento sem Outra Especificação (TGD- SOE) parecem diluídos em sintomas que propõem evidenciar um contínuo de frequência e intensidade de características clínicas autistas (Volkmar & Reichow, 2013).

Recentemente foi lançado no Brasil o Teste Não-Verbal de Inteligência (SON-R 2½- 7 [a]), cuja edição é a versão reduzida e normatizada para a população brasileira do teste não-verbal de inteligência SON-R 2½-7, versão holandesa. O teste foi construído por

Snijders-Oomen (1943) com a finalidade de avaliar crianças surdas. A independência dos testes SON das habilidades verbais o torna adequado às populações clínicas com habilidade verbal subdesenvolvida, pessoas mudas ou com problemas auditivos, pessoas com problemas de aprendizagem, ou ainda pessoas com problemas na linguagem receptiva e expressiva (Laros et al., 2010).

O teste SON-R 2 ½ - 7 [a] desponta como possibilidade para avaliação do desempenho intelectual das crianças com TEA. Uma das principais vantagens desse instrumento está na forma de aplicação por meio da manipulação de figuras, mosaicos e desenhos, sem a exigência de instruções ou respostas verbais (Laros et al., 2010).

Outra característica importante do SON-R 2 ½ - 7 [a] é a possibilidade de realização da descrição de mais de uma habilidade cognitiva nas crianças a partir dos dois anos e seis meses. O teste possui duas escalas: a Escala de Execução (SON-EE) e a Escala de Raciocínio (SON-ER). A escala SON-ER avalia o raciocínio concreto e abstrato; enquanto a SON-EE avalia habilidades espaciais e viso motoras, das quais proporcionam sensibilidade para detalhes visuais, para a apresentação de ideias gráficas, assim como facilita a orientação em espaço tridimensional.

Dessa forma, diante da necessidade de adequação da avaliação da inteligência ao grupo clínico do espectro do autismo, o objetivo do presente estudo foi verificar a sensibilidade do uso do teste não-verbal de inteligência SON-R 2½-7[a] em um grupo de crianças com TEA (conforme DSM-5) e crianças com desenvolvimento típico com perfil socioeconômico, de idade e de escolaridade semelhante ao grupo clínico avaliado. Objetivou-se ainda conseguir evidências de correlação entre o SON-R 2½-7[a] e o Matrizes Progressivas Coloridas de Raven. Espera-se encontrar correlações positivas entre os resultados obtidos nos instrumentos, uma vez que ambos pretendem avaliar a dimensão da inteligência não-verbal (Cohen, 1988).

Método

Participantes

Participaram deste estudo crianças atendidas no Serviço Multidisciplinar de Atenção ao Espectro do Autismo (SEMEA) do Centro de Educação e Pesquisa em Saúde Anita Garibaldi (CEPS), unidade do Instituto Santos Dumont localizada no município de Macaíba (RN). Foram avaliadas 30 crianças, entre 5 e 7 anos de idade, de ambos os sexos, divididos em quatro grupos de acordo com os critérios de classificação da quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5): 1- Crianças com TEA exigindo muito apoio substancial (nível 3); 2- Crianças com TEA exigindo apoio substancial (nível 2); 3- Crianças com TEA exigindo apoio (nível 1); e 4 - Crianças com desenvolvimento típico.

Tabela 4: Caracterização da amostra

Sem TEA TEA Leve TEA

Moderado

TEA Grave

N 10 7 7 6

Idade (em anos)

Alcance 5-7 5-7 5-7 5-7 Máximo 7 7 7 7 Mínimo 5 5 5 5 Média 5.9 6.14 6.28 5.8 Desvio-Padrão 0.94 0.83 0.88 0.89 Instrumentos

Utilizou-se como instrumentos de coleta de dados os subtestes e escalas do teste SON- R 2 ½ - 7 [a] e o Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven.

1. O SON-R 2½-7[a] é composto por quatro subtestes, a saber: Mosaicos, Categorias, Situações e Padrões, administrados nesta ordem. Estes são diversificados em termos de apresentação do estímulo, requisitos de administração, tipo de resposta e compõem a Escala de Raciocínio (Categorias e Situações) e a Escala de Execução com enfoque espacial (Mosaicos e Padrões).

