Le diagnostic clinique et paraclinique :

On croyait que la toxoplasmose acquise chez les immunocompétents ne cause que rarement la maladie oculaire, mais cela ne semble pas être le cas.

Dans la littérature, Perkins [90] a constaté que l'uvéite a été décrite dans 52 cas de 1669 cas de la toxoplasmose acquise reportés soit (3,1%). L'uvéite a été le plus couramment observée avec une encéphalite toxoplasmique [90]. Dans son traité « Uveitis and toxoplasmosis » [91], Perkins disait : «il est probable que la plupart majorité des cas d'uvéite toxoplasmique chez

les adultes et les enfants sont les récidives d'infection congénitale». Il a été supposé par

conséquence que la maladie acquise se manifeste rarement comme une maladie purement oculaire.

La grossesse est la période pendant laquelle l'acquisition de la maladie cause le plus d'inquiétude. Aux Etats-Unis d'environ 2 à 6 de 1000 femmes contractent l'infection pendant la grossesse [71], avec environ un risque de 40% de transmission de l'infection au fœtus. La maladie congénitale peut conduire à une gamme sauvage de symptômes, mais le plus

important de cette discussion est que la plupart des cas de toxoplasmose oculaire sont supposés être acquis congénitalement, avec une activation tardive.

Dans une étude européenne rapportée par Kope et Kloosterman [92], 5% des nourrissons infectés meurent ou deviennent sévèrement infectés par l’organisme.

En outre, environ 70% des nourrissons atteints d'infections congénitales montrent des cicatrices de choriorétinite compatible avec la toxoplasmose lors d’un suivi de 16 ans, avec 1-2% souffrent de troubles visuels graves à cause de cette infection. Cependant, les rapports soutiennent également l'idée que l'infection acquise peut conduire à des maladies oculaires. Dans le suivi des résultats d'une épidémie de toxoplasmose systémique qui a eu lieu à Atlanta, en Géorgie, en Octobre 1977, Wilson et Teutsch [93] ont rapporté qu'un patient du groupe qui est tombé malade ou avait des signes sérologiques d'infection aiguë, a montré des preuves de maladie oculaires.

Souvent dans la macula, une grande cicatrice atrophique – à la suite de la toxoplasmose congénitale - est habituellement notée. Bien que de telles lésions aident à diagnostiquer une atteinte ancienne, elles ne présentent pas un problème thérapeutique pour l'ophtalmologiste. C'est plutôt la réactivation ou la récente acquisition de la toxoplasmose qui pose problème. Dans ces cas, la toxoplasmose oculaire se manifeste par une rétinite focale. La lésion active peut varier considérablement en taille, mais elle est généralement ovale ou circulaire et rarement bulleuse. Souvent, les sites de la réactivation seront «satellite» des lésions anciennes atrophiques, indicatives de précédentes infections toxoplasmiques.

La rétine pendant la phase aiguë de l'infection apparaît épaissie plutôt que transparente, de couleur crème .Les cellules sont trouvées dans le corps vitré, en particulier recouvrant la lésion active. Certains yeux peuvent avoir une ou deux petites lésions anciennes, tandis que d'autres peuvent avoir de nombreuse, certaines étant très larges et impliquant plusieurs quadrants de la rétine périphérique. Dans certaines grandes lésions et plus particulièrement

réfractaires, le brouillard vitréen et la réaction cellulaire vitréenne peuvent être si important pour provoquer une diminution de l’acuité visuelle. Dans la zone entourant la rétinite active, on peut voir une hémorragie, ainsi que des gaines de vaisseaux sanguins rétiniens. L’angiographie à la fluorescéine de la lésion active démontre un effet masque au temps. Celui-ci est suivi par une hyperfluorescence débutant à la périphérie du foyer et progressant de manière centripète au cours de la séquence angiographique.

