86 c)-Mesures associées :

*L’équilibre glycémique :

En situation infectieuse, la décompensation glycémique peut être grave. Dans notre série20 (37%)patients ont présenté DAC et tous ceux à pied diabétique infectés non ont bénéficié d’une insulinothérapie à base d’insuline rapide.

En situation infectieuse, la décompensation glycémique peut être grave. Plusieurs études ont souligné l’apport bénéfique de l’insuline dans le rétablissement un équilibre glycémique adéquat [136-139].

*La mise en décharge mécanique :

L’alitement complet était la méthode de décharge utilisée chez tous nos patients. La décharge mécanique est une mesure thérapeutique primordiale qui permet d’obtenir une cicatrisation plus rapide et une diminution du risque d’infection secondaire, [131, 140-144]. Une décharge complète et prolongée est recommandée. Pour cela, différents moyens existent [99, 145] :

L’alitement complet au lit reste une solution idéale utilisée uniquement à la phase aiguë de la plaie, associé à des béquilles, un déambulateur ou un fauteuil roulant avec horizontalisation du membre inférieur concerné.

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La botte plâtrée à contact total (Total contact Cast) [140, 141, 146]est la méthode de référence pour la gestion de l’ulcère et la phase aigüe du pied de Charcot.[144] (Figure 41A). Son caractère non amovible est un élément majeur permettant l’obtention d’une cicatrisation dans 70 à 85% des cas. Cette technique n’est malheureusement pas de pratique courante [144]. Elle doit être changée chaque semaine vu le risque de frictions patent, pouvant induire de nouvelles plaies et thromboses veineuses[147].

A défaut, d’autres types d’appareillages peuvent être utilisés :

L’usage des chaussures de décharge [148], qu’elle soit d’avant-pied type Barouk [144] ou d’arrière-pied type Sanital (Figures 41 B et C).

Les bottes pneumatiques amovibles du commerce (Type Aircast) (Figure 41 D) [141, 142].Leur caractère amovible peut également être supprimé avec un tour de Bande de résine[142, 146, 149].

Les bottes plâtrées fenêtrées [131, 150]et/ou amovibles [151] permettent la surveillance de la plaie et limitent les risques d’amputations (Figure 41 E).

Autres techniques de mise en décharge tels que les cannes, béquilles et

déambulateur, les fauteuils roulants, en cas de lésions bilatérales , le coussin de décharge (Figure 41 F) peuvent également être utilisés.

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A : Bottes à contact total[152] B : Chaussure de décharge de l’avant pied du Dr Barouk [153]

C : Chaussure de décharge de l’arrière-pied

de type Sanital [154] D : Botte de décharge amovible( Aircast®)[155]

E :Bottes plâtrée fenêtrée et /ou amovible [156] F :coussin de décharge[157]

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*Soins locaux :

 Le débridement médical des tissus dévitalisés, contaminés et les tissus

fibreux:

14.8% de nos patients ont bénéficié de cette technique afin défavoriser le bourgeonnement et ainsi faciliter la cicatrisation [43, 158]. Il doit toujours précéder l’application de tout agent topique et doit être répété aussi souvent que nécessaire [35, 108]. Il permet en outre la visualisation complète de la plaie, la mise à plat d'éventuels prolongements, un meilleur drainage des exsudats et la réalisation de prélèvements bactériologiques profonds.

 Les antiseptiques :

les soins de la plaie commencent par la désinfection de la plaie et de la zone qui l’entoure avec un lavage soigneux à l’eau complété de soins avec des antiseptiques [108].

 Les antibiotiques locaux :

l’antibiothérapie locale n’a pas démontré d’intérêt dans le traitement des complications infectieuses des plaies et ne doit pas être utilisée [159].

 Les pansements :

Il n’existe aucun consensus quant au type de pansement à utiliser sur une plaie infectée du pied chez le diabétique [159]. Cependant, il est la nécessaire de changer les pansements quotidiennement pour permettre une surveillance rigoureuse de la plaie.

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*Autre modalités :

Œdème : retarde la cicatrisation. Il a été démontré que la réduction de l’œdème

augmente le taux de cicatrisation chez le diabétique en cas de plaie du pied infectées ayant été débridées [127].

Traitement anticoagulant : pour la prévention de la phlébite du fait de

l’alitement.

Rappel antitétanique : la survenu d’un tétanos est rare mais réelle en cas de

pied diabétique infecté [160].Si le dernier rappel date de moins de 10 ans, aucun geste prophylactique n’est indiqué ; chez le sujet dont la vaccination est incomplète, absente ou douteuse, une (re) vaccination s’impose.

Traitement antalgique : en cas de douleurs, les antalgiques type paracétamol

ou de classe II (exemple : le Tramadol) peuvent être utilisés mais également les morphiniques à action rapide.