Categorias

Subteste planejado para avaliar Raciocínio Abstrato, que possui 15 itens e um exemplo. A criança precisa escolher as figuras que possuem algo em comum com a categoria apresentada (ex: bonecas). Nos primeiros sete itens, quatro ou seis cartões precisam ser postos na categoria correta. Os itens seguintes são de múltipla escolha nos quais a criança deve escolher, entre os cinco objetos, os dois adequados à categoria em análise.

Situações

Subteste que avalia Raciocínio Concreto e possui 14 itens e um exemplo. A criança escolhe a opção que melhor complete uma figura ou situação, de modo a deixá-la consistente e coerente. Na primeira parte do subteste são apresentadas metades de quatro figuras. Depois de ter recebido os cartões com as metades faltantes, a criança precisa colocar a metade certa, completando corretamente o desenho. A segunda parte desse subteste é de múltipla escolha. Cada item consiste no desenho de uma situação em que uma ou duas peças estão faltando. As peças corretas precisam ser escolhidas entre várias alternativas a fim de deixar a situação consistente.

Mosaicos

Subteste composto por 15 itens e um exemplo e planejado para avaliar habilidades espaciais. A criança precisa copiar padrões de mosaicos em uma moldura utilizando

quadrados vermelhos, amarelos e vermelhos/amarelos. Na primeira parte, a criança precisa copiar padrões simples de mosaicos numa moldura utilizando 3 a 5 quadrados vermelhos. Na segunda parte, requer-se da criança que padrões de mosaicos sejam copiados com quadrados vermelhos, amarelos e vermelhos/amarelos.

Padrões

Subteste construído para avaliar habilidades espaciais e formado por 16 itens. A criança precisa copiar com um lápis uma forma geométrica. Os itens inicialmente são demonstrados pelo examinador e, no decorrer da aplicação, a criança precisa copiar a figura sem ajuda.

2. Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR): O teste investiga a capacidade de estabelecer comparações, o desenvolvimento do pensamento lógico, assim como o raciocínio analítico e a capacidade de raciocinar por analogia (Albuquerque, 1996). Tal instrumento traz subjacente a teoria do fator geral de inteligência (fator “g”) e investiga a capacidade edutiva, ou seja, a capacidade de extrair novos insights (compreensões) e informações do que já é percebido ou conhecido.

Os itens do MPCR são apresentados sob a forma de um desenho ou matriz, em que falta uma parte. A tarefa da criança consiste em escolher, entre as alternativas colocadas na metade inferior da página, a que completa corretamente o desenho. A escala contém 36 itens divididos em três séries: A, Ab e B. Os 12 itens de cada série estão dispostos em ordem de dificuldade crescente. A maioria dos itens está impresso com fundos coloridos, o que os torna mais atraentes. A avaliação é feita através de um crivo ou chave de correção. Os totais parciais de cada série permitem determinar a consistência da pontuação, que indica a validade do resultado. O total de acertos é convertido em percentil, de acordo com a faixa etária e tipo de escola da criança avaliada.

Procedimentos

O presente estudo obedeceu às diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Sua execução foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (parecer nº 46207015.0.0000.5537). Após o consentimento formal de pais/responsáveis, foram inclusas na amostra apenas crianças com Transtorno do Espectro do Autismo e crianças com desenvolvimento típico com perfil socioeconômico e de escolaridade semelhante ao grupo clínico.

Para o diagnóstico de TEA foram utilizados os critérios do DSM-5: 1 - Crianças com TEA exigindo apoio (Leve), 2 - Crianças com TEA exigindo apoio substancial (Moderado), 3 - Crianças com TEA exigindo muito apoio substancial (Grave). Os níveis de intensidade do transtorno foram estabelecidos por três avaliadores independentes que integram a equipe multiprofissional do SEMEA (neurologista, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo). Salienta-se que os profissionais avaliadores não sabiam acerca do objetivo deste estudo e realizam intervenções juntos às crianças há mais de 1 ano. A concordância entre juízes foi avaliada pelo Kappa de Cohen (0.7167), que indicou concordância substancial (Landis & Koch, 1977). Nos casos de discordância entre os juízes, foi considerada a resposta mais prevalente.

O processo de avaliação teve média de três sessões com a criança, com duração de 50 minutos, em sala apropriada em termos de iluminação e isolamento de ruídos. As crianças foram avaliadas individualmente a partir de dois instrumentos de avaliação da inteligência: o teste SON-R 2 ½ - 7 [a] e o Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR).

