78 c)-Autres examens :

L’échographie permet non seulement de diagnostiquer des collections et abcès mais aussi de guider éventuellement la ponction à visée bactériologique.

Le scanner, selon certains auteurs, peut être demandé dans le cadre de l’urgence, il permet de confirmer la présence d’une ostéolyse et de séquestres osseux en cas de doute sur la radiographie standard du pied

Figure 39: Prise de la pression systolique à la cheville au moyen d’un mini doppler

Figure 40 : prise de la pression systolique du gros orteil [111]

Prise en charge du pied diabétique aux urgences

79

E-Thérapeutique :

La gestion du pied diabétique aux urgences obéit à quelques règles simples : décharge, débridement, contrôle de l’infection, revascularisation si nécessaire et les soins adaptés aux plaies.

1-Prise en charge médicale :

a)-Place de l’antibiothérapie :

Dans notre étude, 52 (96.3%) sujets ont bénéficié d’une antibiothérapie. Seuls 49 (90.7%) d’entre eux étaient infectés et 5 (9.3%) présentaient des lésions ischémiques seules, non infectés selon la classification de l’IWGDF-IDSA. 3 (5.56%) ont reçu une antibiothérapie par excès.

L’antibiothérapie administrée :

En présence d’ostéite était l’amoxicilline-acide clavulanique dans 57.4 % des cas et 5.56% ont reçu une triple association (ceftriaxone, gentamycine et métronidazole) tous en état de choc septique.

En l’absence d’ostéite, 31.5% des cas ont reçu l’Ertapénème (Invanz*).

L’objectif de l’antibiothérapie est de contrôler l’infection du pied et non pas de stériliser la plaie puisqu’elle n’améliore pas l’évolution des plaies non infectées. [6, 112, 113]

Prise en charge du pied diabétique aux urgences

80

Inversement, dès que l’infection est cliniquement établie, l’antibiothérapie est instaurée après prélèvement microbiologique du fait du risque accru de l’évolution défavorable notamment dans les grades 3 et 4 [43, 114, 115].

Le choix de l’antibiothérapie probabiliste est tributaire de plusieurs facteurs :

la nature et l’ancienneté de la plaie : en cas de plaie superficielle récente sans notion d’antibiothérapie ni d’hospitalisation dans les 3 mois, l’antibiothérapie doit cibler les cocci à Gram positif aérobies : S. aureus et streptocoques β-hémolytiques [116-118].

Dans le cas contraire, elle doit comporter des molécules à spectre large du fait de la fréquence des infections poly microbiennes.

sa sévérité : pour les infections sévères, les infections modérées chroniques ou étendues, l’usage d’un antibiotique à large spectre est nécessaire visant les cocci gram positif, les Gram négatifs et les anaérobies pour assurer une diffusion tissulaire adéquate (Tableau 29) .

la présence d’artériopathie : elle diminue la diffusion des antibiotiques au sein des foyers infectés ce qui pourrait conduire à l’échec de l’antibiothérapie. [11, 80].

la diffusion tissulaire : certaines molécules comme les fluoroquinolones, la fosfomycine et la clindamycine ont une excellente diffusion dans les tissus mous [119, 120]

Prise en charge du pied diabétique aux urgences

81

le risque de survenue de SARM : l’émergence des souches multi résistante tels que le SARM est à l’origine de difficultés thérapeutiques. Une étude multicentrique, a démontré que pour le traitement des infections de la peau et des tissus mou, le linézonide la même efficacité que celle des associations amoxicilline+acide clavulanique et ampicilline-sulbactam contre les cocci gram positif (SARM) [121]. L’Ertapénème a également démontré un intérêt dans le traitement des infections profondes à entérobactéries multirésistantes, en l’absence d’atteinte osseuse [32, 122, 123].

La présence d’une atteinte osseuse: Il est recommandé d’utiliser des

molécules à bonne diffusion osseuse (Tableau 30). Une étude a montré que l’antibiothérapie ciblée basée sur la biopsie osseuse avait un taux de guérison de l’infection significativement plus élevé que celle basée sur antibiothérapie probabiliste [92] . Un traitement chirurgical doit être systématiquement discuté permettant de réséquer les tissus nécrosés et d’avoir une meilleure diffusion des antibiotiques [143-144].

D’autres facteurs liés au terrain sont à prendre en considération (degré d’immunocompétence, allergies, troubles rénaux, digestifs et/ou neurologiques)

La voie parentérale est indiquée, en première intention, dans les cas d’infection sévère, d’ischémie, d’un traitement antibiotique non administrable par voie orale ou à très faible biodisponibilité [124].

Après 48 à 72 heures, la situation infectieuse du patient est à réévaluer. Deux situations peuvent être envisagées :

Prise en charge du pied diabétique aux urgences

82

En cas d’évolution favorable, le traitement sera poursuivi et on envisagera même une « désescalade thérapeutique »

Dans le cas échéant (une mal observance thérapeutique, une antibiothérapie inadaptée ou une aggravation clinique de la lésion) le traitement devra être revu.[87]

La durée de l’antibiothérapie est tributaire de la sévérité de l’infection, de la présence d’ostéite et du recours à la chirurgie [35] (Tableau 31). Si les signes infectieux se sont amendés, il n’est pas nécessaire de poursuivre l’antibiothérapie jusqu’à ce que la plaie soit complètement cicatrisée [125].

Prise en charge du pied diabétique aux urgences

83

Tableau 29 : Antibiothérapie de première intention dans les infections du pied diabétique basée sur la sévérité de l’infection selon la classification de l’IDSA 2012 [92]

Prise en charge du pied diabétique aux urgences

84

Tableau30 :Antibiothérapie de première intention lors de l’ostéite aiguë documentée chez le pied diabétique [35, 124, 126]

Prise en charge du pied diabétique aux urgences

85

Tableau 31: Durée de l’antibiothérapie en fonction de la sévérité de l’infection [32]

b)-L’oxygénothérapie hyperbare (OHB):

Dans notre étude, seuls 16 patients (29.6%) ont bénéficié de séances d’oxygénothérapie hyperbare.

Dans le pied diabétique infecté, l’OHB peut être un traitement adjuvant intégré dans un protocole thérapeutique comprenant l’antibiothérapie et le traitement chirurgical.

Quelques études ont démontré l’efficacité de l’OHB dans la cicatrisation des plaies du pied diabétique (infecté ou non), dans la diminution de du taux d’amputation et la réduction de la morbidité à court terme, mais restent cependant insuffisantes pour les recommander comme traitement [127-135]

Prise en charge du pied diabétique aux urgences

86