Maladie congénitale versus acquise :

D’après les « données » de la littérature établis en ophtalmologie, la plupart sinon la totalité, des lésions oculaires attribuées à la toxoplasmose sont dues à une infection congénitale.

D’après les concepts classiques, l'infection infraclinique se produirait chez la plupart des patients, ce qui entraîne des symptômes cliniques manifestes des années plus tard, lorsque le patient devient un jeune adulte. Un corollaire du concept de maladie congénitale, si la mère est infectée avant la grossesse, la maladie ne va pas être transmise à son enfant. Si elle s’infecte au cours de la grossesse, dans ce cas là la maladie va être transmise uniquement à cette progéniture, et alors elle serait immunisée et donc tous les autres enfants seraient protégés. Ces « données »ophtalmiques ont été sérieusement remises en question par la famille des ophtalmologistes dans leurs observations séminales, à la Silveira de l’Erechim, une petite ville située dans l'Etat méridional (Rio Grande do Sul) du Brésil. Ces médecins ont noté un taux très élevé de la toxoplasmose chez la population de cette région. Dans une enquête auprès de 100 enfants normaux ils ont constaté que 98% de ceux âgés entre 10 et 15 ans avaient des anticorps contre la toxoplasmose. D’après leurs observations, la fréquence des cicatrices rétiniennes dans la population de cette région a été calculée à 40 de 200, comparativement à 1 de 200 aux Etats-Unis et 6 de 200 à São Paulo au Brésil. A la recherche d’explication de ce taux très élevé, on trouve que les habitants de cette région préparent des saucisses de viande de porc crue ou mal cuite. La préparation de la saucisse est un rituel familial exigeant beaucoup de dégustation, cette coutume pourrait expliquer en partie la forte incidence de la maladie.

Autres observations concernant la toxoplasmose oculaire dans cette région étaient plus provocatrices. La toxoplasmose oculaire a été observée dans les familles où la mère et plusieurs enfants avaient des lésions rétiniennes typiques de la toxoplasmose; en effet, la maladie était présente dans trois générations d'une même famille [78]. La découverte de kystes de Toxoplasma, fournissant un diagnostic définitif de cette affection, est survenue chez deux fratries, chacun d'eux a subit une énucléation pour une douleur oculaire

irréductible. Ces conclusions pourraient être mieux expliquée si la maladie était acquise plutôt que congénitale. En effet, une manifestation systémique assez typique de cette maladie décelée par un des ophtalmologistes lors de la visite d’Erechim, est une fièvre chez un enfant avec des adénopathies minimes. Ces enfants ont soit au même moment une lésion nécrosante rétinienne ou vont développer une quelques mois plus tard. D'autres études ont montré que les anticorps IgM peuvent être trouvés chez les patients, mais les titres ne restent pas élevés longtemps.

Pour confirmer ces dernières observations, une enquête a été menée dans la région Erechim. Sur les 1042 personnes examinées, 184 (17,7%) ont la toxoplasmose oculaire. Sur la base de ces observations, la prévalence de la toxoplasmose oculaire a été calculée à 30 fois plus élevé que les estimations pour cette maladie dans d'autres parties du monde [38]. Également on constate que seulement 0,9% des jeunes enfants testés avaient des anticorps à T. gondii, suggérant que la maladie oculaire vu était due à une infection post-natale plutôt que de cause congénitale.

Une étude prospective de l'incidence de la toxoplasmose congénitale dans cette région a été ensuite entreprise [79]. Au cours d'une période de 5 mois, le sérum a été obtenu de 283 de 599 nouveau-nés et de 190 nourrissons moins d’1 an. L'étude a montré que 2,1% des nouveau-nés et 0,5% des nourrissons présentaient des anticorps circulants anti Toxoplasma. Pour 21% des adultes de cette région du Brésil ayant la toxoplasmose oculaire due à une infection congénitale, plus de 20% des mères sembleraient être infectées au cours la grossesse. En effet, seulement 0,5-0,6% du sang de cordon testés ont révélé des anticorps anti-Toxoplasma.

Ces études démontrent clairement que l’acquisition de la maladie est un mode majeur de transmission de ce parasite qui mène à la forme oculaire de la maladie - du moins pour une région au sud du Brésil [80] - et peut être dans d'autres régions [81].

Des études menées 7 ans après les études d’Erechim ont permis de mieux appréhender cette maladie [82]. Dans l'étude de 1990, 109 patients étaient séronégatifs, avec 21 (19,3%) devenant séropositifs en 1997 et 2 d'entre eux développent des lésions oculaires. En 1990, 131 individus ont été séropositifs, dont 11 (8,3%) développent des lésions oculaires toxoplasmiques en 1997. Enfin, en 1990, 13 avaient de petites lésions oculaires non spécifiques, et en 1997 trois de ces 13(23%) avaient développé la toxoplasmose oculaire typique. Mais est- ce que ces observations ont une pertinence pour la maladie en dehors du Brésil? L'information suggère maintenant que qu’il y a un rapport. Cependant, l'histoire est sûrement complexe, car une étude récente de Rio Grande do Sul a montré une différence marquée dans les taux de prévalence entre la région d’Erechim et une région à l’extrême sud de l'État [83]. Le rôle de l'environnement est encore suggéré, un rapport concluant que les résidents du Royaume-Uni nés en Afrique de l'Ouest ont une incidence de symptômes oculaires 100 fois plus élevée que ceux nés au Royaume-Uni [70]. Le concept que la maladie acquise peut conduire à des lésions oculaires est devenu accepté. Ces observations provocatrices conduisent à l'hypothèse que les résultats peuvent être pertinents pour la population en Amérique du Nord. Montoya et Remington [84] ont suggéré que la maladie acquise après la naissance est plus fréquente aux États-Unis qu'on ne le pensait. Un rapport récent d'une série de cas de toxoplasmose acquise en Colombie-Britannique est un bon exemple. Une épidémie qui a duré du mois d’Octobre 1994 au moi de Mars 1995, et semble être due à l'eau potable contaminée, entraine 100 patients atteints de maladie acquise et 12 avec la forme congénitale [85]. Vingt de 100 patients avec une atteinte acquise présentent une atteinte oculaire; 7 de ces lésions étaient dans la région maculaire.

Une épidémie similaire a été récemment évalué à Santa Isabel do Ivai dans l'état du Paraná au Brésil, où les excréments de chat contaminent l'eau potable et conduisent à plus de 600 cas de toxoplasmose acquise [86]. Dans une étude de 14 patients atteints de toxoplasmose acquise en postnatale, suivis pendant 4.6 ans, une maladie oculaire récurrente s'est produite chez 57% [87].

Pendant des années, la notion qu'un enfant à naître pourra être «protégé» si la mère était séropositive au moment de la grossesse a été interrogée. Le groupe au Brésil [88] a rapporté le cas d'une femme avec une toxoplasmose diagnostiquée 20 ans plus tôt et qui donne naissance à un enfant atteint de la toxoplasmose. La réactivation ou l’acquisition de maladie avec des souches génétiquement différentes ou de lignées de T. gondii sont des explications possibles. Une excellente revue de ce sujet est disponible pour ceux qui lisent le portugais [89].

Dans notre série on a trouvé que la forme acquise de la toxoplasmose oculaire représentait 84% contre 16% pour la forme congénitale, d’où on déduit la prédominance de la forme acquise.