Parce que l'organisme de Toxoplasma a une propension pour le tissu neural, il est important de garder à l'esprit que la lésion débute classiquement au niveau de la rétine, et que le processus inflammatoire continue impliquant non seulement de multiples couches de la rétine, mais aussi la choroïde. La présence de cellules dans la chambre antérieure (signe de Tyndall) peut également être notée et peut sembler être une uvéite granulomateuse ou non granulomateuse.

Chez l'hôte immunocompétent, bien que les preuves de l'activité toxoplasmique ancienne puissent être présentes, la maladie n’est habituellement active que dans un seul œil à la fois. Avec le processus inflammatoire qui continue, la lésion et le vitrée vont subir plusieurs changements. Le vitré peut se contracter, et un détachement postérieur vitréen n'est pas rare. De plus la condensation vitréenne conduit à un «échafaudage» de d’éléments vitréens. Roizenblatt et ses coauteurs [94] se réfèrent au développement de cylindres vitréens dans la toxoplasmose, un résultat de la condensation des fibres de collagène.

Comme la lésion devient moins aiguë, le site d’atteinte rétinienne prend un aspect moins brillant, jaune, pour devenir finalement atrophique, souvent avec des pigments entassés autour de ses bords. Cependant les mottes pigmentaires, n’entourent pas toutes les lésions anciennes et ne doit pas être utilisé comme un signe diagnostique. La perturbation rétinienne associée commencera également à se résoudre. Tous les patients auront des anomalies du champ visuel qui correspondent à l'interruption de la couche de fibres nerveuses rétiniennes [95]. Bien que rare, une neuropathie optique antérieure unilatérale

toxoplasmique, présentant une perte douloureuse soudaine de la vision, a été rapportée [96].

Diminution de l’acuité visuelle :

L’acuité visuelle du patient atteint de la toxoplasmose diminue pour plusieurs raisons. Comme déjà mentionné, l'inflammation vitréenne elle-même pourra être si importante pour réduire considérablement la vision. En outre, la lésion peut être située dans le pôle postérieur (mais pas forcement dans la fovéa), avec un œdème et des réactions inflammatoires qui affectent la vision centrale, pourtant la fovéa pourra être relativement loin du foyer de la rétinite. Cela peut être semblable aux phénomènes vus dans la pars planite (ou uvéite intermédiaire). Une autre cause de diminution de la vision est l’infection impliquant la macula. Une fois la fovéa est impliquée dans l'infection elle-même, le potentiel d'un retour significatif de la bonne vision est mauvais, et tous les efforts doivent être faits pour empêcher cela. Schlaegel et Weber [97] ont noté que dans 60 cas de la toxoplasmose oculaire, 7 patients (12%) avaient une rétinite active au sein de 5 ° de l'umbo, et 7 autres (12%) ont montré des signes d'œdème maculaire modéré.

Il a été noté que la toxoplasmose oculaire se présente avec d’autres manifestations que les manifestations classiques déjà décrites. Friedmann et Knox [68] et Doft et Gass [98] ont observé une entité de la toxoplasmose oculaire qui a été caractérisée par des lésions fines, ponctuées, gris-blanc, au niveau de la rétine profonde et de l'épithélium pigmentaire rétinien et, initialement, avec une activité vitréenne peu ou pas excessive. La résolution de ces lésions peut laisser une cicatrice toxoplasmique typique. Une autre présentation importante est la papillite. Ces patients peuvent avoir de graves papillites, avec même une occlusion de l'artère rétinienne centrale [99], des hémorragies rétiniennes centrées [100], une inflammation vitréenne, et une section nerveuse, des anomalies du faisceau fibreux, sans foyers rétiniens apparent, comme décrit par Folk et Lobes [101]. Il existe d'autres présentations qui sont semblables à des lésions bulleuses inflammatoires de la moyenne

périphérie rétinienne, une large lésion annulaires près de l’extrême périphérie de la rétine qui ressemble à une grave pars planite monoculaire, et une sclérite due à l'inflammation rétinienne sévère causée par l'infection à Toxoplasma. De nombreux rapports anecdotiques concernant différentes présentations peuvent être trouvés dans la littérature. Bien que certains puissent être sans fondement, ces rapports soulignent le fait que l'on devrait soupçonner cette maladie dans une variété de situations cliniques.

