Maladie de Randall 1. Définition

La maladie de Randall appelée aussi maladie de dépôts des chaînes légères soit « light chain deposition disease » (LCDD), est définie histologiquement par les dépôts non amyloïdes des chaînes légères immunoglobuliniques ou de leurs constituants, préférentiellement de chaines légères d’isotypie κ. Leur précipitation au sein des différents tissus de l’organisme provoque des toxicités [81].

Cette affection fait partie d’un groupe des maladies de dépôts d’Igm de type Randall ou syndrome de Randall soit « monoclonal immunoglobulin deposition diseases »(MIDD) qui, en fonction de la composition des dépôts, se subdivise en trois sous-groupes [80] :

 la maladie des chaînes légères soit« light chain deposition disease » (LCDD);  la maladie des chaînes lourdes soit « heavy chain deposition disease » (HCDD);

 la maladie des chaînes légères et lourdes soit « light and heavy chain deposition disease » (LHCDD).

2.2.3.2. Epidémiologie

La maladie de Randall est une maladie de l’adulte avec des âges extrêmes de 28 et 94 ans. Il existe une petite prédominance masculine (1,7 hommes pour une femme). La maladie de Randall est associée dans 50 % des cas à un myélome ; la maladie de Randall étant souvent découverte avant le diagnostic de myélome. Elle est ainsi détectée à l’autopsie chez environ 5 % des patients atteints de myélome, tandis que la prévalence de l’amylose AL est de 11 % [82].

2.2.3.3. Manifestations cliniques

La maladie de dépôts des chaînes légères est une affection systémique (foie, cœur, poumon, rate, nerfs), mais les dépôts extra-rénaux sont souvent asymptomatiques. Habituellement, ce sont les manifestations rénales qui dominent dans le tableau clinique et conduisent au diagnostic de la maladie de Randall suite à une protéinurie souvent de

débit néphrotique, une hématurie ou une insuffisance rénale fréquente, précoce et sévère [83].

2.2.3.4. Signes biologiques

A la différence de l’AAL, la maladie de Randall avec insuffisance rénale est caractérisée par une protéinurie constituée d’albumine et d’une hématurie microscopique [80]. La protéinurie de Bence-Jones est de type κ dans 80% des cas [75].

Le diagnostic de l’atteinte rénale est affirmé par biopsie du rein. En microscopie optique, un épaississement des membranes basales tubulaires, surtout distales, prenant un aspect rubané, avec des dépôts PAS positifs, est évocateur [75]. Les dépôts linéaires non organisés, rouge Congo négatifs, sont habituellement visibles au contact des membranes basales des artères, artérioles et capillaires péritubulaires [75,80].

2.2.3.5. Critères de diagnostic

Au point de vue diagnostique, la maladie de Randall est caractérisée par des dépôts systémiques des chaînes légères de caractère amorphe non fibrillaire contrairement à l’AAL et l’absence de coloration par le rouge Congo. Ces dépôts pourraient se former par la liaison des polypeptides cationiques aux protéoglycanes anioniques des membranes basales [81]. Histologiquement, les lésions caractéristiques de la maladie de Randall sont l'épaississement des membranes basales tubulaires et la formation de nodules scléreux mésangiaux [83]. En microscopie électronique, les dépôts sont granuleux [81]. L’immunohistochimie est nécessaire pour caractériser la nature immunoglobulinique en utilisant des Ac dirigés contre les isotypes des chaînes légères (κ, λ) et des chaînes lourdes (γ, α, μ) [81]. En immunofluorescence, les maladies de Randall se caractérisent par la fixation linéaire d’une chaîne légère monoclonale (κ dans 80 % des cas, avec une surreprésentation du sous-groupe Vk4) le long des basales tubulaires, glomérulaires, de la capsule de Bowman, au sein des nodules mésangiaux, autour des myocytes de la média des artérioles et artères interlobulaires [84].

2.2.3.6. Pronostic

Le pronostic rénal de cette affection dépend de l’âge des patients et de la créatinémie initiale [72]. Malgré la présence constante des dépôts d’Igm, environ un tiers des patients n’ont ni présence d’une Igm au niveau sérique ni protéinurie [72].

Le pronostic vital dépend de la présence des dépôts extrarénaux des chaînes légères en particulier cardiaques, comme dans l’amylose AL. La survie des patients n’est pas influencée par l’insuffisance rénale chronique terminale [72].

2.2.3.7. Traitement

Le traitement de la maladie de Randall repose sur la suppression de la sécrétion de l’Igm néphrotoxique, et donc sur une chimiothérapie adaptée à la nature du clone sous-jacent. Cependant, peu d’études ont été consacrées à leur prise en charge thérapeutique [80]. En effet, dans une étude publiée en 2004 par Royer et al. , le traitement d’une série de 11 patients par le melphalan à haute dose suivi d’une ASCT a été toléré, sans décès imputable au traitement avec un taux de réponse hématologique de 50 % et un taux de réponse rénale de 30 %, accompagné d’une disparition des dépôts d’Igm chez certains patients [80].

L’efficacité des nouveaux agents thérapeutiques du myélome, en particulier l’inhibiteur du protéasome, le bortézomib a été suggérée en 2015 par Cohen et al. [85]. Les résultats ont montré une amélioration franche de pronostic rénal et global dans le traitement à base de bortézomib, avec plus de 80% des patients vivants à 120 mois de suivi [80].

Au cours de la chimiothérapie à base de bortézominb, il est recommandé d’instaurer une prophylaxie systématique des complications infectieuses et virales en raison d’une diminution d’immunité induite [80]. Les résultats de la transplantation rénale dans les maladies de Randall sont encore méconnus. Selon Leung et al. , au cours de la transplantation rénale de sept patients, il y a eu risque de récidive de 5 cas, avec une médiane de 33 mois (Tableau 4) [80].

Tableau 4 : Tableau récaputilatif de certaines approches thérapeutiques de la maladie de Randall

Traitements Régimes thérapeutiques Indications Références

Traitements de

fond

(En cours d’études)

Chimiothérapie de 1^ère ligne

 Bortézomib-Dexaméthasone

 Cyclophosphamide- Bortezomib -Dexaméthasone,  Bortézomib-Thalidomide- Dexaméthasone

 Bortézomib-Lénalidomide- Dexaméthasone

Patients avec comorbidités Cohen et al. [85]

Chimiothérapie de 1^ère ligne avec ASCT

 Bortézomib-Dexaméthasone (+ ASCT) suivi de :  Melphalan 200 mg/m² puis, de :

 Bortézomib - Thalidomide- Dexaméthasone ou Thalidomide 200 mg/ m²

Patients sans comorbidités Cohen et al. [80]

Chimiothérapie de rechute ou réfraction

/ / /

Traitements symptomatiques (En cours d’études)

Dialyse Insuffisance rénale

terminale

Cohen at al. [80] Transplantation rénale, etc.

2.2.4. Plasmocytome solitaire