Le traitement médicamenteux :

Il faut savoir si la lésion induite par le Toxoplasma nécessite un traitement ou non. Nous savons que chez les immunocompétents la lésion se limite. Pour démarrer le traitement on se base sur les critères suivants [128]:

Une lésion au sein de l'arcade temporale

Une lésion atteignant le nerf optique ou menaçant un grand vaisseau rétinien Une lésion provoquant une hémorragie importante

Une lésion induisant une réponse vitréenne inflammatoires assez importante que l’acuité visuelle devient inférieure à 20/40 par rapport à une AV 20/20 au préalable, ou au moins a subi une chute de deux lignes de l'acuité visuelle avant l'infection aiguë.

Une indication relative pourra être le cas de multiples récidives qui développent une condensation vitréenne. Ici, on pourrait craindre que la poursuite de ce processus puisse conduire à un décollement rétinien.

Il n'y a pas d'études randomisées pour répondre à cette question. Le résultat d'une étude non randomisée comparant trois schémas thérapeutiques – la pyriméthamine, la sulfadiazine et les stéroïdes; clindamycine, la sulfadiazine, et de stéroïdes ; et la triméthoprime et le sulfaméthoxazole - n'a pas montré une différence dans la durée de l'inflammation au cours du traitement [129]. Cependant, 52% des patients dans le groupe recevant la pyriméthamine ont présenté une réduction de la taille des foyers rétiniens, comparativement à 25% du groupe non traité (présentant des lésions périphériques).

Stanford et ses collègues [130], après une réévaluation du traitement antibiotique de la toxoplasmose, ont estimé qu'il y avait manque de preuves pour soutenir un traitement antibiotique de routine pour les maladies oculaires aiguës.

Holland et Lewis [131] ont effectué un sondage récent ou ils demandent aux experts des uvéites comment ils gèrent cette maladie. Les 97 répondants traitent en utilisant un total de neuf médicaments dans 25 schémas différents. La première combinaison médicamenteuse pour le traitement de la toxoplasmose oculaire comprend: la sulfadiazine (1 g par voie orale quatre fois par jour) et pyriméthamine (une dose de charge de 50 mg puis 25 mg par voie orale deux fois par jour), toujours administrés en association avec l'acide folinique 3-5 mg trois fois par semaine, d’après le sondage de Holland et Lewis cette combinaison reste la plus couramment employée par les experts (28%). Une numération formule sanguine de base suivie de numérations hebdomadaires déterminent la durée du traitement par l'acide folinique, qu’on continue à prendre 1 semaine après l'arrêt de la pyriméthamine. Généralement, les patients immunocompétents ont été traités pendant 3-4 semaines selon ce schéma, et judicieusement on ajoute la prednisone si la lésion se situe au pôle postérieur ou menaçant le nerf optique. Généralement on utilise 20-40 mg / jour de prednisone chez l’adulte, 12-24 heures après l'initiation du traitement antiparasitaire. Si le nerf optique ou la macula sont menacés, nous n'hésitons pas à voir le patient fréquemment, et on tape fort par la prednisone de telle manière qu'elle est arrêtée avant que la thérapie anti-Toxoplasma s’achève. Il est important de souligner que traitement immunosuppresseur (prednisone) ne

devrait jamais être utilisée seule, mais seulement en association avec le traitement antiparasitaire spécifique, et il ne doit pas être utilisé à doses élevées pendant une période prolongée. Les injections péri-oculaires de corticoïdes ne doivent pas être utilisées. Sabates et collègues [132] ont rapporté les cas de 7 patients chez lesquels la maladie a été destructrice et disséminée, ils ont été traités initialement par les corticoïdes seuls.