Os dados oriundos da avaliação da capacidade intelectual foram analisados em duas etapas: 1) análise estatística descritiva do desempenho dos subgrupos no Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven, Teste SON-R 2 ½ - 7 [a] (escala de execução),

Teste SON-R 2 ½ - 7 [a] (escala de raciocínio) e os subteste Mosaicos, Padrões, Categorias e Situações;

2) análise estatística inferencial, visando verificar a presença de discrepâncias estatisticamente significativas quanto às variáveis que exercem influência sobre os resultados dos participantes. Esta análise foi realizada através do teste Qui-Quadrado, dado o baixo efetivo de participantes e a não-garantia de distribuição normal da amostra, utilizando-se nível de significância de p<0,05 para rejeição da hipótese nula. Para a realização de tais análises, a variável independente nominal utilizada foi a ausência ou presença de TEA nos diferentes níveis de gravidade previsto no DSM-5.

Resultados

A Figura 1 apresenta os dados das crianças que compreenderam as instruções e completaram as tarefas do MPCR e SON-R 2½-7 [A]. Note-se que nenhuma das crianças diagnosticadas com TEA Grave foi capaz de realizar o MPCR. No entanto, todos os sujeitos entenderam e executaram as tarefas apresentadas pelo SON-R 2½-7 [A].

Figura 1: Número de crianças que realizaram e não realizaram os testes de inteligência

A Figura 2 apresenta os resultados obtidos pelas crianças que realizaram os testes MPCR e SON-R 2½-7 [A] de acordo com a classificação do coeficiente intelectual.

10 7 4 0 10 7 7 6 0 0 3 0 0 0 0 0 S E M T E A T E A L E V E T E A M O D E R A D O T E A G R A V E S E M T E A T E A L E V E T E A M O D E R A D O T E A G R A V E M P C R S O N - R 2 ½ - 7 [ A ]

Considerando os resultados obtidos do SON-R 2½-7 [A], o número total de crianças com TEA Grave obteve resultados abaixo da média, enquanto apenas uma criança com TEA Leve obteve resultado similar. O grupo com TEA Leve concentra-se principalmente na categoria média, enquanto o grupo com TEA Moderado concentra-se na categoria abaixo da média. Por sua vez, o grupo sem TEA está concentrado na categoria acima da média. Em relação ao teste MPCR, o grupo sem TEA está concentrado na categoria média, enquanto os grupos com TEA Moderada e Leve apresentaram classificações iguais nas categorias média e abaixo da média.

Com relação às escalas SON-R 2½-7 [A], a Figura 3 apresenta o desempenho das crianças em relação ao nível do coeficiente intelectual obtido a partir das escalas Execução (SON-R EE) e Raciocínio (SON-R ER). Os grupos com TEA Leve e Moderado geralmente tiveram melhor desempenho na escala de execução quando comparados à escala de raciocínio. 0 1 2 0 0 1 5 6 6 3 2 0 4 5 1 0 4 3 0 0 6 1 1 0 S E M T E A T E A L E V E T E A M O D E R A D O T E A G R A V E S E M T E A T E A L E V E T E A M O D E R A D O T E A G R A V E M P C R S O N - R 2 ½ - 7 [ A ]

Abaixo da Média Média Acima da Média

Figura 3: Crianças que obtiveram classificações de desempenho nas escalas do SON-R 2½-7

[A] - SON-R EE: Escala de execução | SON-R ER: Escala de raciocínio

Na Tabela 5, nota-se que houve diferença significativa nos resultados obtidos nos subtestes SON-R 2½-7 [A] de acordo com o nível de intensidade do TEA, com exceção do subteste Padrões (p = 0,015). No geral, identifica-se uma diferença significativa em relação ao nível de intensidade do TEA, sugerindo a existência de uma relação negativa entre o nível de intensidade e o coeficiente intelectual. Também foi identificada uma diferença significativa entre as classificações de QI obtidas nas escalas em função do nível de intensidade do TEA (Execução x2 = p = 0,001 e Raciocínio x2 =; p = 0,000).

