Menace d’accouchement prématuré

Un accouchement est prématuré lorsqu’il survient avant 37 SA révolues. Le pourcentage d’accouchements prématurés est d’environ 6 % au Royaume-Uni (6).

— Le toucher vaginal pour estimer une menace d’accouchement prématuré

consultations prénatales au toucher vaginal réalisé sur indication médicale (contractions utérines douloureuses). Le taux d’accouchements prématurés était identique dans les 2 groupes (RR : 0,88 ; IC à 95 % : 0,72 à 1,09). Les auteurs concluent que la réalisation systématique d’un toucher vaginal n’est pas indispensable dans le suivi des femmes asymptomatiques.

Dans une autre étude contrôlée randomisée datant de 1984 (n = 175) une relation statistiquement significative entre le nombre de touchers vaginaux et le risque de rupture prématurée des membranes a été montrée (6 % contre 18 % chez les femmes examinées une fois par semaine ; p = 0,001) (95). Ce résultat n’a pas été confirmé dans l’étude européenne décrite précédemment (taux de ruptures prématurées des membranes similaires entre les groupes toucher vaginal sur indication et toucher vaginal systématique) (155).

— Le toucher vaginal comparé à l’échographie dans la prédiction de la menace d’accouchement prématuré

L’échographie par voie abdominale ou endovaginale est capable d’évaluer des structures que le toucher vaginal ne peut pas évaluer, en particulier la partie supracervicale du col et l’orifice interne. Le toucher vaginal sous-estime en moyenne de 10 à 14 mm la véritable longueur du col (156,157). Le toucher vaginal est donc un bon reflet de la réalité.

Une seule étude randomisée a comparé l’impact du toucher vaginal à celui de l’échographie en situation à haut risque d’accouchement prématuré (158). Cinquante-deux femmes à haut risque d’accouchement prématuré ont été randomisées pour comparer le toucher vaginal à l’échographie réalisée entre 20 et 37 SA. Il n’existait pas de différence entre les 2 groupes en termes de pronostic néonatal. Une augmentation du diagnostic de menace d’accouchement prématuré avec l’échographie (62 % contre 25 %) a été mise en évidence ainsi qu’une utilisation plus fréquente des tocolytiques (55 % contre 21 %) et une durée de séjour hospitalier plus longue (8,1 jours contre 2,3 jours). Dans cette étude l’échographie était réalisée par voie abdominale, plus de 25 % des cols des femmes étaient cerclés, les effectifs étudiés étaient faibles. En dépit d’un faible niveau scientifique, les résultats soutiendraient l’hypothèse d’une équivalence des deux techniques en population à haut risque.

Une autre étude de faible effectif (n = 59) a comparé la mesure échographique au toucher vaginal évaluant la dilatation cervicale et l’effacement (159). Dans ces conditions, l’échographie est mieux corrélée au risque d’accouchement. Dans cette étude l’évaluation cervicale est privée de la notion de longueur cervicale, de consistance ou de niveau de présentation qui fait le score de Bishop. Cette population n’était pas représentative de la population générale dans la mesure où le taux d’accouchements prématurés était de 37 %.

Une étude de cohorte multicentrique a évalué le lien entre accouchement prématuré et longueur cervicale mesurée au moyen de l’échographie chez 2 915 femmes à 24 SA, puis chez 2 531 d’entre elles à 28 SA. Le taux d’accouchements prématurés était de 4,3 %. Le risque d’accouchement prématuré augmentait inversement à la longueur du col. La sensibilité de la méthode pour une mesure inférieure ou égale à 30 mm pour prédire un accouchement prématuré était faible (54 % à 24 SA et 70 % à 28 SA) (160).

En conclusion, la mesure échographique du col peut prédire une augmentation du risque d’accouchement prématuré. Cependant il n’existe aucune information sur l’amélioration du pronostic néonatal liée à son utilisation en routine. Lorsque la valeur seuil est fixée à 20 mm, l’échographie ne peut identifier 2/3 des femmes accouchant avant 35 SA (sensibilité 31 %).

Tableau 8. Comparaison de l’échographie au toucher vaginal dans l’évaluation du risque d’accouchement prématuré.

Longueur cervicale échographique Évaluation clinique

Validité Présence d’une

protrusion Score Bishop Score Cervical

≤ 20 mm* ≤ 25 mm* ≥ 6* ≥ 4* < 1,5**

Sensibilité (%) 31 49 33 16 43 36

Spécificité (%) 95 87 92 98 83 95

Valeur prédictive

positive (%) 17 11 12 26 10 20

négative (%) 98 98 98 96 97 98

*Résultats du NICH comparant l’évaluation échographique et manuelle du col vers 28 SA pour prédire un accouchement avant 35 SA.

**Score cervical = longueur cervicale moins dilation cervicale évaluée digitalement en centimètres.

Une étude en sous-groupe chez des femmes asymptomatiques a montré une discrète supériorité de la sensibilité et de la spécificité de l’échographie par rapport au toucher vaginal dans la prédiction d’un accouchement avant 37 SA. La sensibilité était de 47 % (IC à 95 % : 24 % à 72 %) pour l’échographie et de 36 % (IC à 95 % : 14 % à 64 %) pour le toucher vaginal, et la spécificité était respectivement de 84 % (IC à 95 % : 75 % à 91 %) contre 76 % (IC à 95 % : 65 % à 85 %).

En conclusion, chez les femmes symptomatiques (contractions utérines douloureuses), aucun des deux examens ne présente une sensibilité suffisante pour pouvoir être conseillé en pratique. En revanche, ces deux techniques présentent une bonne valeur prédictive négative qui peut permettre de rassurer les femmes.

Le test à la fibronectine fœtale peut être utilisé pour prédire le risque d’accouchement prématuré. Le rapport du NICE (6) présente les résultats de 2 importantes études de cohorte.

Dans la première étude de cohorte datant de 1996 (n = 2 929) (161) la sensibilité du test à la fibronectine fœtale pour prédire un accouchement avant 34 SA était faible quel que soit le terme où la fibronectine était mesurée :

• 24 SA : sensibilité 23 % ; spécificité : 97 %

• 26 SA : sensibilité 22 % ; spécificité : 97 %

• 28 SA : sensibilité 20 % ; spécificité : 97 %

• 30 SA : sensibilité 29 % ; spécificité : 96 %

La seconde étude datant de 2000 (n = 10 456 femmes) a évalué le risque d’accouchement prématuré en fonction des valeurs de la fibronectine fœtale à 8 et 22 SA (162). Ces valeurs à chaque âge gestationnel étaient classées de non mesurable à

> 1 000 ng/ml (médiane < 10 ng/ml). Elles décroissaient progressivement à mesure qu’augmentait l’âge gestationnel. Une valeur supérieure ou égale au 90^e percentile était en relation avec le risque d’accouchement prématuré entre 13 et 22 SA :

• entre 13 et 14 SA (OR : 2,19 ; IC à 95 % : 1,27 à 3,8)

• entre 15 et 16 SA (OR : 3,06 ; IC à 95 % : 1,73 à 5,41)

• entre 17 et 18 SA (OR : 1,54 ; IC à 95 % : 0,74 à 3,17)

Le groupe de travail conclut à la réalisation systématique, chez une femme symptomatique (contractions utérines douloureuses), d’un toucher vaginal pour évaluer le col et diagnostiquer une menace d’accouchement prématuré.