Méthodes non chirurgicales

Elles représentent :

 Soit un traitement palliatif ;

 Soit un traitement préopératoire ;

 Soit un traitement complémentaire visant à améliorer les résultats de la chirurgie.

1) L’ampullectomie endoscopique :

L'ampullectomie est idéalement précédée d’une exploration par échoendoscopie à mini sonde intracanalaire permettant de s’assurer de l’absence d’invasion de la sous muqueuse duodénale, d’extension intracanalaire et ganglionnaire. Elle n’est donc plus réservée seulement aux tumeurs ampullaires bénignes. Contrairement aux mucosectomies duodénales, il n’y a pas d’injection sous muqueuse préalable, sauf en cas d’extension sur les berges latérales de la muqueuse duodénale. Lorsque cela est possible, la résection à l’anse diathermique est effectuée en un temps et la pièce immédiatement fixée sur un support (liège) afin de faciliter l’examen anatomopathologique. Certains auteurs proposent afin de diminuer le risque de pancréatite, la réalisation d’une sphinctérotomie pancréatique et/ou l’insertion d’une prothèse dans le canal de wirsung.

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Figure 24 : les différentes dérivations bilio digestives :

A. Anastomose cholédoco-duodénale termino-latérale ; B. Anastomose cholédoco-jéjunale sur anse en oméga ;

C. Anastomose cholédoco-jéjunale termino latérale sur anse en Y ; D. Anastomose cholécysto-duodénale ;

E. Anastomose cholécysto-jéjunale sur anse en oméga ; F. Anastomose cholécysto-jéjunale sur anse en Y.

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Les complications observées après l’intervention ont une fréquence égale à celle de l ampullectomie chirurgicale et sont à type de pancréatite, hémorragie et/ou une perforation. Cependant la durée d’hospitalisation est plus courte par rapport à l'ampullectomie chirurgicale. (11)

L’ampullectomie endoscopique est donc indiquée actuellement en cas de tumeurs ampullaires bénignes ou de tumeurs malignes sans envahissement de la sous muqueuse duodénale et sans extension intra canalaire et ganglionnaire.

2) La sphinctérotomie endoscopique : (SE)

La sphinctérotomie endoscopique peut être proposée comme méthode diagnostique, thérapeutique préopératoire ou thérapeutique palliative définitive des tumeurs malignes de la papille, réalisée notamment chez un seul patient de notre étude.

En effet, la SE accroit le score diagnostique grâce à la pratique de biopsies au sein même de la formation tumorale (94% des prélèvements) et permet de confier au chirurgien un patient anictérique. Si un geste chirurgical est récusé (âge avancé, métastases ou affections associées) on peut envisager la SE comme traitement définitif quitte à la pratiquer de manière itérative en cas de croissance tumorale (53). Une endoprothèse biliaire peut être insérée à travers la tumeur immédiatement en cas de mauvais drainage après S.E ou à distance de la SE initiale en cas de récidive de l'ictère. Par ailleurs, il semble que pour les tumeurs à développement endoluminal, la sphinctérotomie endoscopique seule peut suffire (54).

La SE peut être source de certaines complications qui peuvent être : l_'hémorragie, la péritonite par perforation duodénale, l'angiocholite et la pancréatite aiguë par obstruction du wirsung.

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Enfin, il peut être proposé en association avec la SE une résection complémentaire de la tumeur par électrocoagulation ou par photothérapie au laser.

3) Drainage radiologique percutané :

Ce drainage regroupe 3 procédés réalisés sous contrôle télévisé, et précédés d'une Cholangiographie transhépatique :

a) Le drainage externe : il consiste à introduire un drain dont l^'extrémité distale multiperforée est placée en amont de la sténose.

b) Le drainage externe - interne : Si la sténose peut être franchie, le drain est poussé sur un guide jusqu'à la papille et le duodénum, l'extrémité proximale externe est alors clampée et fixée à la peau.

c) Le drainage interne par endoprothèse biliaire : Il est réalisé en poussant une endoprothèse de gros diamètre jusqu'à ce que son extrémité distale ait franchi la sténose et son extrémité proximal soit à son contact.

Ces différentes modalités ont pour inconvénient la fréquence des obstructions des drains et leur déplacement.

4) Radiothérapie (54):

Dans la littérature, les résultats obtenus portent sur les « carcinomes peri-ampullaires » dans lesquels sont inclus et rarement dissociés, les cancers de la tête du pancréas, les cancers duodénaux, les tumeurs vatériennes et les cancers du bas cholédoque.

La radiothérapie peut être pratiquée soit comme traitement adjuvant après résection chirurgicale (ayant comme but principale d’augmenter la survie), soit isolement pour les tumeurs non résécables (traitement palliatif).

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Dans ce cas, elle s^'inscrit généralement dans le cadre d^'un protocole combiné associant radiothérapie externe et radiothérapie endocanalaires qui utilise un filament d^'iridium 92 placé in situ à l^'occasion d'une intubation transtumorale chirurgicale.

5) La chimiothérapie(54) :

Les recommandations actuelles préconisent une chimiothérapie adjuvante à bas de 5-FU ou GEMCITABINE. Des résultats plus encourageants sont montrés pour l’association GEMCITABINE et OXALIPLATINE.

la chimiothérapie adjuvante associée ou non a la radiothérapie peut être indiquée chez les patients porteurs d’une tumeur résécable pour augmenter la médiane de survie et chez les patients porteurs d’une tumeur non résécable dans un cadre palliatif pour améliorer la qualité de vie .d’autres auteurs préconisent une chimiothérapie associée a une radiothérapie neoadjuvantes chez des patients porteurs d’une tumeur non résécable , cette attitude a pour but essentiel d’augmenter la résécabilité de la tumeur. (72)

Cependant en termes d’efficacité la chimiothérapie reste encore peu prometteuse. (17).

Une chimiothérapie post opératoire après DPC n est réalisée que chez 2 patients de notre série (13%) :

 Un patient a suivi le protocole à base de GEMCITABINE (GEMZAR®) seule :

 Gemcitabine 1000 mg/m² hebdomadaire 7 semaines sur 8 puis 3 semaines sur 4.

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 (Il a présenté une récidive tumorale à 15 mois de la DPC et il est encore vivant après 36 mois d'évolution).

 L’autre patient a suivi le protocole GEMCIS :

 Gemcitabine [/b] 1000 mg/m²

 Cis platine [/b] 25 mg/m²

 J1, J8, J15 reprise à J28

 (il a connu une bonne évolution et il est encore vivant 1an après l’intervention).

V. INDICATIONS :

L'attitude thérapeutique est dictée par le bilan d'extension de la tumeur et l'état du malade. Au terme desquels deux éventualités se dégagent :