Tabela 5: Desempenho nos testes de inteligência de acordo com a variável Nível de Intensidade

do TEA

MPCR SON-R IQT SON-R

EE

SON-ER Mosaicos Categorias Situações Padrões

x2 _{p=0,05 0.142 <0.001 0.001 <0.001 0.003 <0.001 0.001 0.015}

Nota: Valores em negrito - Estatística significativamente diferente (p = 0,05) de acordo com o nível de intensidade do TEA. MPCR = Matrizes Progressivas Coloridas de Raven; SON-R QIT = QI Total de SON- R 2½-7 [A]; SON-R EE = Escala de Execução do SON-R 2½-7 [A]; SON-R ER = Escala de Raciocínio do SON-R 2½-7 [A] 0 2 5 6 0 1 5 6 5 4 1 0 3 5 2 0 5 1 1 0 7 1 0 0 S E M T E A T E A L E V E T E A M O D E R A D O T E A G R A V E S E M T E A T E A L E V E T E A M O D E R A D O T E A G R A V E S O N - R E E S O N - R E R

Na busca por melhor compreensão da amostra clínica nos subtestes SON-R 2½-7 [A], a Figura 4 apresenta os resultados de desempenho dos grupos com TEA Leve, Moderado e Grave. Os grupos com TEA Leve e Moderado apresentaram a maior dispersão de desempenho entre os subtestes. Identificou-se que o pior desempenho em todos os grupos foi observado no subteste Padrões, seguido das Categorias. O desempenho nos subtestes Mosaicos e Situações parece estar mais próximo na comparação dos grupos Leve e Grave do TEA, no entanto, o grupo do TEA Moderado está distanciado dos demais.

Discussão

A análise descritiva dos resultados indica que todas as crianças com TEA Grave não conseguiram realizar o teste de Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR). Embora tenham obtido resultados abaixo da média no teste de QI Total da SON-R 2½-7 [A], seu desempenho foi completado com sucesso. Apesar do reduzido número de sujeitos obtidos em uma amostra selecionada por conveniência, os resultados reforçam o estudo de Campos e Fernandes (2016), no qual participaram 44 crianças e adolescentes com TEA com idade entre 6 e 12 anos, diagnosticados segundo critérios do DSM-IV-TR (versão revisada). Vinte (20) crianças não foram capazes de realizar o teste de Matrizes com

sucesso, e o estudo relata que esses foram os sujeitos com maiores níveis de comprometimento.

Com base nos resultados apresentados na comparação dos sujeitos de acordo com os resultados do MPCR e SON-R 2½-7 [A], verifica-se que as crianças sem TEA e as com TEA Leve e Moderado realizaram ambos os testes. No entanto, há uma discrepância no desempenho relacionado ao aumento da gravidade do TEA, que foi associado apenas ao nível de inteligência para o SON-R 2½-7 [A].

Esses achados também corroboram com estudos que discutem as limitações de padronização do teste de Matrizes para grupos clínicos como o TEA (Mecca et al., 2014). O teste de Matrizes apresenta alta validade de convergência com o SON-R 2½-7 [A], porém exige habilidades verbais para a compreensão de suas instruções, apresentando, assim, uma desvantagem para indivíduos com TEA.

Por sua vez, Laros et al. (2010) destacam a vantagem do SON-R 2½-7 [A] através da manipulação de imagens, mosaicos e desenhos, sem a necessidade de instruções ou respostas verbais, e também sem repetição de itens em excesso. Essas características reforçam a motivação e o desempenho de crianças de diferentes culturas com comprometimento severo na linguagem receptiva e expressiva e/ou com TEA.

A análise descritiva do SON-R 2½-7 [A] indica que todas as crianças da amostra com TEA Grave obtiveram resultados abaixo do esperado no QIT, embora as crianças com TEA Leve e Moderado tenham flutuado no desempenho. Os resultados obtidos do teste Qui-quadrado demonstram a associação do nível de intensidade do TEA em relação ao desempenho no teste SON-R 2½-7 [A] (p = 0,000). A esse respeito, o funcionamento intelectual parece estar diretamente relacionado ao nível de gravidade do TEA.

Com relação às escalas SON-R 2½-7 [A], ambas apresentaram estatística significante com o nível de intensidade do TEA (Execução p = 0,001 e Raciocínio p = 0,000). No

entanto, uma análise descritiva mais detalhada sugere mais recursos na Escala de