Les mesures de contrainte : point de vue médico-éthique

qu’elles soient médicamenteuses ou physique peuvent être utilisées dans certaines situations, mais cela en regard de bases légales et éthiques bien précises.

Pour mieux en comprendre les tenants et les aboutissants en relation avec notre pays, nous allons nous intéresser aux directives médico-éthiques de l’ASSM¹⁴², parues dans le Bulletin des médecins suisses en 2005¹⁴³.

140 CONFÉDÉRATION SUISSE. RS 822.11 Loi fédérale sur le travail dans l’industrie, l’artisanat et le commerce, [en ligne] 2008. Adresse URL : http://www.admin.ch/ch/f/rs/8/822.11.fr.pdf (consultée le 30 octobre 2010).

141 SANIMÉDIA. Les droits des patients dans les cantons de Berne, Fribourg, Jura, Neuchâtel, Valais et Vaud [en ligne].

Adresse URL : http://www.sanimedia.ch/content/droits_des_patients/ddp_mesures_contraintes.htm (Consultée le 8 mai 2010).

142Académie Suisse des Sciences Médicales.

143 VALLOTTON, Michel [et al.]. Mesures de contrainte en médecine. Directives médico-éthiques de l’ASSM.

Bulletin des médecins suisses[en ligne]. 2005, no 35, p. 2046-2054.

Adresse URL : www.samw.ch/dms/fr/.../zwangsmassnahmen_f_05.pdf (consultée le 30 octobre 2010)

L’ASSM (2005) définit les mesures de contrainte comme suit : « toute intervention allant à l’encontre de la volonté déclarée du patient ou suscitant sa résistance, ou, si le patient n’est pas capable de communiquer, allant à l’encontre de sa volonté présumée » (p.2047)¹⁴⁴. Celle-ci sépare encore ces mesures en deux autres sous catégories¹⁴⁵ : l’entrave à la liberté et le traitement sous contrainte. Le premier terme est utilisé pour définir les restrictions à la liberté de mouvement, comme dans le cas d’une hospitalisation en établissement clos, des contentions et de l’isolement. On parle de traitement sous contrainte lorsque l’action entreprise va à l’encontre de la liberté du patient, et qu’il y a atteinte à son intégrité physique, comme dans le cas de l’administration forcée d’un médicament.

Par ces définitions, nous comprenons donc clairement que les mesures de contrainte portent atteinte à certains droits fondamentaux de la Constitution Suisse, à savoir, le droit à la liberté personnelle, à l’intégrité physique et psychique et à la liberté de mouvement.¹⁴⁶ Ces mesures devraient donc être acceptées à l’unique condition qu’elles « reposent sur une base légale et sont dans l’intérêt public prépondérant ou motivées par la protection de droits fondamentaux de tiers. ». Or, en Suisse, chaque canton, par sa législation propre détermine les conditions dans lesquelles les mesures de contraintes peuvent être utilisées. Il n’y a pas de réglementation fédérale concernant les mesures de contraintes. En ce qui concerne le Valais, nous nous référons par conséquent aux Droits des Patients. Ceux-ci mentionnent que: « par principe, toute mesure de contrainte à l’égard des patients est interdite»¹⁴⁷, qu’elle soit physique ou chimique. Cependant, il existe des situations pour lesquelles des moyens de contentions peuvent être mis en place exceptionnellement, mais ceci après réflexion du corps médical et dans le seul cas où patient a des risques de mettre en danger sa santé, sa vie et/ou celles des autres.

144 Ibid.

145 Ibid. p. 2047.

146 VALLOTTON, Michel [et al.]. Mesures de contrainte en médecine. Directives médico-éthiques de l’ASSM.

Bulletin des médecins suisses[en ligne]. 2005, no 35, p. 2046-2054.

Adresse URL : www.samw.ch/dms/fr/.../zwangsmassnahmen_f_05.pdf (consultée le 30 ocotbre 2010). P.2046. p.

2046-2054.

147 SANIMÉDIA. Les droits des patients dans les cantons de Berne, Fribourg, Jura, Neuchâtel, Valais et Vaud [en ligne].

Adresse URL : http://www.sanimedia.ch/content/droits_des_patients/ddp_mesures_contraintes.htm (Consultée le 8 mai 2010).