Friedmann et Knox [68] ont noté que les 63 patients qu'ils ont examinés leur cas, ont présenté en moyenne 2,7 épisodes chacun.

L'implication de la vascularisation rétinienne doit être soulignée. Dans une revue de 64 patients [102], 59 avaient des modifications vasculaires dans le quadrant de la lésion active, tandis que 5 yeux ont subi des changements dans tous les quadrants, dont 3 patients avaient des occlusions vasculaires rétiniennes. Chez les patients atteints de toxoplasmose oculaire qui subissent une chirurgie oculaire il ya un risque de réactivation de la maladie. Bosch-Driessen et ses collègues [103] ont rapporté que 5 des 15 yeux chez les patients atteints de toxoplasmose en cours d'extraction de la cataracte avaient une réactivation. Ils ont suggéré que le traitement prophylactique contre le Toxoplasma donné en période périopératoire pourra être justifié.

Perte de vision

La séquelle la plus importante de la toxoplasmose oculaire est une perte de vision due à l'implication directe de la fovéa par l'infection. Toutefois, la néovascularisation choroïdienne peut également survenir comme une complication tardive de la maladie [104], [105]. Skorska et ses collègues [105] ont montré que la néovascularisation sous-rétinienne était présente dans 7 des 36 patients étudiés. Les néovaisseaux sont situés directement sur la bordure de la cicatrice ou à distance, avec des vaisseaux nourriciers découlant de la cicatrice. Les anastomoses retinochoroidales ont été également observées dans la toxoplasmose, une

étude rapporte une incidence de 2,7% [106]. Autres complications vasculaires ont été rapportées. Rose [107] a rapporté chez un patient atteint de toxoplasmose oculaire, une occlusion veineuse rétinienne, papillite et une néovascularisation florissante papillaire. Pakalin et Arnaud [108] ont observé un événement qui se manifeste avec une occlusion de la branche artérielle sur un site passant par une zone de nécrose. Ils ont souligné la nécessité d'inclure la toxoplasmose dans le diagnostic différentiel de l’artérite, ce qui n'est pas fait habituellement. Bosch-Driessen et associés [109] ont rapporté que 9 des 150 patients (6%) avec la toxoplasmose oculaire avait un décollement rétinien, et 7 autres (5%) avaient des déchirures rétiniennes. Le décollement de la rétine était plus fréquent chez les myopes, et le pronostic visuel est réservé: 5 des 9 yeux avec décollement de la rétine se sont retrouvés avec une d'acuité visuelle à 20/200, voire pire.

Une association curieuse entre l’hétérochromie de Fuchs et la toxoplasmose oculaire a été initialement faite par Toledo de Abreu et ses collègues [110]. Ils ont étudié 13 patients présentant le « Syndrome de Fuchs » qui avait des lésions choriorétiniennes focales nécrosantes toxoplasmiques; aucun de ces patients n’a subit d'injection ciliaire ou a présenté des synéchies postérieures, mais la plupart avait des précipités kératiques, des réactions de la chambre antérieure, et les cataractes. Six des 13 avait une iris translucide. La Hey et ses collègues [111] ont évalué cette association possible dans une série de 88 patients avec l’hétérochromie de Fuchs, les comparant à des sujets témoins et d'autres patients présentant une uvéite. Bien que 9 de ces patients (10,2%) avec l’hétérochromie de Fuchs avait des cicatrices compatibles avec la toxoplasmose, les auteurs ont été incapables d'établir une relation entre les deux entités. D'autres ont confirmé ces observations [112]. Schwab [113] dans une revue intéressante, a recherché le lien entre la toxoplasmose et l’iridocyclite hétérochromique de Fuchs. Dans son examen, il a constaté que 13 des 25 patients avec l’iridocyclite hétérochromique de Fuchs avaient des cicatrices typiques de la toxoplasmose et des preuves sérologiques de l'organisme. Ce résultat a été comparé aux résultats de 590 patients vus à la clinique de rétine à l'Université West Virginia, avec