D’après un questionnaire distribué aux membres de « American Uveitis Society » la société américaine de l’uvéite *133+, on trouve que Seulement 17% des répondants (13 sur 76) utilisent un corticostéroïde oral pour tous les patients immunocompétents atteints de toxoplasmose oculaire indépendamment des résultats cliniques. Pour ceux qui n'utilisent pas les corticostéroïdes pour tous les patients, les indications pour l'utilisation de corticoïdes sont les graves réactions inflammatoires du vitrée (47 sur 66 [71%]), diminution de la vision (39 sur 66 [59%]), la proximité des lésions de la fovéa ou de la papille optique (23 sur 66 [35%]) et les lésions de grande taille (3 sur 66 [5%]). La prednisone est le corticoïde oral de choix pour presque tous les répondants (71 sur 73 [97%]). Une variété de doses est utilisée; de 0,5 à 1,0 mg / kg / j, mais la plupart prescrire une dose définie (20-80 mg / kg / j).

Les corticostéroïdes oraux sont débutés simultanément avec les anti-parasitaires par seulement 36% des répondants (27 sur 76), tandis que 64% (49 sur 76) reportent le début de la corticothérapie 1 à 7 jours après le début du traitement anti-parasitaire, la majorité attendent seulement 1 à 3 jours. La corticothérapie orale est généralement poursuivi pendant environ un mois, les indications pour la thérapie s'arrêter tôt incluse amélioration substantielle de l'apparence des lésions («durcissement» des limites de la lésion), la réduction substantielle des réactions inflammatoires, l'amélioration marquée de la vision, et les effets indésirables des médicaments. Quelques répondants ont indiqué qu'ils poursuivent les agents antiparasitaires au moins 2 jours après l'arrêt des corticostéroïdes.

Seulement deux répondants ont utilisé la corticothérapie orale seule, sans traitement antiparasitaire simultané. Un de ces répondants a utilisé la corticothérapie orale pour traiter un patient qui avait des antécédents de toxoplasmose oculaire récurrente et qui a développé

des réactions inflammatoires intraoculaires sans signes de choriorétinite toxoplasmique active. Il a noté l'amélioration de l'état du patient, sans réactivation de lésions rétiniennes. L'autre répondant n'a fourni aucune information au sujet de la raison d'utiliser une telle thérapie ou les résultats.

Les Injections péri-oculaires de corticoïdes ont été administrées par sept (9%) de 76 répondants. Toutes les injections ont été accompagnées par la thérapie anti-parasitaire par voie orale. Dans quatre des six cas, l'amélioration a été notée après l'injection; dans deux des six cas, la détérioration a été notée.

Les corticostéroïdes topiques sont donnés à tous les patients immunocompétents atteints de toxoplasmose oculaire par 82% des répondants (63 sur 77). Une variété d'indications pour de corticothérapie topique a été citée par les répondants qui ne traitent pas tous les patients, elles comprenaient la douleur, la rougeur et la photophobie, une réaction cellulaire de la chambre antérieure d’une gravité supérieure à 2, la pression intraoculaire élevée, et les réactions inflammatoires de la chambre antérieure qui sont «potentiellement dommageables».

Les agents cytotoxiques ne jouent pas de rôle dans le traitement de cette infection.

La clindamycine (150-300 mg par voie orale trois ou quatre fois par jour) associée à la sulfadiazine ont également montré une efficacité thérapeutique [134], [135]. Parce que les deux agents affectent les voies indépendantes, il se peut que la combinaison puisse avoir un effet synergique, mais peut-être pas aussi efficace que l'association de pyriméthamine et la sulfadiazine *136+. Même si c’est une approche utile, le potentiel de survenue de la diarrhée et des complications graves de colite pseudomembraneuse est une problématique. Dans une étude en Allemagne [137] 15 de 90 patients traités par la clindamycine associée à la fluorocortolone ont présenté des effets indésirables, tel que la diarrhée, l’exanthème allergique, une lymphopénie minime, l’hépatotoxicité, et des saignements gastro-intestinaux. Le médicament a été retiré chez 8 patients. La clindamycine a été administrée sous forme d’injections sous-conjonctivales de 50 mg, avec des résultats