Le fait d’imposer des mesures de contrainte à un patient entre également en conflit avec certains principes de l’éthique médicale et soignante, à savoir les principes de Bienfaisance, de Non-malfaisance et d’autonomie ainsi que le devoir d’obtenir le consentement du patient avant toute démarche médicale.

Les mesures de contrainte doivent donc faire l’objet de réflexion avant d’être mise en œuvre et doivent rester de l’ordre de l’exception¹⁴⁸. Tout soignant devant prendre la décision d’instaurer des mesures de contrainte devrait se trouver immanquablement face à un questionnement éthique et devrait réfléchir au bienfondé de telles interventions. Par des directives médico-éthiques, l’ASSM essaie de donner aux professionnels de la santé, une aide pour agir de manière réfléchie et éclairée.

Un des principes sous tendu par l’ASSM dans ses directives est le principe de proportionnalité¹⁴⁹. Celui-ci stipule que toute mesure de contrainte doit, tout d’abord, être indispensable, ensuite, être « proportionnelle au degré de danger encouru », et enfin qu’elle ne peut « être remplacée par des mesures moins radicales ». La mise en œuvre de mesure de contrainte n’est pas sans répercussion. En effet, les risques de répercussions physiques, par exemple en lien avec une immobilisation forcée par des moyens mécaniques ou médicamenteux (escarres, thromboses, plaies,..), ainsi que ceux de répercussion psychiques (humiliation, injustice,..) ne sont pas à négliger. Le profit d’une telle mesure doit prédominer sur les dégâts qu’elle peut provoquer sur la personne, tant d’un point de vue physique que psychique. Il est donc essentiel d’ « évaluer si le bénéfice (personnel et social) qu’on peut attendre de la mesure prime nettement sur l’atteinte qu’elle peut porter au patient ou si ses conséquences sont moins graves que celles d’une autre mesure qui, à défaut s’imposerait » (ASSM, 2005, p.2047)¹⁵⁰. Il convient d’ajouter que la durée du maintien de la mesure doit être également adaptée aux circonstances et que chaque mesure doit doit être réversible à tout moment.

148 VALLOTTON, Michel [et al.]. Mesures de contrainte en médecine. Directives médico-éthiques de l’ASSM.

Bulletin des médecins suisses[en ligne]. 2005, no 35, p. 2046-2054.

Adresse URL : www.samw.ch/dms/fr/.../zwangsmassnahmen_f_05.pdf (consultée le 30 ocotbre 2010). P.2046.

149 VALLOTTON, Michel [et al.]. Mesures de contrainte en médecine. Directives médico-éthiques de l’ASSM.

Bulletin des médecins suisses[en ligne]. 2005, no 35, p. 2046-2054.

Adresse URL : www.samw.ch/dms/fr/.../zwangsmassnahmen_f_05.pdf (consultée le 30 octobre 2010). P.2047.

150 Ibid.

Selon un second principe de l’ASSM, pour instaurer une mesure de contrainte, tout un processus décisionnel¹⁵¹ doit être suivi. Dans un premier temps, il est nécessaire d’avoir épuisé toute autre option thérapeutique avant de prendre la décision d’utiliser une mesure de contrainte. Ensuite, cet acte ne peut être réalisé que sur ordre médical, sauf dans le cas de situation d’urgence, où les soignants peuvent prendre le devant (tout en en discutant si possible avec les autres membres de l’équipe). Une trace écrite de ce processus doit apparaître.

La nécessité de la mise en place de mesures de contrainte doit être sans cesse réévaluée en fonction de l’évolution de la situation. Dans les situations non urgentes, où le patient est en capacité de discernement, le médecin a le devoir de l’informer sur la mise en place de telles mesures. Dans les autres cas, les informations doivent lui être données dès lors qu’il sera en mesure de les recevoir et qu’il aura retrouvé sa capacité de discernement. Les personnes de la famille et les proches de confiance doivent également être informés.

Selon l’ASSM¹⁵², en milieu hospitalier, hors situation d’urgence, lorsqu’un patient est en incapacité de discernement, ces mesures doivent être clairement intégrées dans le plan de traitement, et le représentant thérapeutique légal doit en être informé. Lors de toute situation d’urgence, le médecin détient le droit d’agir en conséquence, si tant est que le patient est en incapacité de discernement et que son comportement peut entrainer une mise en danger de lui-même ou d’autrui.

