Méthode de travail
III. Modalités et organisation des soins
III.5. Dossier périnatal
Dans la littérature, le dossier de maternité est abordé sous l’angle de la qualité du contenu du dossier de suivi pour la période prénatale et de la continuité des soins par le biais de la remise du dossier médical à la femme enceinte.
III.5.1. Dossier périnatal structuré
devant être planifiées). Le dossier est entre autres utilisé pour la mesure de la qualité des soins, comme document légal, et pour la recherche épidémiologique (6).
Le NICE a identifié une seule étude contrôlée randomisée qui évaluait la quantité d’informations et son utilisation pour améliorer les pratiques obstétricales en regard de l’identification de facteurs de risque. Les résultats ont montré que les dossiers structurés, sans avantages démontrés entre support papier et informatique, permettaient d’enregistrer davantage et de meilleures informations qu’un dossier papier non structuré. Ces résultats ont amené le NICE à recommander l’utilisation d’un dossier structuré pour le suivi de la grossesse et à proposer, sur la base d’un consensus du groupe de travail, qu’un tel dossier puisse être développé et utilisé au niveau national. En effet, un tel dossier pourrait permettre :
• d’homogénéiser le recueil des informations ;
• de guider le contenu des consultations prénatales ;
• d’éviter l’oubli d’enregistrement de données.
Le groupe de travail propose que soit développé puis utilisé un dossier périnatal structuré. Il est conseillé d’utiliser le guide publié par l’Anaes en juin 2003 qui propose une synthèse de la réglementation et des recommandations pour améliorer la qualité de la tenue et du contenu du dossier du patient (20).
Ce dossier devrait contenir :
• un minimum d’informations communes standardisées au niveau national, dans un but épidémiologique ;
• le projet de suivi de grossesse et de naissance ;
• les résultats des examens biologiques, des échographies et autres examens ;
• toutes les constatations importantes concernant le déroulement de la grossesse et la santé de la future mère.
III.5.2. Continuité des soins grâce au dossier médical détenu personnellement par la femme enceinte
Les recommandations du NICE (6) proposent que les femmes enceintes puissent détenir leur propre dossier. Les femmes enceintes sont satisfaites car elles ont un sentiment de contrôle de la grossesse et de meilleure communication avec les professionnels de santé. En complément de l’analyse de littérature du NICE, nous avons identifié une synthèse récente de la littérature publiée par la Cochrane Library (21) qui comprend l’analyse de 3 études randomisées contrôlées (n = 675) (22-24).
L’objectif de cette synthèse était d’étudier les effets d’une pratique visant à remettre son dossier de grossesse à la femme enceinte comparée à l’attitude classique qui consiste à conserver le dossier à l’hôpital. Dans le groupe « intervention », l’ensemble du dossier obstétrical était remis à la femme enceinte ; dans le groupe « contrôle » divers supports étaient remis contenant une information abrégée sans données médicales de suivi ou d’évolution de l’état de santé (co-operation card).
Les résultats ont montré que les femmes à qui l’on confie leur propre dossier avaient l’impression de mieux contrôler le déroulement de leur grossesse (RR : 1,56 ; IC à 95 % : 1,18 à 2,06). Une seule des trois études a montré une plus grande satisfaction des femmes dans le groupe « remise de son propre dossier » (66/95) que dans le groupe contrôle (58/102) (RR : 1,22 ; IC à 95 % : 0,99 à 1,52). Les 2 autres études ne montraient pas de différence entre les groupes. Davantage de femmes dans le groupe
« intervention » souhaitaient avoir avec elles les informations les concernant pour une grossesse ultérieure (RR : 1,79 ; IC à 95 % : 1,43 à 2,24). Toutefois, les données regroupées de 2 des études (n = 347) ne montraient pas de différence significative en termes de risque de perte du dossier ou d’oubli au domicile avant la consultation (RR :
0,38 ; IC à 95 % : 0,04 à 3,84). Il n’y avait aucune différence sur les critères de jugement suivants : consommation de cigarettes, allaitement, analgésie durant l’accouchement, fausse couche, mortalité néonatale.
Davantage de femmes dans le groupe « remise de son propre dossier » ont eu une extraction instrumentale (forceps, ventouses) ou une césarienne (RR : 1,83 ; IC à 95 % : 1,08 à 3,12).
Plusieurs motifs nous incitent à remettre en question le grade A de la recommandation du NICE sur ce point : faiblesse de la taille des effectifs des études, insuffisance de preuve de l’efficacité sur plusieurs critères de jugement cliniques. Les résultats de l’analyse documentaire complémentaire suggèrent :
• un bénéfice potentiel en termes de contrôle maternel de la grossesse et de satisfaction durant celle-ci mais également davantage d’extractions instrumentales ou de naissances par césarienne ;
• un grand nombre de femmes dans le groupe « remise de son propre dossier » souhaitait bénéficier de cette pratique lors d’une grossesse ultérieure ;
• une facilitation de la communication entre les professionnels de santé et la femme enceinte ;
• des inconvénients comme la perte du dossier par la femme, son oubli lors des consultations ou lors de l’accouchement.
En France, des expériences multiples sont en cours au sein de plusieurs réseaux périnatals à la fois sur le contenu, le partage et l’accès au dossier de la femme.
III.5.3. Carnet de maternité
La réglementation prévoit que toute femme enceinte est pourvue gratuitement, lors du premier examen prénatal, d’un carnet de grossesse (article L.155 du Code de la santé publique). Ce carnet dont le modèle est déterminé par le ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale peut être personnalisé par le département (arrêté du 16 novembre 1990 relatif au modèle et au mode d’utilisation du carnet de grossesse). Cet arrêté précise le mode d’utilisation de ce carnet. Y sont mentionnés obligatoirement les résultats des examens prescrits et au fur et à mesure, toutes les constatations importantes concernant le déroulement de la grossesse et la santé de la future mère. Le Code de la santé publique précise que ce carnet appartient à la future mère et que celle-ci doit être informée que nul ne peut en exiger la communication.
Toute personne appelée par sa fonction à en prendre connaissance est soumise au secret professionnel (Code de la santé publique article L.145-4). Actuellement, le carnet de grossesse ou de maternité est délivré par le Conseil régional aux maternités, aux centres de protection maternelle et infantile (PMI) et aux professionnels libéraux.
Dans les faits, les carnets sont demandés de manière variable et peu remis, en particulier en exercice libéral. Au moment de sa création, le carnet était prévu pour être un document d’information et de responsabilisation pour les femmes enceintes et un outil de liaison entre les professionnels de santé. En 2004, le carnet contient peu de messages d’éducation à la santé, est redondant avec d’autres systèmes de recueil d’informations, en particulier informatiques. Le plan périnatalité de 2004 (8) prévoit l’élaboration d’un nouveau carnet de maternité. Ce carnet n’a pas pour objectif de remplacer le dossier obstétrical détenu par les professionnels de santé. Il sera intégré au dossier médical personnel de la femme enceinte et contiendra les informations nécessaires pour garantir le suivi de la grossesse et son bon développement ainsi que des messages d’éducation à la santé et de prévention.
familles : congés, prestations familiales, accueil du jeune enfant, adresses utiles) est adressé par la caisse d’allocations familiales aux futurs pères.
En conclusion, le groupe de travail propose que dans l’attente d’un dossier médical personnel partagé entre les professionnels de santé et la femme, un carnet de grossesse ou de maternité soit remis à chaque femme enceinte lors du premier examen prénatal.