2)- prise en charge chirurgicale :

Durant notre étude, tous nos patients ont systématiquement bénéficié d’un avis de chirurgien vasculaire qui décide, après examen clinique et d’éventuels examens paraclinique, de la nécessité ou non d’une amputation et son niveau. Le chirurgien traumato-orthopédiste ou viscéraliste de garde assurait le geste et le suivi post opératoire du patient.

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14.8% de nos patients ont bénéficié d’un débridement chirurgical,59.2% d’une amputation mineure et 24.1% d’une amputation majeure. Un seul sujet (1.9%) a bénéficié d’un geste de revascularisation.

a)-La chirurgie vasculaire :

Elle vise deux objectifs majeurs : D’une part, assurer le sauvetage d’un membre dont la viabilité pourrait être compromise par une ischémie sévère et d’autre part, la cicatrisation du trouble trophique en favorisant l’oxygénation tissulaire et une meilleure diffusion des antibiotiques.

Les critères retenus pour la revascularisation[161, 162] tiennent compte de l’état général du patient, du potentiel de cicatrisation des troubles trophiques, de la qualité du lit artériel d'aval et du siège des lésions.

Les indications de la revascularisation sont proches de celles des patients non diabétiques et dépendent du niveau lésionnel :

-En cas d’ischémie sévère (critique), la revascularisation doit être systématiquement discutée. Néanmoins le traitement de l’infection (décharge, débridement, antibiothérapie) doit être immédiat et la revascularisation envisagée une fois la situation infectieuse maitrisée [161].

-En cas d’ischémie plus modérée, la revascularisation peut être différée, notamment en cas de cicatrisation traînante malgré la maîtrise de l’infection et un traitement médical bien conduit.

Schématiquement :

Les lésions aorto-iliaques sont traitées par revascularisation endo-vasculaire ou par pontage avec des résultats très voisins de ceux obtenus dans la population non-diabétique.

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Pour les lésions fémoropoplitées ou jambières, les gestes endo-vasculaires (qui n'interdisent pas la possibilité des pontages secondaires)sont à privilégier. Les lésions à plusieurs étages sont les plus fréquentes et nécessitent souvent l’association de gestes de pontage et endovasculaires (angioplastie transluminale associée ou non à la pose de stent et à la recanalisation) [163].

Les principaux gestes de revascularisation sont :

 les pontages: ils doivent être réalisés une fois l’infection maitrisée, en privilégiant le matériel veineux autologue (le plus souvent la veine grande saphène homo ou controlatérale).Si le capital veineux est insuffisant ou de mauvaise qualité, une allogreffe, un pontage entièrement prothétique ou un pontage composite sera utilisé (prothèse anastomosée en distalité à un greffon veineux). Le geste chirurgicale envisagé sera abandonné si l'artère distale est trop petite ou trop calcifiée en per-opératoire [110]. Dans une étude prospective concernant 795 pontages artériels réalisés chez des patients diabétiques présentant un trouble trophique, le taux de sauvetage de membres à 5 ans pour les pontages fémoro-distaux était de 87,5% auquel correspondait une perméabilité secondaire de 76 % [164].

 Les techniques endo-vasculaires avec mise en place ou non de Stent : Leur principal avantage est la possibilité de leur réalisation sous anesthésie locale. L’angioplastie de sténose fournit les meilleurs résultats avec 90 % de perméabilité à 5 ans. Cependant, la resténose survient dans 30% des cas à 5 ans, le plus souvent entre le 3^èmeet le 12^èmemois, raison pour laquelle on a recours à une endo-prothèse ou Stent pour maintenir la lumière dilatée.

 La sympathectomie lombaire n’a pas d’indication dans le traitement de l’artériopathie diabétique des membres inférieurs.

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b)- La chirurgie orthopédique d’urgence :

Dans notre étude, 9 (16.7%) patients ont subit un geste chirurgical conservateur et 45(83.3%) patients une amputation.

La chirurgie d’urgence doit être la plus conservatrice possible et toute amputation d’urgence même mineure doit rester exceptionnelle et toujours associée à un traitement médical complet [72, 165].

La décision chirurgicale doit être multidisciplinaire (médecin et chirurgien vasculaires, diabétologue-podologue, orthopédiste…) car elle entraine une modification de la statique du pied et expose le patient à des récidives voire des amputations hautes. Les urgences chirurgicales vraies sont rarissimes et doivent être réservées à des :

 infections mettant en jeu le pronostic vital ou la conservation du membre; abcès du pied avec choc septique, infection systémique non contrôlée, crépitations ou présence de gaz à la radiographie

 abcès avec syndrome des loges ou nécrose extensive

 DHBNFN [64]. La douleur souvent absente en cas de neuropathie est un signe de gravité [72, 165].

Dans tous les autres cas, les complications infectieuses du pied diabétique relèvent d’une prise en charge initiale purement médicale. [72, 165]

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