seulement 24 de ces patients (4%) présentant des lésions rétiniennes typiques de la toxoplasmose. Schwab a conclu qu'une relation de causalité entre les deux entités semble exister, au moins pour un sous-groupe de patients avec hétérochromie de Fuchs.

Le diagnostic de la toxoplasmose oculaire est surtout clinique et angiographique, mais les preuves sérologiques de l'organisme de Toxoplasma sont d'une grande importance pour faire le diagnostic. La recherche a suggéré qu'il y a une activation sélective locale d'un sous-ensemble de cellules B dans les tissus non lymphoïdes, comme l'œil *114+. En effet, les anticorps sériques et intraoculaires ont montré la différence de réponse immunitaire [115]. Les anticorps de l'humeur aqueuse des patients atteints de toxoplasmose chronique semblent répondre de façon plus intense à un antigène de 28 kDa, qu'on croit être l'antigène GRA-2, qui est exprimée dans les tachyzoïtes et bradyzoïtes. La séropositivité serait acceptée, même dans le sérum non dilué; ça serait une problématique car de l'incidence de faux positifs est élevée. La présence d’immunoglobulines M (IgM) suggère une infection récemment acquise. Les observations de Rubens Belfort [116] ont suggéré que dans certains cas, le pic d'IgM peut être très éphémère et donc facilement manquée. Le type de tests sérologiques le plus fiable reste controversé, bien que nombreux ont recommandé la technique ELISA (acronyme de Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay). Weiss et ses collègues [117] ont rapporté leur expérience comparant le test d'immunofluorescence, le « dye test » de Sabin-Feldman, et l'ELISA. Ils ont constaté que pour les trois patients le résultat du test d'immunofluorescence a été négative (titre <1/16), alors que le test de Sabin-Feldman a été positif pour ces trois patients, et ELISA était positif chez un seul patient testé. Ces données suggèrent que le test de Sabin-Feldman ou le test ELISA être effectuée avant d’exclut le diagnostic de toxoplasmose oculaire sur la base d'un résultat de test négatif [117].

La réaction en chaine par polymérase (PCR) est utilisée de plus en plus dans le diagnostic [118]. Dans une étude comparant les déterminations d'anticorps par la détection de l’ADN de T. gondii [119], les IgG intraoculaire ont été trouvées plus dans la toxoplasmose oculaire récurrente que dans la maladie récemment acquise (81% contre 41% des patients).

Cependant, l'ADN de T. gondii prédomine dans la toxoplasmose récemment acquise par rapport à celle récurrente (37% contre 4% des patients).

Le diagnostic de la maladie par les moyens sérologiques seul n'est pas encore possible d’après Rothova et collègues *120+. Ils ont noté que même si la positivité des anticorps IgG a été observée chez 100% de leurs patients atteints de toxoplasmose oculaire cliniquement apparente, 58% des sujets témoins ont également montré des résultats positifs. Bien que 7 des 25 patients (28%) atteints de toxoplasmose ont des complexes immuns circulant faits des IgG et de l'antigène de Toxoplasma, ainsi que 2 des 12 sujets témoins (16%). En examinant les résultats de sujets témoins normaux et des patients atteints de toxoplasmose oculaire présumée, Phaik et collègues [121] estiment qu'au moins 77% de sujets atteints ont un titre sérique ≥ 1/256, plus élevé que celui trouvé chez des sujets témoins. Néanmoins, nous croyons que le diagnostic est beaucoup plus clinique, et les résultats sérologiques sont en faveur et non définitifs.