cliniques positifs [138]. Kishore et ses associés [139] ont rapporté le traitement de 4 patients par 1,0 mg de clindamycine (dans 0,1 mL) et 1 mg de dexaméthasone (dans 0,1 mL) sous forme d’injection intravitréenne. Chez 3 des patients le traitement par voie systémiques a été poursuivi. Une réponse favorable a été vue dans les 2 semaines. Tous les patients ont eu besoin de trois à quatre injections. Comme mentionné précédemment, la combinaison thérapeutique est plus efficace dans le traitement de l’atteinte aiguë, mais la prévention des récidives n'a pas été encore évaluée dans des études randomisées. Initialement, on pensait que la clindamycine pourrait prévenir les récidives, mais cela n'a pas été le cas [140].

La combinaison triméthoprime / sulfaméthoxazole a été utilisée par certains cliniciens. En principe, ça va inhiber la synthèse de l'acide tétrahydrofolique (THFA), tout comme la pyriméthamine. Cette combinaison de triméthoprime / sulfaméthoxazole a été évalué dans le traitement de la toxoplasmose par Opremcak et ses collègues [141], qui ont constaté chez les 16 patients étudiés, la choriorétinite active s’est résolue et la vision s’est améliorée. Deux patients ont eu une allergie médicamenteuse. Dans une étude récente au Brésil [58], 124 patients ayant des antécédents de toxoplasmose oculaire ont été répartis en 2 groupes : un recevant la triméthoprime / sulfaméthoxazole (Bactrim) de façon intermittente, l’autre sous observance. Sur une période de 20 mois de suivi, il ya eu une réduction significative des atteintes oculaires dans le groupe traitée par triméthoprime / sulfaméthoxazole.

Un autre médicament utilisé et qui donne des résultats satisfaisants dans le traitement de la toxoplasmose est l'atovaquone (Mepron). Cette molécule est capable à détruire les kystes de Toxoplasma in vitro [142]. D'autres ont montré que l'atovaquone réduit le nombre de kystes cérébraux dans le modèle de hamster doré syrien *143+. Si c’est le cas pour l’homme, il serait concevable qu’une cure par cet agent puisse prévenir les récidives, en supposant qu’il existe des dosages capables de lutter complètement contre l'infection. L'atovaquone est un dérivé de la famille des quinolones, il a des propriétés antipaludiques. Il a été utilisé plus largement dans le traitement de la toxoplasmose du SNC, avec des résultats assez bons [144]. Nous avons reporté son utilisation dans le traitement de la toxoplasmose oculaire

chez un patient atteint du sida, incapable de poursuivre le traitement standard, on note une bonne réponse thérapeutique [145]. Les rapports anecdotiques ne semblent pas en faveur de l’efficacité de l'atovaquone dans la lutte contre les récidives *146+. Cependant, dans une étude chez des patients immunocompétents, le traitement par 750 mg de l'atovaquone quatre fois par jour pendant 3 mois, combinée à 40 mg de prednisone, chez 17 patients abouti à un résultat thérapeutique positif [147].

Dans notre série, une corticothérapie systémique a été indiquée chez 81,25% des malades, dont 37,5% des patients ont été traité par des bolus de solumedrol au cours de la phase aigue puis relais per os, alors que 43,75% des patients ont pris des corticoïdes par voie orale, tandis que 50% des patients ont utilisé des corticoïdes topiques.

La corticothérapie était associée soit à un traitement antibiotique seul dans 50% des cas, soit à un traitement antiparasitaire par la sulfadiazine (ADIAZINE) et la pyriméthamine (MALOCID) dans 56% des cas, alors que dans 6% des cas on a associé des antiparasitaires et des antibiotiques à la fois.

De ce fait, on a pu obtenir une diminution des signes inflammatoires et une amélioration des signes cliniques et angiographiques dans la plupart des cas, ainsi qu’une amélioration de l’acuité visuelle chez la quasi-totalité des patients.