Il est aussi important de noter les recommandations concernant le domaine de la psychiatrie, car nous pensons que certaines situations d’agressivité dans le cadre de maladies mentales peuvent être reliée avec l’agressivité post-TCC. En effet, dans les deux cas, la maladie peut amener un comportement de mise en danger de soi ou d’autrui. Selon l’ASSM (2005),

« les mesures de contraintes motivées par une mise en danger de soi ne sont admises qu’en cas d’incapacité de discernement » (p.2051)¹⁵³. Dans le

151 Ibid. p.2049.

152 VALLOTTON, Michel [et al.]. Mesures de contrainte en médecine. Directives médico-éthiques de l’ASSM.

Bulletin des médecins suisses[en ligne]. 2005, no 35, p. 2046-2054.

Adresse URL : www.samw.ch/dms/fr/.../zwangsmassnahmen_f_05.pdf (consultée le 30 octobre 2010). P.2049

153 Ibid. p.2051.

cas de mise en danger d’autrui, « une intervention médicale allant contre la volonté de la personne concernée suppose que la cause du comportement dangereux pour autrui réside dans un trouble psychique et que le danger est élevé » (ASSM, 2005, p.2051)¹⁵⁴

Enfin, la mise en œuvre elle-même des mesures de contrainte est une démarche claire et précise déterminée par les membres de l’équipe soignante¹⁵⁵. Toute forme d’agressivité inappropriée à l’égard du patient doit être proscrite et il incombe à l’équipe de prendre « toutes les mesures pouvant contribuer à la désescalade de la situation » (ASSM, 2005, p.2052)¹⁵⁶. De plus, il s’agit sans cesse de rester dans une optique de nécessité et de respect des droits fondamentaux. Ainsi, « sont interdits les actes inutilement douloureux ou entravant la liberté personnelle, notamment la liberté de mouvement, dans une mesure supérieure à ce qui est absolument nécessaire » (ASSM , 2005, p.2052)¹⁵⁷. Il est indispensable de toujours réfléchir au but fondamental pour lequel des mesures de contrainte sont prises. Celles-ci peuvent être légitimées dans des situations de protection d’autrui et du patient lui-même, ainsi que pour sa survie (par exemple lors de traitement indispensable au maintien des fonction vitales, mais refusé par le patient). Toutefois, il est strictement interdit de s’en servir pour punir ou discipliner le patient¹⁵⁸.

La situation et la nécessité du maintien de ces mesures doivent être régulièrement réévaluées. Dès l’instauration, il convient de fixer les moments où sera faite cette réévaluation, dans le but de ne pas maintenir les mesures de contraintes si cela n’est pas totalement indispensable. Selon l’ASSM (2005) « ce réexamen devra avoir lieu le plus souvent possible, par exemple toutes les heures en cas d’isolement ou de contention » (p.2053)¹⁵⁹.

Comme dit précédemment, ces mesures doivent avoir une trace écrite et

Bulletin des médecins suisses[en ligne]. 2005, no 35, p. 2046-2054.

Adresse URL : www.samw.ch/dms/fr/.../zwangsmassnahmen_f_05.pdf (consultée le 30 octobre 2010).

157 Ibid. p.2052.

158 Ibid.

159 Ibid. p.2053

renseignements suivants : « motifs et base légale éventuelle de la mesure, type, durée et moment de la contrainte exercée, personnes responsables de la prescription et de la mise en œuvre, contrôles effectués, information donnée » (ASSM, 2005, p.2053)¹⁶⁰

Pour terminer, toute institution de santé a le devoir de réunir les conditions, tant en personnel qu’institutionnelles, pour utiliser le moins possible les mesures de contrainte. Notamment dans le domaine de la psychiatrie et de la gériatrie, où celles-ci sont constamment débattues, un personnel suffisant, formé et connaisseur de ces directives et des bases juridiques est essentiel¹⁶¹. Pour cela, « des formations et supervisions sur le thème de la désescalade et de la gestion des mesures de contrainte et de la violence doivent être proposées » (ASSM, 2005, p.2054)¹⁶².

160 Ibid.

161 VALLOTTON, Michel [et al.]. Mesures de contrainte en médecine. Directives médico-éthiques de l’ASSM.

Bulletin des médecins suisses[en ligne]. 2005, no 35, p. 2046-2054.

Adresse URL : www.samw.ch/dms/fr/.../zwangsmassnahmen_f_05.pdf (consultée le 30.10.10). P.2054

162 Ibid. p.2054.