L'examen sérologique de l'humeur aqueuse est une technique rapportée par Desmonts [122]. Dans son article, Desmonts estime que chez les patients avec une récurrence purement oculaire de la toxoplasmose, il aura une production locale d'anticorps contre l'organisme et par conséquent le titre local sera plus important que le titre sérique. Sa démonstration impressionnante de ce phénomène et le calcul du coefficient d’anticorps C de l’humeur aqueuse appelé coefficient de Witmer-Desmonts est un résultat dont l'ophtalmologiste doit être conscient. Cette technique n'est pas largement utilisée aux Etats-Unis, bien que nos collègues européens trouvent qu’il est d’une valeur *123]. Bien que l'aspect clinique de la maladie soit simple chez la plupart des patients vu, cette technique est utile dans l'évaluation de ceux dont la maladie présente de véritable dilemme diagnostique. Autres méthodes de diagnostic de la toxoplasmose ont été développées. L'analyse par Western blot [124] a été utilisée pour identifier les antigènes cytoplasmiques et membranaires de Toxoplasma gondii. L’immunoblotting ou le western blotting est

également utile [125]. On peut rechercher l'ADN toxoplasmique grâce à la PCR, même quand il est présent en quantités minimes. La PCR permettra l'amplification adéquate de ces fragments d'ADN pour permettre la détection par des techniques standards de laboratoire, telles que la technique de Southern blot. À ce jour, deux gènes ont été utilisés. Le gène codant pour l'antigène p30 qui est une protéine majeure de surface de l'organisme [8-9-10]. Le gène B1, [126], qui contient un intron ne codant pas pour une protéine connue, a été démontré dans de nombreuses souches de Toxoplasma, mais pas dans le génome des mammifères. Une autre approche diagnostique a été développée par des tests in vivo. Une méthode indiquée chez le lapin est l'utilisation d'immunofluorescence in vivo. Scheiffarth et associés [127] ont injecté en intraveineuse des anticorps anti-Toxoplasma marqués à la fluorescéine, et ont constaté que les échantillons d'une choriorétinite induite expérimentalement seront marqués par cette technique. Beaucoup de travail est encore nécessaire avant que cette technique pourra être utilisée avec la forme humaine de la maladie.

Dans notre série, La baisse de l’acuité visuelle était le signe le plus constant il est présent chez 100 % des cas. La sensation de brouillard ou de flou visuel ont été notés chez 50% des cas. La douleur oculaire a été notée chez 25% des cas. Les céphalées ont été notées chez 25% des cas tandis que la rougeur a été notée chez 12,5% des cas.

Le Tyndall de la CP a été rencontré dans 53% des yeux, l’œdème papillaire dans 31,25 des yeux %, l’hémorragie dans 15,62% des yeux, la vascularite dans 25% des yeux, et le décollement séreux du neuroépithélium dans 4 yeux soit 12,5 %.

Pour ce qui est de signes angiographiques, les foyers actifs de choriorétinite ont été identifiés dans 43,75% des yeux étudiés, ils étaient au nombre de 1 à 2 foyers par œil, de taille variable, alors que les foyers cicatriciels étaient présents dans 25%, ils étaient soit

présents au niveau du même œil avec l’atteinte choriorétinienne active, soit dans l’œil controlatéral apparemment sain.

La PCA n’est revenue positive que dans 36%, alors que le rapport de Wittmer dans notre série il est revenu négatif dans tout les cas, de ce fait ces 2 moyens n’ont apportés aucune aide au diagnostic positif de la toxoplasmose oculaire.

La positivité des Ac anti Toxoplasma type IgG a été observée dans 81,25% des cas, alors que les IgM étaient positifs dans 12,5% des cas, de ce fait cette méthode diagnostique était en faveur de la Toxoplasmose oculaire dans la plupart des cas.